PENDARAHAN ANTEPARTUM

SUATU KEGAWATDARURATAN
OBSTETRI

Dr. La Ode Tamsila

Bagian Obstetri dan Ginekologi

FK. Unhas Makassar
Gbr 1. Pendarahan Antepartum
 Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

Tsyst 120 100 > 120 < 60-70

Nadi 80 100 < 90 > 140 - ttb
Perf hangat pucat dingin basah

-- 15%EBV
NORMO -- 30%EBV
VOLEMIA -- 50%EBV

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
 Insidens dan penyebab
 Insidens :
 2-5%

 Penyebab kedaruratan antepartum

 Plasenta previa 30- 31%
 Solusio/ abruptio plasenta 20- 22%
 “Pendarahan lain ” seperti al :

vasa previa dan robekan rahim

 Tujuan
 Mengidentifikasi penyebab utama
pendarahan antepartum yang menyebabkan
kedaruratan obstetri
 Menjelaskan pendekatan sistemik untuk
identifikasi penyebab pendarahan
 Menjelaskan penatalaksanaan spesifik,
berdasarkan diagnosis
 Penyebab pendarahan
antepartum
 Kegawatdaruratan
- Plasenta previa
- Solusio/ Abruptio plasenta
- Vasa previa
- Robekan rahim
 Bukan plasenta (Tidak darurat):
- Pelepasan darah Inpartu
- Polip serviks
- Servisitis
- Karsinoma serviks
 Plasenta previa
Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atau
terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan
pendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilan

Gbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta Previa

Letak rendah Marginal Parsial Sentral / Total

 Morbiditas Plasenta previa
 Pendarahan maternal
 Komplikasi persalinan operatif
 Transfusi
 Plasenta akreta, inkreta, atau perkreta
 Prematuritas
 Prevalensi Plasenta previa
 Terjadi pada 1/200 kehamilan pada
kehamilan trimester ketiga
 Pada pemeriksaan USG pada usia
kehamilan 16-20 minggu ditemukan
plasenta previa letak rendah
 90% menunjukkan letak plasenta normal
pada USG diatas 30 minggu
 Tidak terbukti adanya keuntungan skrining
USG untuk diagnosis.
Faktor Risiko Plasenta Previa
 Sebelumnya pernah seksio sesar
 Pernah mengalami kuretase
 Paritas tinggi
 Ibu usia lanjut
 Kehamilan multipel
 Riwayat Plasenta previa

 Pendarahan tanpa nyeri pada :

- Trimester II atau trimester III atau term
- Seringkali terjadi setelah koitus
- Dapat terjadi kontraksi preterm
 Pendarahan dapat sedikit sampai banyak
 Pemeriksaan fisis
Plasenta previa
 Pemeriksaan tinggi fundus uteri
 Letak janin
 Estimasi berat janin
 Terdengarnya detak jantung janin
 Pemeriksaan fungsi vital
 Pemeriksaan spekulum
 Tidak melakukan periksa dalam vagina
sampai diketahui lokasi plasenta
Laboratorium Plasenta previa

 HB /Hematokrit atau periksa darah

lengkap
 Golongan darah termasuk rhesus
 Tes faktor pembekuan
 USG Plasenta previa
 Dapat membantu diagnosis
 Kandung kemih penuh dapat memberikan
penampakan salah dari previa anterior
 Bagian janin dapat membayangi previa
posterior
 USG Transvaginal dapat menentukan tepi
plasenta dan ostium uteri internum
Gbr 3. USG Plasenta previa
Penanganan Plasenta previa
 Tidak ada pendarahan aktif
- Manajemen ekspektasi
- Jangan koitus atau periksa dalam vagina
 Pendarahan kehamilan lanjut
- Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan
stabilisasi sirkulasi
- Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh -
- Rujuk ibu
- Prematuritas pemberian kortiokosteroid,
tokolitik, amniosentesis
Pemeriksaan “Double set up”
 Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan
letak verteks
 Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan
seksio sesar emergensi
 Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan :
- Plasenta previa totalis
- Kepala belum cakap
- Keadaan janin tidak membaik
- Pendarahan cepat dan menetap
- Janin matur
 Solusio (Abruptio) plasenta
 Pelepasan /pemisahan plasenta dari
dinding rahim secara prematur
 Parsial atau lengkap/ total
 “Marginal sinus separation” or “marginal
sinus rupture”
 Bleeding, but abnormal implantation or
abruption never established
Gbr 4 :Jenis solusio plasenta
 Epidemiologi Solusio plasenta
 Terjadi pada 1-2 % kehamilan
 Faktor risiko
 Penyakit hipertensi dalam kehamilan
 Trauma
 Uterus distensi berlebihan
 Riwayat solusio plasenta sebelumnya
 Insufisiensi plasenta
 Trombofilia / abnormalitas metabolik maternal
 Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine)
 Solusio plasenta dan trauma
 Dapat terjadi akibat trauma tumpul
abdomen
 Deselerasi denyut jantung janin
 Komplikasi : prematuritas, dan kematian
janin
 Evaluasi janin setelah trauma

- Peningkatan pemakaian KTG mungkin

dapat menurunkan mortalitas
Pendarahan Solusio plasenta
 Pendarahan pervaginam
 Cairan amnion mengandung darah
 Bekuan darah retroplasenter
 20%
 “uteroplacental apoplexy” or “Couvelaire”
uterus
 Koagulopati
 Riwayat Solusio plasenta
 Keluhan nyeri
 Bervariasi dari ringan sampai berat
 Nyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posterior
 Pendarahan
- tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang
- bedakan dengan gejala pelepasan darah pada
persalinan
 Trauma
 Faktor risiko lainnya seperti hipertensi
 Robekan selaput
 Pemeriksaan fisik
Solusio plasenta
 Tanda gangguan sirkulasi darah
- Takikardia
- Tanda dan gejala syok bila kehilangan
darah > 30%
 Abdomen maternal
 Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat
janin, letak janin
 Lokasi tegang
 Kontraksi tetanik
 USG Solusio plasenta
 Solusio adalah diagnosis klinik
 Lokasi dan penampakan plasenta
 Ekholusensi Retroplasenta
 Penebalan plasenta yang abnormal
 “Robekan ” tepi plasenta

 Letak janin
 Perkiraan berat janin
Gbr 5. USG Solusio plasenta
 Laboratorium Solusio plasenta
 Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan laboratorium preeklampsi
bila ada indikasi
 Golongan darah ABO dan Rh
 Tes pembekuan darah
 Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi
berguna untuk menentukan dosis Rhogam
 Pertimbangkan skrining urin untuk
pemakai obat
 Klasifikasi Solusio plasenta
(Sher)
 Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darah
retroplasenter pada persalinan
 Tingkat II abdomen tegang dan janin hidup
 Tingkat III dengan kematian janin
 III A - tanpa koagulopati (2/3)
 III B - dengan koagulopati (1/3)
Penanganan – Solusio plasenta
tingkat II
 Periksa stabilitas keadaan ibu dan janin
 Amniotomi
 Periksa tonus rahim

 Segera pembedahan atau persalinan

pervaginam
 Pertahankan urin >30 ml/jam dan
Hm >30%
 Siapkan resusitasi bayi baru lahir
 Penanganan Solusio plasenta
tingkat III

 Periksa hemodinamik dan status koagulasi ibu

 Segera ganti cairan dan darah yang hilang
 Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali
pendarahan hebat
 Koagulopati pada Solusio
plasenta
 Terjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat III
 Biasanya tidak ditemukan bila janin masih
hidup
 Etiologi: consumption, DIC
 Pemberian platelets
 Bila berat berikan factor VIII
 Vasa previa
 Sangat jarang menimbulkan pendarahan
 Onset sewaktu robekan selaput
 Kehilangan darah janin 50 %  kematian janin
 Ditemukan pada plasenta letak rendah insersi
talipusat atau pada lobus suksenturiata
 Diagnosis antepartum
 Amnioskopi
 Color doppler ultrasound
 Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah
Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)

1a

6a 6c
6b

Gambar dikutip dari ©2000 Philipe Jeanty( 6a) dan Nathan Paris.com (6b).(6c)
Gbr 7. USG Vasa previa
 Tes diagnosis Vasa previa
 Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yang
stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina)
teteskan NaOH 1% dalam darah  darah orang
dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke
kuning-coklat sedang darah janin tetap merah
muda menetap lebih lama.
 Apusan Wright : untuk menilai sel darah merah
janin yang berinti
 Tes Kleihauer-Betke  menunda 2 jam tidak
dapat dipakai
 Manajemen Vasa previa

 Lakukan seksio sesar emerjensi bila

keadaan janin tidak membaik
 Perlu penilaian bayi baru lahir dalam
keadaan syok Pertimbangkan pemberian
larutan saline normal 10 – 20 ml/kg bolus
 Robekan rahim
 Dehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatik
 Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita
 0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut
 Macam insisi sebelumnya merupakan penyebab
utama terjadinya robekan jaringan parut
 Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterus
sebelumnya atau miomektomi atau perforasi,
trauma atau hiperstimulasi uterus dengan
oksitosin, misoprostol, persalinan macet
Gbr 8 : Robekan rahim
 Faktor risiko robekan rahim
 Riwayat pembedahan uterus sebelumnya
 Adenomiosis
 Anomali uterus kongenital
 Anomali janin
 Uterine overdistension
 Peningkatan kontraksi rahim
 Gestational trophoblastic neoplasia
 Difficult placental removal
 Plasenta inkreta dan plasenta akreta
 Komplikasi Robekan rahim
 Maternal
 Hemorrhage with anemia
 Bladder rupture
 Hysterectomy
 Maternal death
 Fetal
 Respiratory distress
 Hypoxia
 Acidemia
 Neonatal death
 Riwayat Robekan rahim
 Pendarahan vagina
 Nyeri
 Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat
 Hilangnya denyut jantung janin
 Presentasi janin berubah
 Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibu
 Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi
 Robekan rahim
 Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyut
jantung janin merupakan tanda kejadian
robekan janin
 Plasenta dapat memegang peranan dalam
robekan rahim
- USG transvaginal mengevaluasi
dinding rahim
- MRI dapat membantu kemungkinan
plasenta akreta, inkreta atau parkreta
 Penanganan Robekan rahim

 Bila asimtomatik  manajemen ekspektasi

 Ruptur Simtomatik  seksio sesar emergensi
/laparotomi
 Kesimpulan
 Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli
kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis
terlatih / terampil
 Tersedia ruang operasi dan fasilitas
 Tersedia bank darah
 Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU)
 Sebagian besar pendarahan antepartum mengancam
nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi
 Penting menentukan diagnosis dan pengobatan
tergantung penyebab.
 Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta
diketahui
Terima kasih