Les diurétiques

• Substances augmentant la natriurèse par inhibition

de la réabsorption tubulaire du sodium.
• Mécanismes différents en fonction du site d’action
tubulaire
• Additivité de leurs effets sur la natriurèse et les
différences entre leurs effets hydroélectrolytiques.
• La réponse natriurétique à une dose donnée de
diurétique dépend de sa concentration urinaire à son
site d’action.
• Augmente l’élimination d’eau et de sodium par
le rein

• Négative la balance hydrosodée

 Rappels physiologiques
• Le néphron représente l’unité fonctionnelle du rein
et se répartit entre cortex et medulla, il est
composé de:
- glomérule,
-tube contourné proximal,
-l’anse de Henlé,
-tube distal,
-tube collecteur,
Cibles pharmacologiques des différents
diurétiques.
 1) Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

• Acétazolamide, Diamox
-Agissent en inhibant indirectement la réabsorption
du Na par l’intermédiaire de l’inhibition directe de
celle des HCO3 bicarbonates

-l'effet natriurétique reste faible. les autres

processus de réabsorption sodée au niveau du tubule
proximal sont conservés
 Réabsorption des HCO3 dans TCP

2 3
 1.Indication de l’inhibiteur de l’anhydrase
carbonique
• Effet sur l’équilibre acidobasique
• diminue la production d’acide carbonique et par
conséquent d’ions H+. Il en résulte une diminution des
échanges Na+-H+ (d’où un effet natriurétique),
- une excrétion importante de bicarbonates, responsables
d’une acidose métabolique.

• L’action oculaire
- rôle de l’anhydrase carbonique dans la production de
l’humeur aqueuse.
- action extrarénale (glaucome).
 2.Diurétiques de l’anse
Furosémide,Lasilixt ; bumétamide, Burinext ; pirétanide,
Eurélixt)

• Environ 20 à 25 % du sodium filtré étant réabsorbé à ce

niveau ,seulement
7 à 9 % par les segments plus distaux du tubule

• A dose maximale sont les plus efficaces.

• Leur durée d’action est brève (4 heures per os, 3 heures par voie
intraveineuse).
• atteignent ensuite leur site d’action principal, le
versant luminal du segment large de la branche
ascendante de l’anse de Henlé.

• agissent en bloquant le cotransporteur NaK2Cl

situé sur la membrane apicale des cellules de la
branche ascendante large de Henlé (BALH) ).
• Doses orales usuelles : 40 mg (furosémide) et 0,5 mg (bumétamide)

• Dose orale maximale donnant la réponse en plateau est : 80 mg pour

le furosémide et de 1 mg pour le bumétamide (sujet non insuffisant
rénal).

• Augmenter les doses de furosémide et de bumétamide,

proportionnellement au degré de l’insuffisance rénale

• L’insuffisance rénale double ainsi la demi-vie du furosémide mais non

celle du bumétamide
 3.Les thiazides et apparentés
• hydrochlorothiazide [HCTZ], Esidrext ; chlortalidone, Hygrotont ; xipamide,
Lumitenst ou Chronexant ; indapamide, Fludext)

• Agissent en bloquant le cotransporteur sodium-chlore situé dans la

membrane luminale du tube contourné distal 1 et 2

• Ils atteignent leur site d’action par sécrétion tubulaire proximale.

• Leur durée d’action est de 12 à 24 heures.

• Contrairement aux diurétiques de l’anse, les thiazides ont une

courbe dose-réponse plate et on augmente peu leur efficacité
natriurétique en doublant leur dose usuelle.
Réabsorption du Na au niveau du
tube distal
Puissance natriurétique comparée d'un diurétique de
l'anse, le furosémide et d'un diurétique thiazidique,
l'hydrochlorothiazide. 
 4.Diurétiques Distaux : épargneurs
potassiques
1)- Diurétiques bloquant le canal
sodé épithélial

2) Diurétiques ayant une activité

d'antagonistes compétitifs du récepteur de
l'aldostérone.
 Diurétiques antagonistes de
l’aldostérone
• Spironolactone, canrénoate de potassium
1)Effet natriurétique et antikaliurétique est fonction
de
l’importance de la sécrétion d’aldostérone.
2)Effets extrarénaux
-Cardiaques (réduction de HVG ,prévention de la
fibrose, réduction de la mortalité) ;
3)Effet antiandrogénique de la spironolactone.
 Diurétiques non antagonistes de l’aldostérone
- Action natriurétique est modeste.

– Le triamtérène (non commercialisé seul)

- effet maximal 2 heures après administration orale
-action diurétique dure 10 heures.
- La demi-vie d’élimination est de 2 à 4 heures.

– L’amiloride (Modamide) est plus puissant que le

triamtérène.
-Concentration plasmatique maximale est atteinte en 4
heures après administration orale
-Effet diurétique est maximal à la sixième heure et persiste
jusqu’à la vingt-quatrième heure après l’absorption.
• Demi vie d’élimination plasmatique est de 6-9 heures.
 Antagoniste stéroïdien des
recepteurs mineralocorticoides
• Diminuer l’albuminurie, l’inflammation et la fibrose
• ARMS+ IEC ou un ARA
-Améliore la protection d organe
-Augmente le risque d'hyperkaliémie

• Méta-analyse de 19 études
-1646 patients atteints d'IRC de stade 1 à 5,
-14 spironolactone et 5 éplérénone) + IECA/ARA
-réduction de la tension artérielle et l'albuminurie,
-Risque 3fois plus+++ d abandon de l'étude VS IECA/ARA
hyperkaliémie
Currie G, et al. Effect of mineralocorticoid receptor antagonists on proteinuria and chronic
kidney disease: a systematic review and meta-analysis.BMC Nephrol. 2016;17(1):127
 Antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non steroidien

• .

Moins d’effet sur la pression rtérielle et kaliémie que la spironolactone,

pas d’effet indésirables hormonaux.
Bakris GL, et finerénone dans la réduction de l’insuffisance rénale Am J Nephrol. 2019; 50:333–4
• Pour les antagonistes de l’aldostérone (D, E sur Fig. 2)
• (essentiellement la spironolactone ou Aldactonet et ses génériques,
• les métabolites actifs de la spironolactone comme la canrénone, et
• l’éplérénone), le mécanisme d’action est un blocage par compétition
• du récepteur cytosolique de l’aldostérone des cellules principales du
• tubule distal connecteur et du segment cortical du canal collecteur.
• Ils ont accès à ces cellules par leur pôle basolatéral. L’importance de
• leur effet natriurétique est donc conditionné par celle d’une sécrétion
• d’hormones minéralocorticoïdes (aldostérone ou DOC) ou par le
• degré d’inhibition du catabolisme in situ du cortisol en cortisone
• inactive par la 11b-hydroxy-stéroïde-déshydrogénase (excès de
• réglisse ou syndrome de Ulick). Il faut savoir en effet que l’affinité
• du cortisol pour le récepteur de l’aldostérone est comparable à celle
• de l’aldostérone et que sa concentration dans le plasma est 1 000 fois
• plus élevée.
 Indication des diurétiques
1)Hypertension artérielle
• corrélation entre pression artérielle et consommation de
sel.

• Les diurétiques diminuent dans un premier temps la

volémie puis les résistances périphériques.

• efficacité dans la prévention des complications de l’HTA et

sont en conséquence un des traitements de base de l’HTA.
2)Insuffisance cardiaque

• Seuls les diurétiques permettent de contrôler les

oedèmes , dus à la baisse du débit sanguin rénal et à
l’activation système rénine-angiotensine-aldostérone.

• Les diurétiques de l’anse: molécules les plus actives ,les

doses seront augmentées progressivement.

• Un antialdostérone indiqué tant que la créatininémie

inférieure à 180 mmol/l.
-La spironolactone : bénéfice net avec réduction de la
mortalité chez les patients insuffisants cardiaques.
 Autres indications
• OEdème aigu du poumon : diurétique de l’anse par voie IV
(furosémide, bumétamide)

• OEdèmes et ascite des cirrhotiques : la spironolactone souvent

associée au furosémide est le
• traitement diurétique de référence.
• Lithiases calciques : les thiazidiques diminuent l’élimination urinaire
du calcium.

• Hypercalcémie aiguë : le furosémide est utile.

• Glaucome aigu : l’inhibiteur de l’anhydrase carbonique (Diamox)

permet de diminuer la sécrétion d’humeur aqueuse.
 Interaction de diurétiques
Prescription simultanée de plusieurs diurétiques
• La seule bénéfique : diurétique hypokaliémiant +
diurétique à effet de rétention potassique)

Pas d’interet si associationde 2 hypokaliémiants

-Action natriurétique rarement majorée

-Effet kaliurétique est bien souvent exagéré.

(pas d’interet si associationde 2 hypokaliémiants
 PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Associations favorisant laxatifs stimulants ;
l’hypokaliémie, * amphotéricine B (voie IV) ;
* corticoïdes ;
* tétracosactide.
Les associations qu’une digitaliques (majoration des effets toxiques) ;
hypokaliémie rend dangereuses * antiarythmiques : quinidiniques, sotalol, amiodarone,
: bépridil (risque de torsades de
pointes) ;
* curarisants (augmentation de leur durée d’action).

Les associations majorant la Les diurétiques de l’anse majorent les effets oto- et
survenue d’effets indésirables : néphrotoxiques des aminosides ainsi
que les effets néphrotoxiques de la céphaloridine

les diurétiques peuvent entraîner une intoxication au

lithium par réduction de sa clairance
rénale (adaptation de la posologie)

Déshydratation, peut induire L’adjonction d’un diurétique aux anti-inflammatoires non

une insuffisance rénale aiguë stéroïdiens inhibent la synthèse des prostaglandines
par nécrose tubulaire aiguë. vasodilatatrices
• Incidence des effets indésirables est assez faible

• Accidents sérieux surviennent essentiellement -

Chez sujets dénutris
-En cas de régime désodé
- Chez le vieillard(plus sensible à une déplétion
potassique, action diabétogène et hyperuricémiante).
■
 Diurétiques épargneurs potassiques
Contre- indications

-Hypersensibilité

-Hyperkaliémie et association au potassium

-Insuffisance hépatique

- Insuffisance rénale
 Diurétiques Distaux : épargneurs potassiques

Effets indésirables
Troubles hydro-électrolytiques : hyperkaliémie,
hypermagnésemie. Acidose metabolique
Troubles endocriniens : gynécomastie,
impuissance, aménorrhées (cas de Spironolactone).
Troubles digestifs : nausées, vomissements,
diarrhées.
Autres troubles : céphalées, somnolence.
• Ceci témoigne d’une plus grande puissance du
bumétamide par rapport au furosémide

• Une insuffisance rénale : diminue la concentration de

diurétique arrivant à la face luminale des cellules de la
BALH, car la diminution du flux plasmatique rénal et la
compétition des anions organiques dans le tube
proximal diminuent le débit de sécrétion du furosémide
et du bumétamide

• Augmenter les doses de furosémide et de bumétamide,

proportionnellement au degré de l’insuffisance rénale.
 Les thiazides et apparentés
• hydrochlorothiazide [HCTZ], Esidrext ; chlortalidone, Hygrotont ; xipamide,
Lumitenst ou Chronexant ; indapamide, Fludext)

• Agissent en bloquant le cotransporteur sodium-chlore situé dans la

membrane luminale du tube contourné distal 1 et 2

• Ils atteignent leur site d’action par sécrétion tubulaire proximale, à

l’exception du xipamide, qui l’atteint par le pôle basolatéral des cellules du
• segment de dilution. Leur durée d’action est de 12 à 24 heures.
• Contrairement aux diurétiques de l’anse, les thiazides ont une
• courbe dose-réponse plate et on augmente peu leur efficacité
• natriurétique en doublant leur dose usuelle.