VIÊM TỤY CẤP

BS CK1 Bùi Hoàng Luân

ICU Đắk Lắk
NỘI
DUNG
1. Tổng quan
2. Chẩn đoán và phân loại
3. Các phương pháp đánh giá mức độ nặng
4. Điều trị
Tổng
quan
• Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm của tuyến tụy, đặc
trưng bởi đau bụng và nồng độ men tụy tăng cao.
• Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp được báo cáo hàng năm ở Hoa
Kỳ dao động từ 4,9 đến 35 trên 100.000 dân.
• Tử vong trong viêm tụy cấp thường do hội chứng đáp
ứng viêm toàn thân và suy đa cơ quan trong hai tuần đầu,
còn sau hai tuần thường do nhiễm trùng huyết và các
biến chứng của nó.
Lịch
sử
• Lịch sử thế giới ghi nhận rất nhiều căn bệnh tương tự
như Viêm tụy cấp (AP), trong đó có căn bệnh hiểm nghèo
của Alexander đại đế( năm 323 trước Công Nguyên )
• Mô tả đầu tiên về các dấu hiệu và sự xuất hiện của tuyến
tụy do viêm tụy cấp đã được xuất bản tại Basel vào năm
1579 bởi Lacobo Auberto Vindone (1500 –1587), một
bác sĩ, người đã thực hiện khám nghiệm tử thi trên một
bệnh nhân nghiện rượu với tuyến tụy bị hoại tử
 Lịch
sử

1652, Nicolaes Pietersz Tulp (Amsterdam, 1593-The Hague, Hà Lan, 1674), một
bác sĩ và nhà giải phẫu học nổi tiếng người Hà Lan, đã công bố một mô tả về các
dấu hiệu và phát hiện giải phẫu của viêm tụy cấp.
 Lịch
•sử
1889 Reginald Huber Fitz viết bài phân tích có hệ thống
đầu tiên về căn bệnh này đăng trên Tạp chí Phẩu thuật và
Y khoa Boston.
• 1896, Chiari đã công nhận rằng cơ chế sinh lý của AP là
“tuyến tụy không chịu nổi sự tiêu hóa của chính nó”
• 1942 - Lagerlof phân loại viêm tụy cấp tính và mãn tính
dựa trên các quan sát lâm sàng, triệu chứng và giải phẩu
bệnh từ khám nghiệm tử thi và phẫu thuật.
• Bắt đầu từ năm 1955, Joske, sau đó là Janowitz năm
1957, Howard năm 1960, và Dreiling năm 1964 đã phát
triển một hệ thống phân loại viêm tụy toàn diện dựa trên
yếu tố căn nguyên.
J R Soc Med: A brief history of Pancreatitis D A O’Reilly MRCS
Lịch
sử
• Blumenthal và Probstein năm 1959 đã cung cấp một hệ
thống phân loại dựa trên nguyên nhân, sau đó họ phân
loại 163 bệnh nhân từ các tiêu chí lâm sàng và khám
nghiệm tử thi.
• 1963 - Phân loại Marseille của viêm tụy
• 1983 - Phân loại Cambridge
• 1984 - Hội nghị chuyên đề Marseille lần thứ hai
 Lịch
•sử
1992, một nhóm chuyên gia đã họp tại Atlanta và đưa ra
phân loại mới cho viêm tụy.
• 2013 Phân loại Atlanta sửa đổi.
Nguyên
nhân

NEJM: Acute Pancreatitis Chris E. Forsmark

Nguyên
nhân
• Sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm tụy cấp,
chiếm khoảng 40 % các trường hợp.
• Nguy cơ phát triển viêm tụy cấp ở bệnh nhân sỏi mật cao
hơn ở nam giới; tuy nhiên, tỷ lệ viêm tụy cấp do sỏi mật
cao hơn ở phụ nữ do tỷ lệ mắc sỏi mật cao hơn.
• Sỏi mật nhỏ có liên quan đến tăng nguy cơ viêm tụy
Nguyên
nhân
• Rượu là nguyên nhân gây ra khoảng 30% các trường
hợp viêm tụy cấp ở Hoa Kỳ.
• Rượu có thể hoạt động bằng cách tăng tổng hợp các
enzym của các tế bào acinar của tuyến tụy để tổng hợp
các enzym tiêu hóa và lysosome được cho là nguyên
nhân gây ra viêm tụy cấp hoặc tăng tính nhạy cảm của
acini với cholecystokinin.
Nguyên
nhân
• Tăng triglycerid máu - Nồng độ triglycerid huyết thanh
trên 1000 mg / dL (11 mmol / L) có thể gây ra các đợt
viêm tụy cấp, mặc dù nồng độ thấp hơn cũng có thể góp
phần làm trầm trọng thêm.
• Tăng triglycerid máu có thể chiếm từ 2-5 % các trường
hợp viêm tụy cấp và tỉ lệ này ngày càng tăng.
 Cơ chế bệnh
sinh
Cơ chế khởi Tổn thƣơng
Giải phóng
Hoạt hóa TB các chất Hậu quả
đầu tế bào tuyến trung gian

- Rượu IL-1 Tại chỗ:

Hoạt hóa
- Sỏi mật Tripsinogen trong BC trung tính IL-6 - Áp xe
- Nguyên nhân khác TB tuyến - Hoại tử
IL-8

IL-11
TB đơn nhân Toàn thân:
TNFα - ARDS
Giải phóng các enzym của tụy:
NO - Sốc
- Tripsin
TB lympho - Thoát mạch
- Elastase PAF
- PhospholypaseA
- Các enzym khác
TB nội mô

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard
J.L )
 CHẨN ĐOÁN
VÀ PHÂN
LOẠI
Chẩn
đoán
Chẩn đoán VTC theo Atlanta sửa
đổi: dựa 2/3 tiêu chuẩn:
• Đau bụng liên tục
• Tăng amylase / lipase máu trên 3 lần giới
hạn trên bình thường
• Hình ảnh viêm tụy cấp/CT scan
Chẩn
đoán
Đau bụng
• Vị trí điển hình: thượng vị; ¼ bụng trái trên
• Tính chất cơn đau: liên tục
• Lan ra sau lưng, ngực, hạ sườn ( tuy nhiên, những tính chất
này không đặc hiệu)
XN
• Giữa amylase và Lipase ; lipase được khuyến cáo sử dụng
• Lipase đặc hiệu hơn và thời gian tăng kéo dài hơn amylase
sau khi bệnh biểu hiện
• Giá trị bình thường:
• Amylase: 30-110 U/L
• Lipase: 7-60 U/L
Chẩn
đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán JPN 2015 (Hội phẩu
thuật gan mật tụy Nhật Bản):
1. Đau bụng cấp và căng tức vùng thượng vị.
2. Tăng enzym tuyến tụy trong máu hoặc nước
tiểu.
3. Những phát hiện bất thường của viêm tụy cấp
được phát hiện qua siêu âm, CT hoặc MRI.
BIẾN CHỨNG VTC THEO
ATLANTA
Biến chứng Định nghĩa theo Điểm MODS ≥ 2
Biến chứng tại chỗ
Ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm,không có thành
Hoại tử Vùng nhu mô hoại tử
Nang giả tụy cấp ổ chứa dịch tụy,bao bởi thành
Apxe tụy ổ chứa mủ được giới hạn
Nhịp tim hiệu chỉnh
Shock HA tâm thu < 90 mm Hg
theo áp lực (PAR)* > 15
Hô hấp PaO2 < 60 mm Hg (khí trời) Pa02/Fi02 ≤ 225
Thận Creatinin > 2mg/dl sau khi bồi phụ dịch Creatinin > 2,26 mg/dl
XHTH Mất trên 500 ml máu trong 24h
Tiểu cầu < 100.000/mm3, fibrinogen< 1g/l, sản
Rối loạn đông máu Tiểu cầu ≤ 80.000 mm3
phẩm phân giải fibrin > 80 µg/ml
Chuyển hóa Canxi máu < 7,5 mg/dl
Thần kinh Điểm ≤12
Phân loại Atlanta sửa
đổi
• 1. Viêm tụy tiết dịch kẽ
• Viêm cấp tính nhu mô tụy và các mô quanh
tụy, nhưng không có hoại tử mô dễ nhận
biết
• Tiêu chuẩn CT
• :Nhu mô tụy tăng quang
• Không có mô hoại tử tụy/xung quanh tụy
Phân loại Atlanta sửa
đổi
2. Viêm tụy cấp hoại tử
• Viêm liên quan đến hoại tử nhu mô tụy và /
hoặc hoại tử quanh tụy
• Tiêu chuẩn CT
• Nhu mô tụy không tăng quang với chất
cản quang,
• Hình ảnh hoại tử xung quanh tụy
Phân loại Atlanta sửa
đổi
3. APFC (tụ dịch quanh tụy cấp)
• Dịch quanh tụy liên quan đến viêm tụy tiết dịch kẽ không
kèm theo hoại tử quanh tụy. Thuật ngữ này chỉ áp dụng
cho các vùng dịch quanh tụy được nhìn thấy trong vòng 4
tuần đầu tiên sau khi khởi phát bệnh viêm tụy tiết dịch kẽ
và không có các đặc điểm của nang giả tụy.
• Tiêu chuẩn CT
▸ Xảy ra trong bệnh cảnh viêm tụy tiết dịch kẽ
▸ Dịch quanh tụy đồng đậm độ với nước.
▸ Bị bao quanh bởi các mặt phẳng quanh tụy bình thường
▸ Không có vách bao quanh dịch
▸ Tiếp giáp với tuyến tụy (không có phần mở rộng nội tụy)
Phân loại Atlanta sửa
đổi
4. Nang giả tụy
Một khối dịch được bao bọc với vách viêm xác định rõ
thường nằm ngoài tuyến tụy với mức độ hoại tử tối thiểu
hoặc không. Thường xảy ra hơn 4 tuần sau khi khởi phát
viêm tụy cấp tiết dịch kẽ.
Tiêu chuẩn CT
▸ Được bao bọc tốt, thường là hình tròn hoặc hình bầu
dục
▸ Mật độ dịch đồng nhất
▸ Không có thành phần không lỏng
▸ Vách xác định rõ
Phân loại Atlanta sửa
đổi
5. ANC (hoại tử tích tụ cấp)
• Tập hợp chứa một lượng khác nhau của cả dịch và mô
hoại tử liên quan đến viêm tụy cấp hoại tử; hoại tử có thể
liên quan đến nhu mô tụy và / hoặc các mô quanh tụy
• Tiêu chuẩn CT:
▸ Chỉ xảy ra trong trường hợp viêm tụy cấp hoại tử;
▸ Mật độ không đồng nhất và đậm độ ở nhiều mức độ
khác nhau ở các vị trí khác nhau (một số có thể đồng nhất
trong giai đoạn sớm);
▸ Không có vách bao quanh;
▸ Vị trí: nội tụy và / hoặc ngoại tụy.
Phân loại Atlanta sửa
đổi
6. WON (hoại tử vách hóa)
• Một tập hợp bao gồm mô hoại tử trưởng thành của tụy và
/ hoặc quanh tụy có vách viêm xác định rõ. WON thường
xảy ra> 4 tuần sau khi khởi phát viêm tụy cấp hoại tử.
• Tiêu chuẩn CT:
▸ Đậm độ không đồng nhất;
▸ Vách được xác định rõ;
▸ Vị trí: nội tụy và / hoặc ngoại tụy;
▸ Trưởng thành thường cần 4 tuần sau khi khởi phát
viêm tụy cấp hoại tử.
 CÁC PHƯƠNG PHÁP
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
NẶNG
 Các yếu tố dự đoán bệnh
nặng
• SIRS dai dẵng(> 48h);
• Tăng Hct (> 44 %), BUN > 20 mg / dL, hoặc creatinine >
1,8 mg / dL;
• Tuổi> 60;
• Bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn, béo phì.

GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281
 Mức độ nặng của viêm tụy cấp
theo Atlanta sửa đổi
Mức độ
Nhẹ Trung bình Nặng

Sớm Suy tạng thoáng qua

Không suy tạng (hồi phục trong
(7 ngày đầu) vòng 48 giờ) *
( )
Suy tạng
kéo dài
Suy tạng thoáng qua (>48 giờ)
(hồi phục trong • Suy
Không suy tạng, và vòng 48 giờ) * , một tạng
( )

Muộn Không biến chứng hoặc •Suy đa

(sau 7 ngày) tại chỗ Biến chứng tại chỗ,
tạng
hoặc
Biến chứng toàn
thân không suy tạng
 Thang điểm Marshall sửa đổi
Điểm
Cơ quan
0 1 2 3 4

Hô hấp > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101
(PaO /FiO )
2 2

Thận:

Creatinin máu
< 134 134 – 169 170 – 310 311 – 439 > 439
(µmol/l)
< 1,4 1,4 – 1,8 1,9 – 3,6 3,6 – 4,9 > 4,9
Creatinin máu
(mg/dl)
Tim mạch
< 90, không
(HATT, mmHg), < 90, đáp < 90, < 90,
> 90 đáp ứng
không vận ứng dịch dịch pH < 7,3 pH < 7,2
mạch

• Suy cơ quan dựa vào bảng Marshall scoring system > 2đ

Phân loại DBD (determinant-based
classification):

Tiên lượng viêm tụy cấp dựa trên 2 yếu tố là suy cơ quan và nhiễm
trùng: như sau
(1) VIÊM TỤY CẤP NHẸ: không hoại tử tụy (quanh tụy) và rối loạn chức
năng các cơ quan
(2) VIÊM TỤY CẤP TRUNG BÌNH: hoại tử tụy (quanh tụy) vô trùng và/hoặc
suy cơ quan thoáng qua (≤ 48h).
(3) VIÊM TỤY CẤP NẶNG: hoại tử tụy (quanh tụy) nhiễm trùng hoặc suy cơ
quan kéo dài (>48h)
(4) VIÊM TỤY CẤP TRẦM TRỌNG (critical AP: CAP): suy cơ quan kéo dài kết
hợp hoại tử tụy (quanh tụy) nhiễm trùng
BẢNG ĐIỂM
RANSON
Lúc nhập viện Trong 48 h đầu
•BN < 3đ: nhẹ; 3-5đ: nặng; > 5đ:
Tuổi > 55 Hematocrit giảm > 10% rất nặng
• Được coi là bảng tiên lượng giá
Bạch cầu >
Ure tăng > 1,8 mmol/l trị nhất
16.000 G/l
•Nhược điểm: khó thực hiện do
LDH > 350 U/l Calci máu < 2 mmol/l
chứa đựng nhiều thông tin về
Glucose > 11 các chỉ số LS-CLS, các yếu tố
PaO2 < 60 mm Hg
mmol/l đánh giá chưa đặc hiệu đồng
Bicacbonat giảm > 4 thời chỉ liên quan đến tình trạng
Meq/l bệnh trong những giờ đầu.
AST > 250 U/l
Lượng dịch ứ đọng ước
tính trên 6 lít

Đánh giá trong vòng 48h từ lúc nhập viện

 BẢNG ĐIỂM IMRIE
(Tiêu chuẩn Glasgow cải
tiến) •Dưới 3 yếu tố: thể nhẹ; trên 3 yếu
P - PaO2 <8kPa
A - Age >55-years-old tố: thể nặng
N - Neutrophilia: WCC >15x10(9)/L •Chỉ số đơn giản (xét nghiệm cơ
C - Calcium <2 mmol/L bản), thực hiện trong vòng 48h khi
R - Renal function: Urea >16
mmol/L
nhập viện  khắc phục được phần
E - Enzymes: LDH >600iu/L; AST >200iu/L nào hạn chế của bảng điểm
A - Albumin <32g/L (serum) Ranson
S - Sugar: blood glucose >10 mmol/L • Ưu điểm: dự báo âm tính cao
•Nhược điểm: yếu tố theo dõi đánh
giá không đặc hiệu, không cho
phép theo dõi tiến triển bệnh
Đánh giá trong vòng 48h từ lúc nhập viện
 BẢNG ĐIỂM
APACHEII
A-Chỉ số
sinh lý +4
Cao bất thường
+3 +2 +1
0
+1
Thấp bất thường
+2 +3 +4

38,5- 34-
Nhiệt độ(0 C) ≥41 39-40,9 36-38,4 32-33,9 30-31,9 ≤29,9
38,9 35,9

HA TB ĐM ≥160 130-159 110-129 70-109 55-69 ≤49

Nhịp tim ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39
Nhịp thở ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
PaO2 ≥ >70 61-70 55-60 ≤54
7,33- 7,25- 7,15-
pH máu ≥7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 ≤7,14
7,49 7,32 7,24
Na+ máu ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110
K+ máu ≥7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5
Creatinin ≥3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6
máu
Hematocrit ≥60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 < 20
≥40.00 20- 15-
BC máu 3-14900 1-2900 < 1000
0 39900 19,900
Điểm Glasgow = 15 điểm - điểm Glasgow của bệnh nhân
BẢNG ĐIỂM
APACHEII
• B. Điểm cho tuổi
• C. Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử
• Điểm APACHE II = A + B + C
• Đánh giá:
• Nếu BN có ≥ 8 đ: TL nặng

• Được sử dụng rộng rãi trong TL (các đơn vị ICU)

• Ưu điểm: tính toán ngay thời điểm nhập viện, đánh giá tiến
triển VTC trong suốt quá trình điều trị.
• Nhược điểm: phức tạp khi đánh giá và tính điểm do bao gồm
nhiều thông số đã hạn chế việc sử dụng hệ thống này trên
LS.
BẢNG ĐIỂM
SOFA Điểm 0 1 2 3 4
Hô hấp ≤200 với hô hấp ≤100 với hô
>400 ≤400 ≤300
Pa02 / Fi02 hỗ trợ hấp hỗ trợ
Đông máu
>150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20
Tiểu cầu(x103/ml)
Gan
< 20 20-32 33-101 102-204 >204
Bilirubin(µmol/l)
Dopamin>15
Dopamin Dopamin>5
HA trung hoặc
Tim mạch Không tụt hoặc hoặc Adrenalin
bình Adreanalin(Noa
Tụt huyết áp HA Dobutamin (Noadrenalin)≤0
<70 mm drenalin)>0,1µ
<5µg/kg/1’ ,1 µg/kg/1’
Hg g/kg/1’

Thần kinh
15 13-14 10-12 6-9 <6
Điểm Glasgow

Thận
Creatinin(µmol/l) 300-440 hoặc >440 hoặc
<110 110-170 171-299
Hoặc lưu lượng <500ml/ ngày <200 ml/ngày
nước tiểu
BẢNG ĐIỂM BALTHAZAR

Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng tiên lượng dựa trên CT

bằng cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của
Freeny Mức độ hoại tử Điểm
Mức độ viêm Điểm
Độ A:Tụy bình thường 0
Không hoại tử 0
Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ 1
Hoại tử < 30 % tụy 2
Độ C: Tụy không đồng nhất 2
quanh tụy có mỡ
Hoại tử 30 -50% tụy 4
Độ D: Có 1 ổ dịch quanh tụy 3
Hoại tử > 50% tụy 6
Độ E:Có > 2 ổ tụ dịch ngoài tụy 4

Điểm CTSI (CT Severity index) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
 CTSI 0-3đ: thể nhẹ, CTSI 4-6đ: thể vừa, CTSI 7-10đ: thể nặng.
Tiêu chuẩn vàng xác định tình trạng hoại tử và biến chứng tại chỗ của viêm, qua
đó giúp tiên lượng bệnh.
JSS (Thang điểm đánh giá độ nặng
của Hội phẩu thuật gan mật tụy Nhật
Bản)
• Yếu tố tiên lượng (mỗi yếu tố 1 điểm)
1. Kiềm dư ≤ 3 mEq / L hoặc sốc (HATT<80mmHg)
2 PaO2 ≤ 60mmHg ( khí phòng) hoặc suy hô hấp (cần hỗ trợ
thở máy)
3.BUN ≥ 40mg / dL (hoặc Cr ≥ 2,0 mg / dL) hoặc thiểu niệu
(lượng nước tiểu hàng ngày <400 mL ngay cả khi hồi sức dịch
đường tĩnh mạch)
4.LDH ≥ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường
5. Tiểu cầu ≤ 100.000 / mm3
6. Ca huyết thanh ≤ 7,5 mg / dL
7. CRP ≥ 15mg / dL
8. SIRS ≥ 3
9. Tuổi ≥ 70 tuổi
JSS (Thang điểm đánh giá độ nặng
của Hội phẩu thuật gan mật tụy Nhật
Bản)
CT cấp bằng CT có thuốc cản quang
1. Tiến triển ngoài tụy của viêm
• Khoảng thượng thận trước 1 điểm
• Gốc của mạc treo 2 điểm
• Ngoài cực dưới của thận 3 điểm
2. Tổn thương tăng quang của tuyến tụy
• Tuyến tụy được chia thành ba đoạn (đầu, thân và đuôi).
• Khu trú từng đoạn hoặc chỉ quanh tụy 1 điểm
• Bao gồm 2 phân đoạn 2 điểm
• Chiếm toàn bộ 2 phân đoạn trở lên 3 điểm
JSS (Thang điểm đánh giá độ nặng
của Hội phẩu thuật gan mật tụy Nhật
Bản)
• 1 + 2 = Tổng điểm
• Tổng điểm = 0 hoặc 1 Độ 1
• Tổng điểm = 2 Độ 2
• Tổng điểm = 3 trở lên Độ 3

Đánh giá mức độ nặng: (1) Nếu các yếu tố tiên lượng
được chấm từ 3 điểm trở lên, hoặc (2) Nếu mức CT được
đánh giá là Độ 2 trở lên -> phân vào độ “Nặng”
BẢNG ĐIỂM
BIPSAP
STT Yếu tố Điểm
1 Urê máu > 25mg/dl 1
2 Rối loạn ý thức 1
3 SIRS 1
4 Tuổi > 60 1
5 Tràn dịch màng phổi 1
Đánh giá trong vòng 24h từ lúc nhập viện
Áp lực ổ bụng – Đánh giá và
theo dõi mức độ nặng VTC
Lịch sử
• Hội chứng tăng ALOB: n/c từ 150 năm, trên thực nghiệm
và LS
• Nhận định ban đầu  ALOB có giá trị âm; đầu thế kỷ 20 
ALOB có giá trị dương
• 1876 Wentd: tăng ALOB làm suy thận
• 1911 Emern: n/c trên súc vật gây tăng ALOB làm con vật
chết
• 1923 Schmidt: báo cáo BN ALOB 26cm H2O bị suy thận 
chọc hút dịch  chức năng thận hồi phục
Lịch
sử
• 1950: nhiều PTV báo cáo đóng kín ổ bụng sau phẫu
thuật chỉnh hình ở nhi khoa  sốc, suy hô hấp và tử
vong
• Silo cải tiến đóng bụng từng bước  ↓ biến chứng và tử
vong
• 1972: nhóm n/c thấy tăng ALOB làm ↓ CO, ↓ tưới máu
thận và suy thận
• 1980: mô tả hội chứng tăng ALOB sau phẫu thuật phình
tách ĐMC  đưa ra kỹ thuật đo ALOB mới  làm tiêu
chuẩn mở lại ổ bụng
Lịch
sử
• Từ năm 90s – thế kỷ 20: ALOB được nhìn nhận
một cách toàn diện (nguyên nhân, sinh bệnh học
và biến chứng)
• Nguyên nhân hay gặp: chấn thương, bỏng nặng,
VTC, stress, sốc, thủng tạng rỗng, sau phẫu thuật
đóng kín bụng, thông khí nhân tạo …
• Nhiều n/c lớn về tăng ALOB đã được thực hiện 
đưa ra những thống nhất về ALOB và hội chứng
tăng ALOB
ALOB – Đánh giá mức độ và
tiên lượng VTC
• ALOB bt 0 – 5 mmHg (7 cmH20)
• ALOB ≥ 12 mmHg (16 cmH20) là tăng
• Hội khoang bụng TG chia tăng ALOB làm 4 độ*:
Độ I : 12 – 15 mmHg ( 16 – 20
cmH20)
Độ II : 16 – 20 mmHg ( 21 – 27 cmH20)
Độ III : 21 – 25 mmHg ( 28 – 34 cmH20)
Độ IV : > 25 mmHg ( > 34
cmH20)

* Malbrain (2006) Intensive Care Med, 32:1722-1732

ALOB – Đánh giá mức độ và
tiên lượng VTC

• BN hồi sức tỷ lệ tăng ALOB khá cao 54,4%

• Trong VTC tăng ALOB là 78% - 84%, đặc biệt
thể VTC hoại tử là 95%(*)

(*) De Waele et al (2005) Critical Care, 9:R452-R457 ,DXC& CS

Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
NHẸ
• Giảm đau
• Nuôi dưỡng:
• Phần lớn phục hồi sau 5 – 7 ngày
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
NẶNG
• Hồi sức ban đầu
• Nuôi dưỡng
• Kháng sinh
• Điều trị nguyên nhân
• Điều trị biến chứng
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
N Engl J Med 2016;375:1972-81.
Hồi sức ban
đầu

• Hồi sức dịch sớm trong 24h giờ đầu làm giảm tỷ lệ SIRS
dai dẵng và suy đa cơ quan.
(GRADE 1C, strong agreement)
Hồi sức ban
đầu

• Ringer’s lactate được khuyến cáo là dịch hồi sức ban

đầu cho AP.
(GRADE 1B, strong agreement)
Hồi sức ban
đầu

• Tối ưu hóa tốc độ truyền dịch bằng liệu pháp truyền

dịch hướng mục tiêu bắt đầu với 5-10ml/kg/giờ cho
đến khi các mục tiêu khác đạt được.
• (GRADE 1B, weak agreement)
Hồi sức ban
đầu

•Đánh giá đáp ứng với hồi sức truyền dịch: tiếp cận ưu tiên để đánh
giá đáp ứng với hồi sức truyền dịch nên dựa trên một trong các yếu
tố sau:
• (1) Mục tiêu không xâm lấn: nhịp tim <120 / phút, HATB 65 - 85
mmHg, và nước tiểu > 0,5-1 ml/kg/giờ.
• (2) Các mục tiêu xâm lấn: thay đổi SVV, và IBVD
• (3) Mục tiêu sinh hóa: Hct 35-44%.
(GRADE 2B, weak agreement).
Hồi sức ban
đầu

• Nên dùng dịch ngoại bào (dung dịch Ringer’s Lactate,

v.v.) làm dịch truyền ban đầu cho viêm tụy cấp. (1C)
 Hồi sức ban
đầu

• Đối với những bệnh nhân bị sốc hoặc mất nước trong giai
đoạn đầu của viêm tụy cấp, nên hồi sức bằng truyền nhanh
trong thời gian ngắn (150–600 mL / h: tùy thuộc vào tình trạng
sốc và mức độ mất nước). Tuy nhiên, cần cẩn thận để tránh
truyền dịch quá nhiều. Đối với những bệnh nhân không bị mất
nước, nên được theo dõi chặt chẽ với lượng dịch truyền
thích hợp (130–150 mL / h). Riêng đối với những bệnh nhân
có bệnh kèm theo như suy tim, suy thận, cần đánh giá cẩn
thận thể tích tuần hoàn để xác định tốc độ truyền dịch. (1C)
Hồi sức ban
đầu

• Nếu HATB ≥ 65mmHg và nước tiểu ≥ 0,5

mL/kg/giờ đã đạt được, nên ngừng truyền dịch
nhanh và giảm tốc độ truyền dịch. Thể tích dịch
truyền nên được điều chỉnh để duy trì các mức
này. (2C)
Ngiên cứu Waterfall

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên

này liên quan đến các bệnh
nhân bị viêm tụy cấp, hồi sức
tích cực sớm dẫn đến tỷ lệ
quá tải dịch cao hơn mà không
cải thiện kết quả lâm sàng.”
Hồi sức ban
đầu
• Cung cấp oxy đủ, mục tiêu bão hòa oxy
máu ĐM>95%
• Biện pháp: oxy kính, mũi, oxy mask có túi,
thở máy không xâm nhập, thở máy XN
• Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dịch
ổ bụng và các biện pháp làm giảm ALOB
rất cần thiết để điều trị suy HH

Takhar et al., Pancreat Disord Ther 2016, 6:2

 Nuôi
dưỡng

• Viêm tụy cấp thể nhẹ : có thể ăn uống lại nếu không có
nôn ói, và đau bụng giảm.
• Trong viêm tụy cấp nhẹ: dinh dưỡng với chế độ ăn ít béo
(low-fat solid diet) sẽ tốt hơn chỉ uống nước ( clear liquid
diet)
• VTC nặng: dinh dưỡng đường ruột được khuyến cáo để
ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng.
Nuôi
dưỡng

• Các đường dinh dưỡng ngoài ruột ( tĩnh mạch ngoại biên
hoặc trung ương): nên tránh, chỉ thực hiện khi dinh
dưỡng đường ruột không thực hiên được hoặc không
đáp ứng được mức năng lượng cần thiết.
• Dinh dưỡng qua sonde mũi dạ dày và sonde mũi – hỗng
tràng tương đương với nhau trong hiệu quả và an toàn,
do đó có thể áp dụng sonde mũi dạ dày trong trường hợp
không đặt được mũi- hỗng tràng.
Nuôi
dưỡng

• • Dinh dưỡng sớm, đặc biệt là dinh dưỡng ruột giúp hỗ

trợ năng lượng đã mất, tăng tưới máu nội tạng, phục hồi
tổn thương niêm mạc ruột, tăng nhu động ruột => giảm
nguy cơ suy cơ quan, nhiễm trùng và tử vong

• • Một phân tích gộp Cochrane gồm 8 nghiên cứu với 348
bệnh nhân so sánh dinh dưỡng đường ruột và dinh
dưỡng tĩnh mạch cho điều trị viêm tụy cấp => cho thấy
dinh dưỡng đường ruột giảm tỉ lệ tử vong, suy đa cơ
quan, nhiễm trùng so với dinh dưỡng tĩnh mạch (6)
Nuôi
dưỡng

• Không cần thiết phải đợi đến hết đau bụng mới khởi động dinh dưỡng đường ruột
ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Hầu hết các guideline hiện nay từ American
Gastroenterological Association (AGA), Acute Pancreatitis Task Force on Quality đều
khuyến cáo nuôi ăn sớm trong vòng 24h-72h trừ khi không dung nạp hoặc chống chỉ
định như tắc ruột hoặc liệt ruột hoặc hội chứng khoang bụng.
 
• Nếu bệnh nhân không dung nạp dinh dưỡng đường miệng trong 72h => dinh dưỡng
qua sonde mũi dạ dày hoặc mũi hổng tràng.
 
• Nếu bệnh nhân không thể dung nạp dinh dưỡng đường ruột do liệt ruột, tắc ruột,
hội chứng khoang bụng …=> dinh dưỡng tĩnh mạch thay thể trong 72h
Nuôi
dưỡng

Tăng cường nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch không được
khuyến cáo cho những trường hợp nhẹ. (1B)
Nên tránh nuôi dưỡng toàn bộ qua đường tĩnh mạch
(không nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày hay đường miệng)
nếu có thể. (1B)
 Nuôi
dưỡng

• Trong những trường hợp nặng, ngăn ngừa nhiễm trùng quan trọng hơn hỗ
trợ dinh dưỡng thường quy. Điều này có thể áp dụng và thực hiện cho
những trường hợp nặng không có biến chứng đường tiêu hóa kèm theo.
(1A)
• Nếu được thực hiện trong giai đoạn đầu, dinh dưỡng qua đường ruột có
thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ sống còn. Do đó, nên bắt đầu
sớm ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện. (2A)
 Nuôi
dưỡng

• Về nguyên tắc, khuyến cáo sonde nuôi ăn được đưa vào hỗng tràng
đến góc Treitz. Tuy nhiên, nếu không thể đưa sonde nuôi ăn vào hỗng
tràng, dinh dưỡng có thể được truyền vào tá tràng hoặc dạ dày. (2B)
• Thời điểm bắt đầu ăn uống đường miệng phải được xác định bằng cách
sử dụng các chỉ số như mức độ giảm đau bụng và nồng độ men tụy
trong máu (đặc biệt là lipase), v.v. (2B)
Kháng
sinh

• Kháng sinh dự phòng thường quy ở bệnh nhân

VTC nặng không được khuyến cáo
• Đối với những trường hợp VTC hoại tử vô trùng:
việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa diễn
tiến tới VTC hoại tử nhiễm trùng không được
khuyến cáo.
 Kháng
sinh

• VTC hoại tử nhiễm trùng được chẩn đoán:

• Bệnh nhân có hình ảnh hoại tử tụy hoặc mô xung
quanh tụy không cải thiện lam sàng, diễn tiến xấu hơn
sau 7-10 ngày điều trị.
• Đối với những bệnh nhân này CT-FNA  nhuộm gram
để chẩn đoán xác đinh không được khuyến cáo.
• Kháng sinh thấm tốt qua mô tụy hoại tử: Carbapernam,
Quinolones, Metronidazole.
 Kháng
sinh

• Việc sử dụng kháng sinh dự phòng là không cần thiết trong

viêm tụy cấp nhẹ.(1A)
• Việc dùng kháng sinh dự phòng trong viêm tụy cấp nặng và
viêm tụy cấp hoại tử có thể cải thiện tiên lượng, nếu dùng
trong giai đoạn đầu của viêm tụy (trong vòng 72 giờ sau khi
khởi phát). (2B)
• Không khuyến cáo thuốc kháng nấm. (1C)
Kháng
sinh

1.Kháng sinh luôn được khuyến cáo để điều trị viêm tụy cấp
nặng nhiễm trùng. Tuy nhiên, chẩn đoán là khó khăn do hình ảnh
lâm sàng không thể phân biệt với các biến chứng nhiễm trùng
hoặc tình trạng viêm do viêm tụy cấp (2A).
2.Procalcitonin (PCT) huyết thanh có thể có giá trị trong việc dự
đoán nguy cơ mô tụy hoại tử bị nhiễm trùng (1B).
3.Chọc hút bằng kim mịn (FNA) được hướng dẫn bằng CT để
nhuộm Gram và nuôi cấy có thể xác nhận viêm tụy cấp nặng
nhiễm trùng và điều trị bằng kháng sinh nhưng không còn
được sử dụng thường quy (1B)
 Kháng
sinh

• 1. Ở những bệnh nhân bị hoại tử bị nhiễm trùng, nên sử dụng kháng

sinh có thể xâm nhập vào hoại tử tụy (1B).
• 2. Ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, phổ của chế độ kháng
sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm cả vi khuẩn Gram âm và Gram
dương và vi khuẩn kỵ khí.
• 3. Sử dụng thuốc kháng nấm thường qui
không được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhiễm
trùng, mặc dù Candida spp. thường gặp ở bệnh nhân bị hoại tử tụy bị
nhiễm trùng và cho thấy bệnh nhân có nguy cơ tử vong
cao hơn (1B).
 Điều trị nguyên
nhân

• 1. ERCP thường quy với viêm tụy sỏi mật cấp tính không được
chỉ định (độ 1A).
2.ERCP ở bệnh nhân viêm tụy sỏi mật cấp tính và viêm
đường mật được chỉ định (độ 1B).
3.ERCP trong viêm tụy sỏi mật cấp tính với tắc nghẽn ống mật
chung được chỉ định (độ 2B).
4.ERCP ở bệnh nhân viêm tụy sỏi mật cấp tính nặng dự đoán
không có viêm đường mật hoặc tắc nghẽn ống mật chủ có thể
không được khuyến cáo tại thời điểm này (độ 2B).
Điều trị nguyên
nhân

• 1. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong suốt thời gian nhập viện được
khuyến cáo trong viêm tụy sỏi mật cấp tính nhẹ (1A).
2.Khi ERCP và phẫu thuật cắt bỏ cơ vòng được thực hiện trong khi
nhập viện, nguy cơ viêm tụy tái phát sẽ giảm, nhưng vẫn nên cắt bỏ
túi mật trong lúc nhập viện vì có nguy cơ biến chứng đường mật khác
(1B).
3.Trong viêm tụy sỏi mật cấp tính có tụ dịch xung quanh tụy, nên trì
hoãn cắt bỏ túi mật cho đến khi tụ dịch được giải quyết hoặc ổn định
và ngừng viêm cấp tính (2C).
Điều trị nguyên
nhân
Viêm tụy cấp do tăng triglycerid
• Thay huyết tương: chỉ định khi tryglycerid
máu
>1000mg/dl, màng lọc kép hiệu quả nhanh hơn, tốt hơn
• Sử dụng Heparin và Insulin
• Điều trị các nguyên nhân thứ phát: đái đường,
thuốc, suy giáp
• Sử dụng thuốc Fibrates, Niacin duy trì
triglycerid
<500mg/dl
• XN định hướng nguyên nhân tăng triglycerid
(bilan chuyển hóa cơ bản, chức năng gan, protein niệu,
 Điều trị biến
chứng

• Chỉ định cho dẫn lưu qua da / nội soi của tụ dịch tuyến tụy
Lâm sàng xấu đi với các dấu hiệu hoặc nghi ngờ mạnh về viêm tụy hoại tử bị
nhiễm trùng là một chỉ định để thực hiện can thiệp (dẫn lưu qua da / nội soi)
Sau 4 tuần sau khi phát bệnh:
- Suy tạng đang diễn ra mà không có dấu hiệu hoại tử bị nhiễm bệnh
- Tắc nghẽn đường ra dạ dày, đường mật hoặc ruột đang phát triển do tụ
dịch hoại tử vách hóa lớn
- Hội chứng tắt nghẽn ống tụy chung
- Nang giả tụy có triệu chứng hoặc đang phát triển
Sau 8 tuần sau khi phát bệnh:
- Đau liên tục và / hoặc khó chịu (độ 1C)
Kỹ thuật dẫn lưu ổ
bụng
• Vị trí ổ dịch:

• Hậu cung mạc nội, khoang trước thận, hố chậu,

rãnh đại tràng, ruột non, gan, lách
• Ổ dịch vùng dưới tụy: qua khoang trước thận trái
• Ổ dịch vùng đầu tụy: qua khoang trước thận phải

• Catheter: 12 – 14F, đường vào theo phương

pháp Seldinger hoặc Trochar
Hội chứng chèn ép ổ bụng
(ACS)
Abdominal Compartment Syndrome (ACS):
• ALOB > 20mmHg kéo dài (có hoặc không APP <
60mmHg) và
suy/rối loạn chức năng cơ quan mới xuất hiện.
• ACS = IAH + rối loạn chức năng cơ quan
• Suy/rối loạn chức năng cơ quan thường gặp gồm:
• Toan chuyển hóa dù đã hồi sức tích cực
• Thiệu/vô niệu dù đã bù đủ dịch
• Tăng áp lực đường thở
• Tăng CO2 dù đã điều chỉnh máy thở
• Giảm oxy máu dù đã cài PEEP và FiO2 cao
• Tăng áp lực nội sọ
Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

WSAC S 2013
Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

WSAC S 2013
Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

WSAC S 2013
Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

WSAC S 2013
 Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

Các chỉ định can thiệp phẫu thuật:

- Là một tiếp cận liên tục tăng cường sau thủ thuật qua da / nội
soi với cùng chỉ định
- Hội chứng tăng áp lực khoang bụng
- Chảy máu cấp tính khi tiếp cận nội mạch không thành công
- Thiếu máu cục bộ ruột hoặc viêm túi mật hoại tử cấp tính trong
viêm tụy cấp
- Lỗ dò ruột kéo dài vào một khoang tụ dịch xung quanh tụy (1C)
 Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

• Trì hoãn các can thiệp phẫu thuật trong hơn 4 tuần sau khi bệnh
khởi phát dẫn đến tỷ lệ tử vong ít hơn (2B).
• Trong hoại tử tụy bị nhiễm trùng, dẫn lưu qua da là phương
pháp điều trị đầu tiên (phương pháp tiếp cận) trì hoãn điều trị
phẫu thuật chờ đến thời điểm thuận lợi hơn hoặc thậm chí dẫn
đến giải quyết hoàn toàn nhiễm trùng ở 25 - 60% bệnh nhân và
được khuyến cáo điều trị đầu tiên (1A).
• Các chiến lược phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như phẫu
thuật cắt bỏ qua ngã dạ dày nội soi hoặc cắt bỏ từ khoang sau phúc
mạc qua video(VARD), dẫn đến ít suy nội tạng mới khởi phát hơn
nhưng cần phải can thiệp nhiều hơn (1B).
Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

• Xét tỷ lệ tử vong, không đủ bằng chứng để ủng hộ phương

pháp phẫu thuật mở, xâm lấn nhỏ hoặc nội soi (1B).
• Trong các trường hợp được lựa chọn với hoại tử vách hóa
và ở bệnh nhân có ống tụy bị ngắt kết nối, phẫu thuật cắt
bỏ hoại tử qua dạ dày là một lựa chọn (2C).
• Một nhóm các chuyên gia đa ngành cho rằng điều trị phẫu
thuật dựa trên từng cá thể bệnh nhân có tính đến điều kiện
sẵn có (2C)
 Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

• Mở bụng
1.Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng không đáp
ứng với điều trị bảo tồn IAH / ACS, giải áp bằng phẫu
thuật và sử dụng phẫu thuật mở bụng có hiệu quả trong
điều trị hội chứng tăng áp lực khoang bụng (2C).
2.Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng
không hồi sức dịch quá mức cho bệnh nhân SAP sớm và
đo áp lực trong ổ bụng thường xuyên (1C).
 Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

• Mở bụng
3.Chúng tôi khuyên nên tránh mở bụng (OA) nếu các chiến
lược khác có thể được sử dụng để giảm thiểu hoặc điều trị
tăng áp trong ổ bụng nghiêm trọng ở SAP (1C).
4.Chúng tôi khuyên không nên sử dụng OA sau khi cắt bỏ mô
hoại tử cho SAP (trừ khi IAH nghiêm trọng bắt buộc OA) (1C).
5.Chúng tôi khuyên không nên cắt bỏ hoặc tiến hành phẫu
thuật cắt bỏ mô hoại tử sớm nếu buộc phải tiến hành mở bụng
do hội chứng tăng áp lực khoang bụng hoặc thiếu máu cục bộ
tạng (1A).
 Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

Mở bụng và đóng bụng tạm thời

1.Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng liệu pháp phúc mạc
áp lực âm để quản lý mở bụng (1B).
2.Chúng tôi đề nghị lực kéo được thêm vào các phương
thức NPWT (2B).
3. Chúng tôi đề nghị rằng các nghiên cứu đối chứng sâu
hơn được tiến hành trên các liệu pháp thẩm
thấu trong phúc mạc trong SAP (không có khuyến cáo)
 Điều trị tăng áp lực ổ
bụng

Thời gian đóng bụng

1. Đóng bụng sớm và / hoặc đóng bụng dứt khoát nên là
chiến lược để quản lý vùng bụng mở một khi mọi yêu cầu
về hồi sức đang diễn ra đã chấm dứt, việc kiểm soát nguồn
nhiễm đã đạt được một cách dứt khoát, không còn lo ngại
về khả năng sống sót của đường ruột, không cần phẫu
thuật thêm là cần thiết, và không có mối quan tâm cho hội
chứng tăng áp lực khoang bụng (1B)