Novo Nordisk®

Tata Laksana Bagi Diabetisi Dalam

Menjalankan Puasa Ramadhan
dr.Susie Setyowati, SpPD-KEMD.FINASIM
Sub Div Endokrin Metabolik Diabetes
Departeman Ilmu Penyakit Dalam
RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA
 Novo Nordisk®

Agenda

Tantangan terapi diabetes ketika Ramadan

Managemen Terapi Diabetes saat Ramadan

PERKENI Guideline
 Novo Nordisk®

Tantangan Terapi DMT2

di bulan Ramadan
Ramadan
Sahur
Fakta Umum Matahari terbit:
Mulai berpuasa
• Ramadan merupakan bulan
ke-9 di kalender Islam1 TIdur Tidak
• makan dan
1 dari 5 rukun Islam
minum
• Selama 29-30 hari wajib untuk 12 -
berpuasa bagi orang Muslim Buka
puasa: 18 jam
yang sehat tergantung
• Antara fajar hingga lokasi
matahari terbenam, selama geografik
itu tidak boleh:
SUNSET:

• makan, minum, Dimana hal ini berefek BREAK pada: OF 2FAST

• Lebih sedikit
Adapted makan (2x
from Farid D et makan, tidak 3-4x)
al. 2014 1

• menggunakan obat oral, • Interval makan yang berubah

How does this affect individual Muslims?
• berhubungan seksual dan • Perubahan siklus lapar-kenyang (tingkat lapar yang tinggi saat
berbuka, membuat asupan kalori yang tidak proporsional)
• merokok • Pola tidur berubah (bangun lebih awal untuk sahur)
1. Farid D et al. Can Fam Physician 2014;60:508-10. 2. IDF and DAR IA. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines 2016. At www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and
www.daralliance.org.
 Lebih dari 100 juta Muslim seluruh dunia di estimasi memiliki
Diabetes Tipe 2

Estimasi dari
terdapat 1.6 23% populasi
milyar global1
Muslims
diseluruh dunia

Di estimasi
memiliki
diabetes2

Lebih dari 100 juta Muslim,

merupakan pasien DMT2

1. The Future Global Muslim Population Projections for 2010-2030. Pew Research Center. Available from:
http://www.pewforum.org/2011/01/27/the-fåuture-of-the-global-muslim-populåation/ accessed on 30/12/2021
2. http://www.diabetesatlas.org/across-the-globe.html accessed on 30/12/2021
Mayoritas pasien muslim dengan DMT2 puasa
setidaknya 15 hari selama Ramadan1-3
Meskipun dibebaskan, 78,7% - 94,2% pasien Muslim dengan diabetes tipe 2 berpuasa
selama >15 hari selama Ramadhan1-3

78.7% 94.2% >15 days

78.7% <15 days

Dalam studi EPIDAR dari 12.243 Dalam studi CREED terhadap 3.250 pasien
diabetes tipe 2 di 13 negara:1,3
pasien diabetes di 13 negara:1,2
•94,2% pasien berpuasa minimal 15 hari
•78,7% pasien dengan diabetes tipe 2
berpuasa setidaknya selama 15 hari •64% pasien diabetes tipe 2 berpuasa setiap
hari
selama Ramadhan
•29,9% pasien juga berpuasa di luar
Ramadhan
1. IDF and DAR IA. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines 2016. At: www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan and www.daralliance.org
1,3
2. Salti I, et al. Diabetes Care. 2004;27:2306–11. 3. Babineaux SM, et al. Diabet Med.
2015;32:819–28.
EPIDIAR = Epidemiology of Diabetes and Ramadan
CREED = The Multi-Country Retrospective Observational Study of the Management and Outcomes of Patients with Diabetes during Ramadan
 Ramadan dan Diabetes

Puasa mempengaruhi
intake dari Makanan Cairan Obat

Namun, banyak Muslim dengan diabetes  memilih

Orang dewasa untuk berpuasa selama Ramadhan untuk tujuan 
yang sakit dibebaskan dari puasa keagamaan , alasan budaya atau sosial

Pasien type Pasien type Pasien

1 2 dengan
diabetes diabetes
berpuasa
116 diabetes
berpuasa seluruh dunia
selama selama berpuasa
Ramadan Ramadan Ramadan

Hassanein, et al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines. Diabetes Res Clin Pract. 2017;126:303-16
Patofisiologi puasa pada pasien dengan diabetes

Mungkin gagal meningkat

Plasma Glukagon dan
dengan tepat sebagai respons
glukosa katekolamin terhadap hipoglikemia

Sekresi Peningkatan
Insulin Glikogenolisis
glycogenolysis
HYPERGLYCAEMIA

Gluconeogenesis Peningkatan
Kadar insulin yang gluconeogenesis
rendah

Pelepasan FFA Pembentukan Peningkatan

dari jaringan ketogenesis KETOACIDOSIS
adiposa
keton

Al-Arouj et al. Diabetes Care 2005;28:2305–11

Puasa selama bulan Ramadan dapat meningkatkan resiko
hipoglikemia1
Hipoglikemia adalah
7,5x lebih besar risiko alasan paling umum
hipoglikemia berat untuk membatalkan
selama Ramadhan*1 puasa selama
Ramadhan2 

Episode hipoglikemik berat Hipoglikemia

lebih sering terjadi pada berdampak negatif
pasien yang berubah dosis pada kualitas hidup
oral OAD, dosis insulin atau dan
tingkat aktivitas fisik1  kesejahteraan3

*Defined as hospitalisation due to hypoglycaemia

1. Salti I, et al. Diabetes Care. 2004;27:2306–11. 2. Elmehdawi RR, et al. Libyan J Med. 2010;5:5036. DOI: 10.3402/ljm.v5i0.5036. 3. Davis RE, et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(9):1477–83.
 Novo Nordisk®

MANAGEMENT TERAPI
DIABETES SELAMA
RAMADAN
 Penilaian Pre-Ramadan
Penilaian pra-Ramadhan (1-2 bulan sebelum Ramadhan) direkomendasikan

Sadari bahwa keinginan Berikan pasien rencana diet Obat diabetes harus disesuaikan
untuk komsumsi yang dimodifikasi yang sejalan dengan
karbohidrat dapat bertujuan untuk meningkatkan perubahan pola makan/perubahan
terjadi sebelum dan kontrol glikemik selama diet selama Ramadhan
selama Ramadhan Ramadhan

Pentingnya aktifitas harus Penilaian pra-Ramadhan diperlukan untuk

menjadi perhatian mengevaluasi risiko , mengedukasi
pasien dalam manajemen diri diabetes
selama puasa, dan untuk pengobatan
individual.

IDF-DAR Practical Guidelines. Available at https://www.idf.org/component/attachments/attachments.html?id=733&task=download; Accessed on 30/12/2021

 Edukasi Pre-Ramadan
Edukasi pre-Ramadhan terbukti mengurangi
kejadian hipoglikemia1,2,3

Program Edukasi Pre-Ramadan harus diberikan pada

Pasien Health care Komunitas yang men-

dengan practitioners (HCPs) support pasien dan juga
diabetes yang menangani membantu HCP
pasien
1. Al-Arouj et al. Diabetes Care 2005;28:2305-11; 2. Hassan A, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18:1798-805; 3. Bravis V, S, et al. Diabet Med 2010;27:327–31
 GUIDELINES IDF-DAR
Komponen utama yang menjadi fokus pada Ramadhan

Kuantifikasi risiko Blood glucose Saran diet Penyesuaian

Perubahan obat karena
– penilaian pra- perubahan kebiasaan
monitoring (BGM) dan cairan aktivitas makan selama
Ramadhan
Ramadhan

Pasien harus disadarkan bahwa mereka mungkin perlu membatalkan puasa

Jika gula darah pasien Jika gejala hipoglikemia,

hiperglikemia, dehidrasi atau
<70 mg/dL penyakit akut terjadi
>300 mg/dL

http://www.daralliance.org/daralliance/wp-content/uploads/IDF-DAR-Practical-Guidelines_15-April-
2016_low.pdf accessed on 30/12/2021
Edukasi dan Assesmen Pre-Ramadhan
 All patients with diabetes should attend a pre-
Ramadan assessment 6–8 weeks before the
start of Ramadan.
 Stratifying the patient’s risk
Very high risk
Not recommended
High risk

Moderate/low risk Relatively safe to fast

IDF-DAR Guideline 2016

Assesmen Pre-Ramadhan
Faktor risiko Quantifikasi

IDF-DAR Guideline 2016

 Novo Nordisk®

PERKENI Guideline
 Novo Nordisk®

PERKENI-Kategori Risiko Terkait Puasa Ramadan

pada Pasien DM Tipe 1 dan DM Tipe 2

Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indoensia. PB Perkeni,2021. Available at https://pbperkeni.or.id/unduhan.-Panduan-
penatalaksanaan-DM-Tipe-2-pada-individu-dewasa-di-bulan-Ramadan-PERKENI-2021.pdf; Accessed on 30 Des 2021
Risiko Quantifikasi
Risiko menengah / rendah

Depends on how patient tolerate fasting

Kategori Risiko Karakteristik Pasien
Moderate/Low DMT2 terkontrol baik dengan terapi 1 atau lebih dibawah ini :
Risk
Lifestyle therapy
Metformin
Acarbose
TZD
2nd generation SU
Incretin-based therapy
SGLT2 inhibitors
Basal insulin

IDF-DAR Guideline 2016

 Pemantauan Gula Darah
SMBG Recommendation for
T1DM patients/Very high risk

Waktu untuk PGDM: IDF

merekomendasikan
pemantauan yang
lebih sering

Pemantauan glukosa darah

(PGD) harus sering
dilakukan
– perlu ditekankan bahwa
PGD tidak membatalkan
puasa Ramadhan

IDF-DAR Guideline 2016

Edukasi Dasar Untuk Diabetisi yang menjalankan Puasa
Novo Nordisk®

Ramadan : Nutrisi dan Cairan “

• Kebutuhan kalori harian dasar dalam jumlah 1200 – 2000 kalori. Didistribusikan :
• Sahur 30 sd 40 %. Berbuka 40 sd 50 %, di tambah 1 0 2 camilan sehat ( 10 sd 20 % )
• Tidak ada retriksi kalori hanya waktu makan yang berubah
• Komposisi nutrisi terdiri dari Karbohidrat ( 40 – 50 % ), ibeks glikemik rendah
• ( karbohidrat komplek )
• Protein 20 – 30 % , lemak 30 – 35 % : lemak monosaturasi dan lemak tak jenuh, serat yang cikup dari
buah dan sayur
• Minum cukup air 30 – 50 cc/kgBB. Disesuiakan kondisi ginjal dan jantung pasien
• Makan sahur disarankan seakhir mungkin sebelum memulai puasa
• Hindari makanan yang mengandun banyak Gula, minumam manis
• Hindari minuman berkafein

06/03/2023 20
Risiko tinggi terjadi :
Novo Nordisk®

• Hipoglikemia terutama puasa sebelum berbuka

• Hiperglikemia berat setelah makan utama
• Dehidrasi
• Ketoasidosis
• Trombosis
• Peningkatan berat badan
• Ketidak seimbangan elektrolit
• Gagal ginjal akut

• Sahur mendekati imsak tu bila puasa lebih dr 10 jam

06/03/2023 21
 Perubahan Waktu makan selama puasa
Tidak puasa
Makan pagi Makan siang Makan malam

30% 20%
50%
Puasa
SAHUR Buka puasa Setelah Tarawih

30% 20%
50% IDF-DAR Guideline 2016
Cairan dan intake makan

• Contoh komponen primg makanan Ramadhan

IDF-DAR Guideline 2016

Assesmen Pre-Ramadhan
Aktifitas Fisik
 Intensitas
 Olah raga ringan samapi menengah
 Aktifitas fisik yang rutin dilakukan dapat di teruskan selama
ramadan
 Olah raga berat harus di hindari terutama jam jam puasa terutama
sebelum buka puasa
 Tarawh yang dilakukan di bulan Ramadan juga merupakan bagian
dari aktifitas olahraga sehari hari karena melibatksn aktifitas fisik
yang teratur seperti rukuk , berlutut dan bangun

IDF-DAR Guideline 2016

Perkeni Guideline 2021
 assesmen Pre-Ramadhan
Pengaturan Obat obatan

• Pengaturan atau penyesuaian obat obat selama

ramadan
• Obat Antidiabetik

• Obat obat komorbid

• Hipertensi
• Doslipidemia
• Dispepsia
• Obat Jantung
• Antiplatelets

Perkeni Guideline 2013

Perubahan Waktu pemberian obat
Tidak puasa
Makan Pagi Makan siang Makan Malam

Puasa
Sahur Buka puasa Setelah Tarawih

IDF-DAR Guideline 2016

Perkeni Guideline 2013
Penyesuaian Dosis Obat
Insulin Sensititizer

IDF-DAR Guideline 2016

Penyesuaian pemberian dan dosis obat
Insulin Secretagogues

IDF-DAR Guideline 2016

Penyesuaian Pemberian dan dosis obat
Insulin
T1DM patients

IDF-DAR Guideline 2016

 Novo Nordisk®

PERKENI-Terapi Diabetes selama Ibadah Puasa

Penyesuaian terapi Insulin pada pasien
diabetes tipe 2 yang berpuasa
Insulin Insulin
kerja menengah kerja cepat atau
dan panjang pendek
1x sehari diberikan saat Dosis seperti biasa pada
berbuka puasa saat berbuka puasa

Dosis dikurangi 15-30%

Hentikan dosis siang hari
Jika diberikan 2x sehari,
dosis pagi diberikan saat
berbuka puasa dan dosis Dosis sahur dikurangi
sore dikurangi 50% dan
25-50%
diberikan saat sahur

Insulin analog lebih direkomendasikan, karena risiko hipoglikemia yang lebih rendah
Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indoensia. PB Perkeni,2021. Available at https://pbperkeni.or.id/unduhan.-Panduan-penatalaksanaan-DM-
Tipe-2-pada-individu-dewasa-di-bulan-Ramadan-PERKENI-2021.pdf; Accessed on 30 Des 2021
 Novo Nordisk®

PERKENI-Terapi Diabetes selama Ibadah Puasa

Penyesuaian terapi Insulin Premixed pada pasien

diabetes tipe 2 yang berpuasa

1x sehari 2x sehari 3x sehari

Tidak perlu Dosis pada saat Hentikan dosis

penyesuaian berbuka puasa siang hari
dosis tidak berubah Turunkan dosis
yang diberikan
Dosis pada saat saat berbuka dan
Diberikan pada sahur diturunkan sahur
saat berbuka 25-50% dari dosis Titrasi dosis sebaiknya
puasa sebelum puasa dilakukan setiap 3
hari

Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia. PERKENI 2021.
 Novo Nordisk®

PERKENI-Terapi Diabetes selama Ibadah Puasa

Penyesuaian terapi Insulin Co-formulation pada

pasien diabetes tipe 2 yang berpuasa
Saat Ramadhan
Sebelum Ramadhan
Buka Puasa Makan Sahur
Disuntikkan sekali sehari, • Dosis pagi sebelum Ramadhan di
pagi hari suntikkan saat berbuka
• Dipertimbangkan pengurangan dosis -
20-25% dari dosis sebelum Ramadhan
Disuntikkan dua kali sehari, Dosis pagi sebelum Ramadhan Dosis malam hari sebelum Ramadhan
pagi dan malam hari disuntikkan saat berbuka disuntikkan saat saur dengan mengurangi
30-50% dosisnya

Catatan:
- Inisasi penggunaan insulin co-formulation ini sebaiknya sudah dimulai setidaknya 10-12 minggu sebelum Ramadhan, agar titrasi mencapai dosis optimum sehingga mendapatkan efek kedali
glukosa darah yang diharapkan
- Switching ke IDegAsp disarankan 4-6 minggu sebelum ramadhan
Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia. PERKENI 2021.
 Assesmen Pre-Ramadhan
Kapan waktu membatalkan puasa

IDF-DAR Guideline 2016

Perkeni Guideline 2013
Managemen Diabetes Selama Ramadhan IDF-DAR Guideline 2016
35 Novo Nordisk®

TERIMA KASIH