UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
 
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

TRASTORNO BIPOLAR
DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA
SEDE LIMA : HECTOR RUBEN MONTOYA MOLINA
HR DE ICA : CUCHO ESPINOZA FANNY
HST DEL SOCORRO: CUCHO ESPINOZA FANNY
H REZOLA CAÑETE : SALAZAR EGUSQUIZA RAFAEL ARTURO
FILIAL CHINCHA : SALAZAR EGUSQUIZA RAFAEL ARTURO
DEFINICION

• Los Trastornos Bipolares (TB) son un grupo de afectaciones clínicas que se

caracterizan por la pérdida de control de las emociones y por el sufrimiento
subjetivo.

• Estos cambios anímicos originan casi siempre un deterioro del funcionamiento

interpersonal, social y laboral, por lo que el TB es considerado un trastorno
psiquiátrico crónico, grave, y altamente incapacitante
EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia 1% Trastorno Bipolar Tipo I

• 3% con TBII y ciclotimia.
• 6.4% para el espectro bipolar
• Intento suicida: TB II> TB I
 ETIOPATOGENIA
• Más del 50% de los pacientes con TB tienen un familiar de primer grado con
un trastorno del estado de ánimo
• Los descendientes de pacientes con TB tienen un riesgo 5-10 veces mayor
de desarrollar la enfermedad que la población general
• Un estudio gemelar ha llegado a afirmar que el 85% de la varianza del TB
puede ser explicada por factores genético.
• Imágenes post-mortem:
• deficiencia neuronal y glial a nivel de la CPF.
• Hiperactividad de la amígdala y del striatum ventral.
• La fisiopatología del TB cursa con una desregulación cortico-límbica.
• El estrés crónico disminuye las concentraciones de BDNF a nivel
hipocampo, afectando la neurogénesis
ETIOPATOGENIA
FACTORES BIOLÓGICOS
NORADRENALINA.
• Disminución de la sensibilidad de los receptores β- adrenérgicos y las respuestas clínicas antidepresivas
relaciona el papel directo del sistema noradrenérgico en la depresión.
• La efectividad clínica de los fármacos antidepresivos con efectos noradrenérgicos, como la venlafaxina, también
apoya la participación de la noradrenalina en la fisiopatología de al menos algunos de los síntomas de la
depresión.
SEROTONINA.
• Su depleción precipita la depresión, y algunos pacientes con impulsos suicidas tienen concentraciones bajas de
los metabolitos de la serotonina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y niveles bajos de lugares de captación de
serotonina en las plaquetas.
DOPAMINA.
• Actividad disminuida en la depresión y aumentada en la manía.
• Los fármacos que aumentan las concentraciones de dopamina (como el bupropión) reducen los síntomas de la
depresión. En Depresión se han propuesto dos teorías: la disfunción de la vía mesolímbica dopaminérgica y la
hipoactividad del receptor D1 de la dopamina.
ACETIL COLINA:
• Los agonistas colinérgicos inducen cambios en la actividad del eje hipotálamohipófiso-suprarrenal (HHS) y en el
sueño que se parecen a los asociados a la depresión grave.
EL ÁCIDO Γ-AMINOBUTÍRICO (GABA)
• En la depresión se ha detectado el descenso de las concentraciones de GABA en
plasma, LCR y cerebro. Los antidepresivos regulan positivamente los receptores de
GABA, y algunos medicamentos gabaérgicos tienen efectos antidepresivos leves.
LOS AMINOÁCIDOS GLUTAMATO Y GLICINA
• El glutamato y la glicina se unen al receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), y el exceso de
la estimulación glutamatérgica provoca efectos neurotóxicos.
• En el hipocampo hay una concentración alta de receptores NMDA, y el glutamato podría
actuar junto con la hipercortisolemia en los efectos neurocognitivos negativos de la
depresión recidivante grave.
SEGUNDOS MENSAJEROS Y CASCADAS INTRACELULARES
• Los segundos mensajeros regulan la función de los canales iónicos de la membrana
neuronal. Los fármacos eutimizantes actúan en las proteínas G o en otros segundos
mensajeros.
ALTERACIONES DE LA REGULACIÓN HORMONAL EJE HH
• Pacientes con depresión: Antecedentes de un trauma precoz asociado al aumento de la
actividad del eje HHS acompañada de cambios estructurales (atrofia o disminución de
volumen) en la corteza cerebral.
• El aumento de actividad del eje HHS : En 20-40% de los pacientes ambulatorios con
depresión y 40-60% de los ingresados con depresión.
• Se verifica en excreción de cortisol libre en orina, concentraciones plasmáticas de sangre
venosa de 24 hr, en saliva.
• Pruebas de la integridad de la inhibición por retroalimentación medida por la administración de
dexametasona (0,5-2 mg) potente glucocorticoide de síntesis, que normalmente suprime la
actividad del eje HHS durante 24 h.
HORMONA DEL CRECIMIENTO
• La hormona del crecimiento (GH) se segrega en la hipófisis anterior por estimulación de NA
y DA. La somatostatina, un neuropéptido hipotalámico, y la CRH inhiben esta secreción. Se
ha descrito el descenso de las concentraciones de somatostatina en el LCR en caso de
depresión, y aumento en la manía.
NEUROFISIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES DEL SUEÑO
• Aumento de los despertares nocturnos, descenso de las horas de sueño, aumento del sueño de latencia
de movimientos rápidos de los ojos (REM) y aumento de la temperatura corporal central.
RESPUESTA INMUNITARIA
• Disminución de la proliferación de linfocitos
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Y LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
• En depresión: hiperintensidades anormales en las regiones subcorticales, regiones periventriculares,
ganglios basales y tálamo.
• Aumento de tamaño ventricular, la atrofia cortical y el ensanchamiento de surcos.
• Volúmenes menores del hipocampo o el núcleo caudado, o ambos.
• (PET): Disminución metabólica en el cerebro anterior, generalmente más pronunciada en el lado
izquierdo
FACTORES GENÉTICOS
ESTUDIOS FAMILIARES
• Si uno de los padres tiene un trastorno del estado de ánimo, su hijo tiene un riesgo de entre el 10% y el
25% de tener uno.
• Si ambos padres están afectados, el riesgo aumenta al doble, y es mayor cuantos más miembros de la
familia estén afectados.
ESTUDIOS CON GEMELOS
• Tasa de concordancia para el trastorno del estado de ánimo en gemelos monocigotos del 70-90%, en
comparación con los gemelos dicigotos del mismo sexo, que es del 16-35%.
• Regiones cromosómicas: Cromosoma 18q ( ligamiento en familias donde la enfermedad se trasmite
desde la madre); Cromosoma 21q ( asociado con esquizofrenia y T. Bipolar); 22q (posee un gen que
codifica una proteína activadora importante para el crecimiento neuronal y migración axonal.
FACTORES PSICOSOCIALES
SITUACIONES VITALES Y ESTRÉS AMBIENTAL
• Se asocia más a menudo con el desarrollo de la depresión es la pérdida de uno de los padres antes
de los 11 años de edad.
• Depresión por pérdida del cónyuge. Desempleo: Tres veces más probabilidades de describir
síntomas de un episodio de depresión mayor que los que tienen trabajo.
PERSONALIDAD
• TOC, histriónica y límite pueden tener un riesgo mayor que las que tienen un trastorno de la
personalidad antisocial o paranoide. los pacientes con trastorno distímico y con trastorno ciclotímico
muestran riesgo de desarrollar una depresión mayor o un trastorno bipolar I en el futuro.
• https://www.researchgate.net/publication/337957774_Specificity_and_Continuity_of_Schizophrenia_and_Bipolar_Disorder_Relati
on_to_Biomarkers/link/5e692bb2299bf1b9f7ce0c39/download
lectura obligatoria
CLINICA

• Basta que la persona presente un episodio maniaco en su vida para

diagnosticar T. Bipolar , así no haya tenido episodios depresivos
• Surge a una edad promedio variable entre los 23 años en hombres con
trastorno bipolar I y 30 en las mujeres con trastorno tipo II
• Importante evaluar la comorbilidad con abuso de sustancias ya que esto
empeoraría su pronóstico
 MANÍA Y MANÍA MIXTA:
SÍNTOMAS DOMINANTES

HUMOR Y COMPORTAMIENTO DISFORIA O HUMOR

MANÍACO Y COMPORTAMIENTO
NEGATIVO
 Euforia
 Grandiosidad  Depresión
 Habla acelerada  Ansiedad
 Impulsividad
 Irritabilidad
 Libido excesiva MANÍA  Hostilidad
 Violencia o suicidio
 Conducta imprudente
 Necesidad de sueño SÍNTOMAS COGNITIVOS
disminuida  Taquipsiquia
 Distraibilidad
SÍNTOMAS PSICÓTICOS  Escasa conciencia de
 Delirios enfermedad (insight)
 Desorganización
 Alucinaciones
 Inatención
 Hiperactividad sensorial
 Confusión
TRASTORNO BIPOLAR : FASES

TB se presenta básicamente con manifestaciones clínicas que corresponden a

episodios de:
• Manía
• Hipomanía
• Depresivos
• Mixtos
FASES DE LA ENFERMEDAD BIPOLAR
ESPECTRO BIPOLAR

TRASTORNO BIPOLAR I
• Para un diagnóstico de trastorno bipolar I, es necesario que se cumplan los criterios
siguientes para un episodio maníaco. Antes o después del episodio maníaco pueden
haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor.

TRASTORNO BIPOLAR II
• Para un diagnóstico de trastorno bipolar II, es necesario que se cumplan los criterios
siguientes para un episodio hipomaníaco actual o pasado y los criterios siguientes
para un episodio de depresión mayor actual o pasado
• DISTIMA
• CICLOTIMIA
• CICLADOR RAPIDO : Cuatro ( 4) episodios en un año
• CICLADOR ULTRA RAPIDO: Mas de cuatro (4) episodios por año
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
• El síntoma más habitual de la distimia, es un estado de ánimo deprimido que dura la mayor
parte del día y que está presente casi continuamente. Existen sentimientos asociados de
ineptitud, culpa, irritabilidad y enfado, retraimiento social, pérdida de interés e inactividad y
falta de productividad.
• La distimia se distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que los pacientes se
quejan de que siempre han estado deprimidos.
• De hecho, la mayoría de los casos son de inicio precoz, comienzan en la infancia o
adolescencia y, ciertamente, el trastorno ya está presente cuando los pacientes llegan a los
20 años.
• Aunque la distimia puede aparecer como una complicación secundaria de otros trastornos
psiquiátricos, el concepto nuclear del trastorno distímico hace referencia a un trastorno
depresivo subafectivo o subclínico de curso crónico de bajo grado durante al menos 2 años,
con un inicio gradual, un origen a menudo en la infancia o la adolescencia y un curso
persistente o intermitente.
• Antecedentes familiares de los pacientes con distimia: Trastornos depresivos como
bipolares, que es uno de los resultados más sólidos que apoyan su vinculación con un
trastorno primario del estado de ánimo.
TRASTORNO CICLOTÍMICO
• Por sus síntomas, una forma leve del trastorno bipolar II, que se caracteriza por
episodios de hipomanía y depresión leve.
• En el DSM-5, el trastorno ciclotímico se define como un «trastorno crónico fluctuante»
con muchos períodos de hipomanía y depresión. Se distingue del trastorno bipolar II en
que este último se caracteriza por la presencia de episodios de depresión mayor (no
menor) y episodios de hipomanía.
• La inclusión del trastorno ciclotímico con los trastornos del estado de ánimo implica una
relación, probablemente biológica, con el trastorno bipolar I.
• Algunos autores consideran que el trastorno ciclotímico no tiene ningún componente
biológico y que es el resultado de unas relaciones caóticas con el objeto al inicio de la
vida.
EPISODIO MANIACO ( 7 DÍAS)
A. Estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía
dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana presente la mayor
parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o
actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio del
comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de
sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
EPISODIO MANIACO ( 7 DÍAS)

5. Facilidad de distracción (atención cambia fácilmente a estímulos externos poco

importantes o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, trabajo, escuela, o sexual)
o agitación psicomotora (actividad sin ningún propósito no dirigida a un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., compras desenfrenadas, juergas, indiscreciones sexuales o
inversiones de dinero imprudentes).
C. La alteración del estado del ánimo es grave para causar un deterioro importante
en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de
evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica.
EPISODIO HIPOMANIACO ( 4 DÍAS)

A. Estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un

aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro
días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B. En período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad, han
persistido tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo
irritable), representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes
en un grado significativo:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres
horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos
externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa.
EPISODIO HIPOMANIACO ( 4 DÍAS)

6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual)

o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por
parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del
funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características
psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento, otro tratamiento).
EPISODIO MIXTO
• Manía mixta o disfórica, depresión mixta o agitada
• Incluye: depresión con intranquilidad psicomotora y ansiedad severa, irritabilidad
o depresión con taquipsiquia y manía con ansiedad incrementada o
pensamientos depresivos
• Mas frecuente en mujeres. Psicótico con animo incongruente
• Mayor comorbilidad con abuso de alcohol, y mayor suicidalidad que la manía
pura
• Responden mejor al valproato que al litio.
 TRATAMIENTO: ESTABILIZADORES
DEL ANIMO PRIMERA LINEA
• Carbonato de litio : 300 – 900 mg/d : mas especifico para TB tipo I
• Valproato de sodio 500 – 1500 mg/dia : Más especifico TB tipo II y cicladores rapido
• Carbamazepina 200-600 mg/día

OTROS ESTABILIZADORES DEL ANIMO APROBADOS POR LA FDA:

• Antipsicóticos:
• Quetiapina 300-600 mg/dia
• Risperidona 1mg-4mg/dia
• Olanzapina 5-20 mg/día
• Ziprasidona 40-80 mg/día
• Aripriprazol 15-30 mg/día
OTROS ANTICONVULSIANTES

• Lamotrigina : No útil en monoterapia, pero si ayuda como coadyuvante en TB

fase depresiva.
• Gabapentina: 300mg 4v. Al día
 TRATAMIENTO

EPISODIO MANIACO AGUDO Antipsicótico+ Estabilizador del humor.

EPISODIO DEPRESIVO AGUDO Estabilizador del humor (litio lamotrigina)+antidepresivos(ISRS o
bupropion)

FASE DE MANTENIMIENTO Estabilizador del humor

TRASTORNO BIPOLAR CLASICO Litio

TB ATIPICO (ciclación rápida, Valproato de sodio

síntomas psicóticos, episodios
mixtos

TB REFRACTARIO Litio + Valproato de Sodio

Medicamento Dosis Nivel RAM
mg/día plasmático

Litio 600-2400 0.6-1.2 mEq/L Acné, peso, diarrea, disminución del clearence renal, temblor,
torpeza
valproato 15-25 50-125 mg/L Ataxia, peso, , enzimas hepáticas, nauseas, somnolencia, temblor
mg/kg/d

carbamacepina 200-1600 6-10 mg/L Ataxia, peso, enzimas hepáticas, nauseas, rash cutaneo,
somnolencia

oxcarbamacepina 1400-2400 n/a Peso, nauseas, sedación, hiponatremia

lamotrigina 25-200 n/a Ataxia, cefalea, leucopenia, somnolencia

quetiapina 50-250 n/a Ataxia, cefalea, hipotensión, sedación

risperidona 1-6 n/a Agitación, ataxia, prolactina, SEP, insomnio

CONCLUSIÓN
• El Trastorno Bipolar se caracterizan por la pérdida de control de las emociones y por el
sufrimiento subjetivo.
• No tratado oportunamente generan cronicidad con deterioro del funcionamiento
interpersonal, social y laboral del paciente.
• Respecto a la etiopatogenia tiene un gran peso el componente personal y genético.
• Los tiempos de duración de los episodios maníacos o hipomaníacos con depresión
antes o después son importantes para establecer la estrategia terapéutica del paciente.
• Respecto al tratamiento sigue siendo útil el litio para casos de TB I sin embargo se debe
monitorear regularmente por los efectos adversos algo severos.
• El Valproato de Sodio es mas efectivo en el TB II y cicladores rápidos.
• La carbamazepina se puede utilizar para ambos casos.
• Los Antipsicóticos atípicos son muy importantes y coadyuvan en el tratamiento de los
pacientes con TB.
• El DSM V a diferencia del DSM IV ya no contempla la fase mixta como elemento
independiente del TB
BIBLIOGRAFIA
1. Principios de Neurociencia Eric. Kandel. James schwartz. Cuarta edición
2. Psiquiatría en adultos Tarascon.
3. The American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatría . robert hales. Stuart yudofsky.
Segunda edición
4. Tratado de psicofarmacología alan F. Schatzberg, M.D. Charles B. Nemeroff, M.D.,
Ph.D.
5. DSM V Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición. 2016
6. Muñoz-Calero Franco Paloma, Sánchez Sánchez Blanca, Rodríguez Criado Natalia,
Pinilla Santos Berta, Bravo Herrero Sandra, Cruz Fourcade José Fernando et al .
Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular en pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2015 
Dic