LAPORAN JAGA

Selasa, 28 Maret 2023

Pembimbing: Dr. dr. Zulkhair Ali, Sp.PD, K-GH, FINASIM

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2023
1
 IGD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. DRM

Umur : 53 Tahun
Tanggal lahir : 15 Maret 1970
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Palembang
Pekerjaan : PNS
MRS : 30 Mei 2023
2
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Nyeri dada kiri sejak 4 jam SMRS
• Keluhan Tambahan:
Keringat dingin

3
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 4 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri di dada kiri. Nyeri dada
timbul secara tiba-tiba ketika pasien sedang beraktivitas. Nyeri terasa seperti
tertimpa beban berat. Nyeri dirasakan menjalar ke lengan kiri. Nyeri tidak
menjalar ke leher, dagu, punggung, ulu hati, perut, atau tungkai. Nyeri
bertambah berat ketika pasien bergerak. Keluhan nyeri yang terasa seperti
disayat-disayat atau ditusuk hingga menembus ke punggung disangkal. Nyeri
dada dirasakan selama kurang lebih 30 menit. Keluhan disertai dengan
keringat dingin. Keluhan rasa terbakar di ulu hati, mual, muntah disangkal.
Keluhan batuk dan sesak disangkal. Keluhan demam disangkal. Keluhan dada
berdebar-debar disangkal. Keluhan sembab di tubuh disangkal. BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Pasien sempat memanggil petugas kesehat lalu
diberikan obat yang ditaruh di bawah lidah sebanyak 3 kali, aspirin tablet 80
mg sekali, dan clopidogrel tablet 75 mg sekali. Keluhan nyeri dada berkurang.
Pasien kemudian dibawa ke RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
4
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit kolesterol sejak 1 tahun yang lalu (Pasien tidak ingat nilai
kolesterolnya)
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat sakit gangguan perdarahan disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
• Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan :
-
Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok ada, aktif sejak 30 tahun yang lalu, sehari merokok 1 bungkus
(indeks brinkman = 540  Perokok sedang)
• Riwayat minum alkohol tidak ada
• Riwayat konsumsi jamu tidak ada
Riwayat Sosioekonomi
Pasien berobat dengan BPJS kelas II 5
Kesan : Sosioekonomi menengah
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
Tanda Vital
• TD : 140/90 mmHg
• Nadi : 92 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 20 kali/menit, tipe pernapasan abdominotorakal
• Temp : 36,5 ºC
• NRS :4
• SpO2 : 98% udara ruangan

• BB : 85 kg
• TB : 172 cm
• IMT : 28,73 kg/m2 (gizi lebih) 6
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
⮚ Bentuk : Normocephali
⮚ Ekspresi : Wajar
⮚ Rambut : Tidak Ada
⮚ Deformitas : Tidak Ada
⮚ Nyeri Tekan : Tidak Ada
⮚ Wajah Sembab : Tidak Ada

7
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
⮚ Eksoftalmus : Tidak Ada
⮚ Endoftalmus : Tidak Ada
⮚ Konjungtiva Palpebral : Pucat (-/-)
⮚ Sklera : ikterik (-/-)
⮚ Kornea : jernih
⮚ Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

8
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Epistaksis : tidak ada
⮚ Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
⮚ Meatus akustikus eksternus : lapang
⮚ Membran timpani : intak
⮚ Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
⮚ Nyeri tarik : aurikula (-/-)
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Pendengaran : baik

9
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
⮚ Bibir : pucat (-), ulkus (-), cheilitis (-)
⮚ Gigi-geligi : lengkap normal
⮚ Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
⮚ Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-), stomatitis (-)
• Leher
⮚ Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
⮚ Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

10
 PEMERIKSAAN FISIK

• Thoraks
Deformitas : Tidak ada
Bentuk dada : Normal
Venektasi : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri ketok :Tidak ada

11
 PEMERIKSAAN FISIK

• PULMO ANTERIOR
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

12
 PEMERIKSAAN FISIK

• PULMO POSTERIOR
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

13
 PEMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

• Perkusi :

• Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi :
BJ I-II (+) normal, murmur (-), Gallop(-), Splitting (-)

14
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : Datar , lemas , spider nevi (-), eritema (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit, bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
• Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, palmar pucat (-/-), palmar eritem (-/-),CRT < 2
detik
• Inferior : Akral hangat, Plantar pucat (-/-), edema pretibial (-/-), CRT < 2
detik

15
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 28 Maret 2023
RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 16,3 13.48-17.40 mg/dL

Eritrosit (RBC) 4.16 4.40-6.30 106/mm3
Leukosit (WBC) 11,76 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 48 41-51 %
Trombosit (PLT) 256 170-396 103/μL
MCV 85.3 85-95 fL
MCH 29 28-32 pg
MCHC 34 33-35 g/dL
16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diff Count
∙Basofil 0 0-1 %
∙Eosinofil 1 1-6 %
∙Neutrofil 70 50-70 %
∙Limfosit 20 20-40 %
∙Monosit 9 2-8 %
< 50 ng/L = bisa
AMI/bukan AMI, 50
ng/L – 100 ng/L =
Kemungkinan AMI,
Troponin T >2000 1000 ng/L-2000 ng/L =
Kemungkinan besar
AMI, >2000 ng/L =
Sangat mungkin AMI

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

AST/SGOT 30 0-32
ALT/SGPT 28 0-31
Ureum 39 16.6-48.5 mg/dl
Kreatinin 0.90 0.50-0.90 mg/dl
Glukosa sewaktu 143 mg/dL
Klorida 116 96-106 mmol/L
Kalsium (Ca) 7.9 8.4-9.7 mg/dL
Natrium (Na)- Serum 143 135-155 mEq/L
Kalium (K)-Serum 4,2 3.5-5.5 mEq/L

18
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. EKG

Interpretasi :
- Irama : sinus
- Axis : normoaxis
- Heart rate: 100x/menit, regular
- P wave : 0,1 mV
- PR interval : 0,16 s
- QRS complex : 0,08 s
- ST segment : elevasi di V1-V4
- T wave : 1/3 R wave
Kesan : STEMI anteroseptal

19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. Rontgen Thorax AP
Interpretasi:
• Jantung tidak membesar
• Aorta baik. Mediastinum superior
tidak melebar
• Trakea di tengah
• Hilus kanan kiri tidak menebal
• Corakan bronkovaskular kedua paru
tidak meningkat
• Tidak tampak infiltrat ataupun nodul
di kedua paru
• Diafragma licin. Sinus costrofrenicus
kanan kiri lancip
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
dinding dada baik

Kesan:
Tidak ada kelainan radiologis pada foto
toraks saat ini.

20
 DIAGNOSIS

Diagnosis
ST elevated myocard infarction (STEMI) Anteroseptal +
hipokalsemia (7.9)

Diagnosis banding
-

21
 PENATALAKSANAAN

Non farmakologi
• Komunikasi, informasi, edukasi
• Tirah baring / rawat inap
• Oksigen 3 lpm jika perlu
• Observasi KU, TTV, EKG serial /12 jam
• Diet gizi seimbang dengan nasi biasa
• Konsul penyakit dalam divisi kardiovaskular

22
 PENATALAKSANAAN

Farmakologi

• Fibrinolisis : streptokinase
• ISDN tablet 5 mg SL jika nyeri
• Aspirin tablet 160 mg PO tiap 24 jam
• Clopidogrel tablet 600 mg PO tiap 24 jam
• Enoxaparin Injeksi 60 mg IV tiap 12 jam
• Atorvastatin tablet 40 mg PO tiap 24 jam
• CaCO3 tablet 500 mg PO tiap 8 jam

23
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Profil lipid
• Faal hemostasis
• Echocardiography

24
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsional : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

25
TERIMA KASIH

26