Insuficiencia Hipofisaria

Dr. J. Edwin Soto Pèrez

Endocrinôlogo y Biòlogo de la Reproducciòn
Humana
Hospital Clìnico Viedma- CEISARE
 Tx del Hipogonadismo Masculino
●
Correcciòn de la disfunciòn sexual
– Preparaciones de testosterona
●
Geles Transdèrmicos (Androgel, Testim, Fortesta, Axiron)
●
Parches Transdèrmicos (Androderm)
●
Parches Transbucales-sublinguales (Striant)
●
Inyecciones cada 1-4 sem. (enantato, propionato)
●
Implantes de implantes de testosterona
– Hormonas Hipofisarias: LH (GCh), FSH
– Terapia Pulsatil con GnRH
●
Correcciòn de la Infertilidad
– Hormonas Hipofisarias; LH (hCG), FSH
– Terapia Pulsatil con GnRH
EJE HIPOTALAMO-
HIPOFISIS
 Case 1
• Varòn de 67 años que acudiò al mèdico por lo sgte. a
pesar de sentirse bien, experimentò reducciòn de la libido
y algunas veces disfunciòn erectil con su pareja de años
• No toma medicamentos excepto simvastatina y el examen
fìsico fuè normal, incluyendo los testìculos que midieron
20 ml. de volumen
• La testosterona sèrica fuè de 278 ng/dL (300-800), LH 7.8
mIU/mL, FSH 6.4 mIU/mL, PRL 6.7 ng/dL. Quìmica
sanguìnea normal pero la Hemoglobina fuè de 12.7 g/dL.
PSA 1.4 (nl < 4.0)
 Case 2
• Varòn de 31 años con disminuciòn progresiva en la libido,
disfuncion erectil, reducciòn de fuerza muscular y fatiga hace
5 años.
• Crecimiento y desarrollo normal con apariciòn de caracteres
sexuales secundarios y funciòn sexual normales. Con
distribuciòn de vello con patròn masculino pero con calvicie
temprana a los 20 años, y posterior mayor caida de cavello.
• Testosterona 148 ng/dL (300-800), FSH 2.3 mIU/mL, LH 1.5
mIU/mL, PRL 6.6 ng/dL.
• Quìmica sg, ferritina, y otras hormonas normales
• MRI de cabeza- Normal
 Case 3
●
Varòn de 37 años con histora de macroadenoma hipofisario
productor de PRL e hipopituitarismo. Respondiò bièn a la
cabergolina con reducciòn en PRL de 2230 a 10.3 ng/mL y
reducciòn en tamaño del tumor con posterior “ Sx. silla
vacia”
●
Los niveles de Testosterona nunca subieròn a pesar del uso
de enantato de testosterona en inyecciones de 200 mg cada
2 semanas, ademàs de tiroxina e hidrocortisona
●
Actualmente, esta interesado en fertilidad
●
Niveles hormonales y quìmica sg. normales
●
Anàlisis de semen mostrò azoospermia
 Case 4
• Hombre de 54 años, recièn casado ( hace 6 meses) refiere
disminuciòn de la libido hace aprox. un año, con
disfunciòn erectil (disminuciòn de las erecciones y la
penetraciòn). La pareja tiene deseo de embarazo.
• Toma atorvastatina por hipertrigliceridemia ( 4 años) , el
examen fìsico es normal, IMC de 24.89. Genit. Externos:
pene de 7.5 cm de long., vol. test. 16 ml. cada uno con leve
dolor en test. Derecho.
• Testosterona sèrica de 301 ng/dl (270-800), PFT: nls. TG (Î),
PSA: T, L y Rel. nls. Normoespermia. Cultivo de semen (-)
 Hipogonadismo Hipogonadotròfico
Adquirido, Idiopàtico en Adultos
●
10 hombres, edad entre 27-57 años
●
Con maduraciòn sexual normal, infertilidad idiopàtica, disfunciòn
sexual, testosterona sèrica baja y apulsatile en la secreciòn de LH
– Olfaciòn normal. No historia de tumor, irradiaciòn, infecciòn, enfermedad
infiltrativa de hipòfisis/hipotàlamo
●
Media de T: 78 ± 34, LH: 1.5 ± 1.2, FSH: 2.9 ± 1.7
●
Por otra parte la funciòn de la hipòfisis fuè normal
●
MRI de hipòfisis/hipotàlamo normal
●
Se logrò la reversibilidad de la pulsatilidad de la GnRH,
demostrando que el defecto estaba en la secreciòn pulsatil de la
GnRH .

Nachtigall L et al. NEJM 1997;336:410

Patron Representativo en 24-Hour de la Secreciòn de LH en
Varones Normales y Tres Adultos-añosos con
Hipogonadismo Hipogonadotròfico

Nachtigall L et al. NEJM 1997;336:410

 Hipogonadismo Hipogonadotròfico
Primario, Idiopàtico
●
Se presenta con falla en el desarrollo de la
pubertad
– Incluye Sìndrome de Kallmann, Idiopàtico
●
Hay falla en la pulsatilidad normal GnRH
●
Hay mutaciones genèticas como causas:
(KAL1, FGFR1, GNRHR, NELF, GPR54)
●
Recientes reportes de reversibilidad en ±
10% de los casos, incluidos Sx. Kallmann
Seminara et al., Endocr Rev 1998;19:521
Raivio et al., NEJM 2007;357:863
Efectos del Incremento en la dosis de Testosterona
en las Gonadotrofinas y la Espermatogènesis en
Varòn Normal

Matsumoto A, JCEM 1990;70:282

Panhipopituitarismo en el Varòn
●
Hay hipogonadismo hipogonadotròfico
●
El tratamiento con testosterona tiene que
ser espectante ya que puede haber
disminuciòn posterior de las
gonadotrofinas, y esto puede ocasionar
una disminuciòn de la fertilidad
●
Esto es cierto?
 Varones con Hipopituitarismo Tx
con Testosterona Infertiles?
●
Se identificò 3 hombres con panhipopituitarismo tratados con
testosterona que tenian un conteo de espermatozoides >20
million y que fueron fertiles
●
Adicionalmente 12 casos de hipogonadismo hipogonadotropico
fueron evaluados. En dos de ellos, disfunciòn de la hipòfisis fuè
relacionada al efecto de la masa tumoral y a las terapias directas
del tumor.
●
En los 15, los valores hormonales, pre-testosterone:
– LH 0.7 – 5.0 mIU/mL
– FSH 0.6 – 6.0 mIU/mL
– Testosteron: entre 20 a 100 ng/dl en 14 y 191 ng/dL en el 15 th
– PRL: 5-17 en 14 y 35 en el 15th.

Drincic et al., Pituitary 2003;6:5-10 .

 Varones con Hipopituitarismo Tx
con Testosterona Infertiles?
●
7 tenian concentraciones espermàticas de > 15 millones/mL, 2
tenian concentraciones de 1 millòn/mL y 6 eran azoospèrmicos.
●
En 8/9 casos con concentraciones de > 1 million/mL, la
motilidad fuè > 45%.
●
Los 9 casos con evidencia de espermatogènesis clinicamente
no eran diferentes de los 6 que eran azoospèrmicos pero tenian
la necesidad de reemplazo hormonal.
●
Comparados con los azoospèrmicos, los con datos de
espermatogenesis tenian [ ] levemente Î ( LH 3.0 + 1.0 vs. 1.4 +
1.8 U/L; y FSH (2.7 + 1.5 vs. 1.7 + 1.7 U/L).
●
En 5 casos, mutaciones del receptor de FSH fueron
sospechadas pero no corroboradas

Drincic et al., Pituitary 2003;6:5-10 .

 Son los Varones con
Hipopituitarismo Tx con T Infertiles
●
Hipòtesis de la suplementaciòn con testosterona
exògena en nuestros pacientes se logrò valores
suficientes de testosterona intratesticular para mantener
la espermatogènesis previa exposiciòn a niveles
normales de LH & FSH y posteriores niveles mìnimos
persistentes de LH & FSH
●
Puntos Clìnicos Importantes:
– Homhres con Hipopituitarismo tratados con testosterona
pueden ser fèrtiles
– Esta performance se corrobora, realizando anàlisis de semen
antes de embarcarse con la mediciòn de la espermatogènesis

Drincic et al., Pituitary 2003;6:5-10 .

 Tratamiento de Hombres con
Hipogonadismo Hipogonadotròfico

●
El anàlisis de semen mostrò:
azoospermia con la administraciòn de
testosterona:
– D/C testosterona
– Con tratamiento alternativo con LH
(GCh) + FSH (hMG)
 Regìmenes de Tx. para Pacts con Hipogonadismo
Hipogonadotròfico Idiopàtico (IHH), Sx de Kallman o
Hipopituitarismo
●
Pacientes
– 4 pcts con IHH y 2 con Kallman Tx con GnRH
– 9 pcts con IHH y 9 con Kallman Tx con hCG & hMG
– 21 pcts con hipopituitarismo Tx con hCG & hMG
●
Regìmenes de Tratamiento
– GnRH 5 – 20 μg cada 120 min en infusiòn
– LH - hCG 1000 – 2500 IU dos veces por semana
– FSH - hMG 75 – 150 IU tres veces por semana

Büchter et al., Eur J Endocrinol 1998;139:298

 Tratamiento de 10 varones con
Hipogonadismo Hipogonadotròfico con GCh
y FSH
●
Pacientes:
– 10 con Hipogonadismo Idiopàtico o hipopituitarismo
●
Regimen de Tx:
– GCh (Profasi), 2000 ui 2 por semana x 3 meses
●
Incremento a 3x semana por inadecuadas [ T ]
●
If azoospermia still at 6 mos, FSH added
– FSH (Gonal-F) 150 ui 3 por semana x 18 meses

Liu et al., Human Reprod 1999;14:1540

 Tratamiento de 10 varones con
Hipogonadismo Hipogonadotròfico con hCG
and FSH

Liu et al., Human Reprod 1999;14:1540

Tx de 10 Varones con Hipogonadismo
Hipogonadotròfico con hCG y FSH

Liu et al., Human Reprod 1999;14:1540

 Tx. De Maintenimiento de la
Espermatogenesis en varones con HH con
HCG despuès de Inducciòn con HCG/HMG
24.0 ml

Depenbusch et al., Eur J Endocrinol 2002;147:617

Mantenimiento de Espermatogenesis en 13
Varones con HH con HCG despuès de
Induction con HCG/HMG

3.3 x 0.5 x
106/ml 106/ml

Depenbusch et al., Eur J Endocrinol 2002;147:617

 Resumen (1)
Virilization:
– Se puede hacer tratamiento con
preparados de testosterona,
independientemente de la etiologia
– Muchos hombres prefieren al gel
trasdèmico, pero la testosterona
inyectable es subtancialmente mas barata
– En algunas series, el uso de andrògenos
puede impedir una posterior fertilidad
 Resumen (2)
Fertilidad:
1. Clasificar a los pacientes por el prognòstico y decidir la
estrategia inicial terapèutica:
● Si el hipogonadismo fuè prepuberal vs. postpuberal
● IHH/Kallmann’s vs. Enfermedad de la hipòfisis
● Testes pequeños (<4 cc) vs. testes normales (> 4cc)
● Criptorquìdicos vs. no criptorquìdicos
● Previa terapia con gonadotropinas
2. Obtenciòn de anàlisis de semen basal
3. Es azoospermico, o < 1 million/ml dar hCG 2000 IU IM 3x/semana
● Ovidrel – recombinante
● Novarel, Profasi, Pregnyl –
 Resumen (3)
Fertilidad:
4. Medir testosterona con Tx. hCG (48h despuès de ùltima dosis)
despuès de 2-3 m, si sigue baja, incrementar dosis
5. A los 6 m., obtener anàlisis de semen: si el conteo de
espermas es inadecuado, iniciar FSH (Gonal F, Follistim -
recombinante) 75 IU IM 3x/sem.
6. A los 9-12 m, si el anàlisis de semen muestra resp.
inadecuada, incrementar la FSH to 150 IU 3x/semana
7. En pacientes con enf. prepubertal y testes pequeños que
nunca recibieron previamente gonadotropinas y tienen interes
en fertilidad, considerar usar hCG y FSH simultanemente
¡Mucho cuidado!

Con Sobretratar