1.

MUERTES 2 TRABAJADORES Y 7
HERIDOSQUEMADURAS POR INCENDIO
1. Explosión de solvente
1. Fuga de solvente en intercambiador
1. Expulsión tapón intercambiador
1. Goteo constante en el tapón
1. Falta de mantenimiento
1. Priorización errada de
coordinación de arrancada
2. Procedimiento correctivo
inadecuado
1. No hubo valoración de
riesgos
1. Planificación y políticas
sobre procedimientos
de valoración de
riesgos inadecuada
CRONOLOGÍA
ARBOL DE CAUSAS