FRACASO RENAL

AGUDO
Cuestión de todos
Jairo A. Henao Vásquez – R4 de Nefrología
Guillermo F. Valderas Cortes – R3 de Cirugía general
Beatriz Voltas Arribas – R2 de Endocrinología
 Caso Clínico
74 años

•No RAMs conocidas

•APP : HTA en tratamiento con Ramipril 5mg/24h.

•No refiere antecedentes quirúrgicos

ACUDE A URGENCIAS EL DÍA
7/04/2017:

Cuadro de
Un Mes de
Evolución
 Examen Físico:
TA 88/45
FC 78 lpm
Sat O2 97%
Tº 36.5ºC.
Radiografía de abdomen- TAC con
contraste
• Ingresa en Cirugía General ante la sospecha de oclusión intestinal
y 24 horas después se realiza intervención quirúrgica

Resección Segmentaria de Intestino Delgado por oclusión Intestinal

secundaria a Tumor de ILEON (anastomosis termino-terminal).
Primer episodio de
FRACASO RENAL
AGUDO
 12/04/17
Inicio de hemodiálisis

AUSENCIA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO

MEDICO
Anuria
Sobrecarga de Volumen
Empeoramiento Urea/ Creatinina
Alteración Metabolismo Ácido-Base
 EVOLUCIÓN

FRA en 19/04 UCI Al mes del ingreso

2da Intervención quirúrgica HDFVVC
ALTA
Hemodiálisis con Ileostomía terminal por
dehiscencia anastomótica –
Recupera Creatinina: 0,81
función renal
Peritonitis fecaloidea Urea: 34,9
Suspende HD
Acude a Urgencias 48 horas posterior al Alta

 Mareo y debilidad
generalizada

 Abundantes deposiciones
líquidas a través de
ileostomía

 No aumentó ingesta de
liquídos

 Constantes: TA 92/45
 ANALÍTICA INGRESO
Hb 11,1 d/dL
Leucocitos 16100
Creatinina
3,9 mg/dl
Segundo episodio de
FRACASO RENAL Urea
AGUDO 90 mg/dl
Na
129 mEq/L
K
5,1 mEq/L
Cl 95 mEq/L
Gasometría Acidosis Metabólica No
compensada
ILEOSTOMÍA
 DEFINICIÓN

“ Una ostomía es la derivación quirúrgica de una víscera para que

aflore en la piel en un punto diferente al orificio natural de excreción. ”
CLASIFICACIÓN OSTOMÍAS
 ILEOSTOMÍA
“Exteriorización del íleon terminal a la pared abdominal en el
cuadrante inferior derecho del abdomen”

DEFINITIVA vs TEMPORAL

Presentara débito CONTINUO de heces LÍQUIDAS, muy IRRITANTES por

su alto contenido en enzimas proteolíticas.
 INDICACIONES ILEOSTOMÍA
DEFINITIVA

“La principal indicación es cuando no se pueda reconstruir el tránsito.”

 ELEVADA MORBILIDAD DEL PACIENTE.

 NO DESEOS DE RECONSTRUCCIÓN DEL PACIENTE.
 MAL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD.
 PROBLEMAS TÉCNICOS.
 INDICACIONES ILEOSTOMÍA

 RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO (NEO DE RECTO MEDIO-BAJO <5

cm)

 Ileostomía derivativa en asas para proteger la anastomosis distal.

 INDICACIONES ILEOSTOMÍA
 EEI (COLITIS ULCEROSA): Afectación pancolónica complicada
(hemorragia, perforación, estenosis o malignización).

 CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO

 Poliposis adenomatosa familiar.
 Síndrome de Lynch.

 OCLUSIÓN POR NEOPLASIAS RECTO-SIGMA: con dilatación proximal

y signos de complicación (ciego diastásico, preperforativo,
perforado, peritonitis…).
 INDICACIONES ILEOSTOMÍA

 CIRUGÍA DE URGENCIAS:
 Dehiscencia de anastomosis ileo-cólica con peritonitis difusa.
 Neoplasia pélvica localmente avanzada que infiltra íleon terminal.
 Colitis isquémica.
 Inestabilidad hemodinámica del paciente y/o evidencia de mala perfusión tisular.
 ALTERACIONES FISIOLÓGICAS

CONTENIDO ILEAL:
pH < 7  Producirá, si no existe adecuado manejo, irritación de la piel circundante.
Elevado contenido en Na (115 mEq/L) y otros electrolitos.

POSTOPERATORIO INMEDIATO: Fisiológicamente, la ileostomía presentará

un alto débito 1000-1500 ml en los primeros días PO.

POSTOPERATORIO TARDÍO: Progresivamente el débito disminuye (500-800

ml), ganando consistencia, con heces pálidas e inodoras.
 COMPLICACIONES METABÓLICAS

 DIARREAS: Episodios de GEA, sepsis o alt. mecánicas pueden originar

cuadros de deshidratación y depleción de Na.

 DÉFICIT DE Na/K/Mg: Por pérdidas intestinales.

 DÉFICIT DE VITAMINA B12/ÁC. FÓLICO: > frecuente si resección

parcial/total de íleon terminal.
 COMPLICACIONES METABÓLICAS

DÉFICIT VITAMINA K: Absorción K1 en íleon terminal y

K2 en colon.

 LITIASIS URINARIA: 2º a disminución de diuresis.

 COLELITIASIS: > frecuente si resección ileal por alt. de

la circulación enterohepática.
 ¡ ESTOMATERAPEUTA!
La LOCALIZACIÓN DEL ESTOMA constituye un elemento clave para la
correcta funcionalidad e integración en la vida del paciente:
 Borde lateral del músc. recto.
 Máxima visibilidad para el paciente.
 Superficie plana (alejada de pliegues, cicatrices, …)

EVITAR LAS FUGAS Y LA ULCERACIÓN DE LA PIEL CIRCUNDANTE.

Soporte nutricional
tras una ileostomía
Fallo intestinal (FI)

2015 (ESPEN): Es la disminución de la función intestinal por

debajo del mínimo necesario para la absorción de
macronutrientes y/o agua y electrolitos, de manera que la
suplementación intravenosa es necesaria para mantener la
salud y/o el crecimiento
 Fallo intestinal: Insuficiencia
suplementación iv. intestinal: Sin iv.
Clasificación funcional del FI

En base al inicio, estado metabólico y resultado esperado, el FI se clasifica

en:

Tipo I: Agudo, a corto plazo y generalmente de causa autolimitante.

Tipo II: Condición aguda prolongada, generalmente en pacientes

metabólicamente inestables, requiere de un complejo equipo
multidisciplinar y soporte intravenoso durante semanas o meses.

Tipo III: Condición crónica en pacientes metabólicamente estables que

requieren suplementación intravenosa durante meses o años. Puede ser
reversible o irreversible.
Type I IF: is a common, short and often
self limiting, condition, estimated to occur in
about 15% patients in the peri-operative
setting after abdominal surgery or in
association with critical illnesses such as head
injury, pneumonia and acute pancreatitis.
ed
While intestinal function recovers, short-term e n dors ns.
N o
ESPE mendati
parenteral fluid and nutrition support can m
reco tion and intestina
l
i f
be required. Defin cation o
ifi s
class in adult
re
failu
Post-operative ileus usually spontaneously
resolves within a few days. This duration can
be shortened by multimodal enhanced
recovery techniques aiming to promote early
mobilization and early introduction of oral
nutrition.
 ¿ A qué se debe ese
Clasificación fisiopatológica fallo intestinal?

o Síndrome intestino corto

o Fístula intestinal
o Dismotilidad intestinal
o Obstrucción intestinal
o Enfermedad extensa de la mucosa intestinal
Recomendaciones dietéticas
tras ileostomía:
 Comidas frecuentes y poco copiosas.

 Beber al menos 1,5- 2 litros de agua o suero oral al día.

 Pequeñas ingestas a lo largo del día.

 No beber durante las comidas.
 Se deben evitar las bebidas gaseosas, azucaradas, zumos de frutas, el
café y el alcohol.

 Condimentar los alimentos con sal.

 Están recomendados los alimentos ricos en potasio (plátano, patatas, acelgas,

espinacas...).

 Reducir el consumo de grasas.

Recomendaciones dietéticas tras
ileostomía:
Evitar los alimentos con fibra insoluble (legumbres, cereales
integrales, las verduras muy fibrosas como alcachofas, espárragos verdes,
etc.)

Dieta baja en lactosa.

Se deben evitar los condimentos fuertes y/o picantes (guindilla,

pimienta...).

Evitar el consumo de alimentos cítricos (naranja, mandarina, limón,

tomate...) porque suelen ser bastante irritantes para el estoma y la piel
periestomal.

Técnicas culinarias recomendadas: plancha, vapor, rehogado, papillote,

horno, microondas y cocción. Evitar las preparaciones culinarias muy
grasas (rebozados, empanados...).
 RECOMENDACIONES GENERALES PARA PACIENTES SOMETIDOS A
ILEOSTOMÍA
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital General Universitario de Valencia
Tratamiento de la diarrea
 Deterioro brusco y generalmente reversible de las
funciones renales

Alteración del
Retención de
Disminución de equilibrio
productos
la TFG hidroelectrolítico
nitrogenados
y acido base
ETIOLOGÍA
Perfusión sanguínea
adecuada?

Integridad del
parénquima renal

Es permeable la vía
excretora?
 MUJER

- Ileostomía con alto débito (hiperfuncionante)

- Hipotensión arterial

- Poca ingesta de líquidos

- FRA reciente que requirió TRS

70%
Diagnóstico diferencial
 TRATAMIENTO

Nutrición adecuada ( Endocrinología )

Suero fisiológico

Bicarbonato Sodico 1/6 M

Fortasec (Loperamida)

Adalat ( Nifedipino )

10/05 11/05 12/05 13/05

Creatinina 3,9 2,88 2,01 0,98
Urea 90 97,2 99,2 61,6
Na 129 126 130 133
K 5,1 5,4 5,1 5,4
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
 Tiene globo Su corazón
vesical? se ha bombea bien?
estado
hidratando?
Come bien?
Hay algún
Ha tenido un buen proceso
control tensional ? infeccioso
actual?
ILEOSTOMÍA ES UNA TECNICA FRECUENTE

FRACASO RENAL AGUDO  OCULTO

FUNDAMENTAL TRATAMIENTO NUTRICIONAL / REPOSICIÓN ÓPTIMA Y

ADECUADA
GRACIAS