KONSEP & KATA KUNCI

DOKUMENTASI
NS. ARMANDA TRY MURTI,M.KEP
I. KATA KUNCI DOKUMENTASI

A. DOKUMENTASI SECARA UMUM MERUPAKAN SUATU

CATATAN OJENTIK / SEMUA WARKAT ASLI YG DPT
DIBUKTIKAN ATAU DIJADIKAN BUKTI DALAM PERSOALAN
HUKUM.

B. SESUATU YG DPT DIBUKTIKAN SECARA HUKUM KARENA

SEGALA TINDAKAN HARUS DPT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN DG SEGALA ATURANNYA
(SESUAI DG ETIKA & ETIKET KEPERAWATAN & DPT
DIPAKAI UTK MELINDUNGI KLIEN YG DITOLONG.
C. SETIAP PENGLIHATAN BUKTI DARI PASIEN TERTENTU
TINDAKAN YG TELAH DILAKUKAN BAIK TERTULIS BERUPA
CATATAN FOTO, KASET, VIDEO CLIPS, TIP, RECORDER,
SURAT, DLL YG DPT DIKUMPULKAN & DISUSUN.

D. PENGDOKUMENTASIAN SETIAP KOMPONEN PROSES

KEPERAWATAN PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN,
PERENCANAAN IMPLEMENTASI SERTA EVALUASI SBG
BUKTI ASUHAN KEPERAWATAN STLH DIBERIKAN PADA
KLIEN.
II. PENTINGNYA DOKUMENTASI

• SETIAP PERAWAT DIHARAPKAN

MENDOKUMENTASIKAN PRAKTEK DASAR ATAS
KEAHLIAN PROFESIONAL & PERSIAPAN PENDIDIKAN
• PENDIDIKAN & PENGETAHUAN PERAWAT HRS
DIREFLEKSIKAN PD CTT YG BERKUALITAS
• PASIEN MENERIMA ASUHAN SECARA NYATA
• PERAWAT KLINIS HR PUNYA KEUNIKAN TERENDIRI
DLM DOKUMEN NMUN U/ ISTILAH HRS SAMA
• MERUP GARIS PEDOMAN U/ MENGEVALUASI SISTEM
III. TERMINOLOGI DARI DOKUMENTASI
DOKUMENTASI :

 PENULISAN HAL POKOK TERHADAP KOMUNIKASI SECARA

KONTINIU PD TIAP LANGKAH PROSES KEPERAWATAN
 SETIAP KEGIATAN YG TELAH DIKELOMPOKAN DICATAT &
DIDOKUMENTASIKAN
 PENCATATAN YG OTENTIK YG DIBUTUHKAN U/
MENGIDENTIFIKAI MASALAH MERENCANAKAN &
MENGEVALUASI SEMUA KEMUNGKINAN
 PENGAWASAN & PENINJAUAN YG PROFESIONAL & KONTINIU
TTG PENDAPAT & KEGIATAN YG AKAN DILAKUKAN OLEH
PERAWAT U/ PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN KLIEN
 BERISIKAN MASUKAN THD KEGIATAN KEPERAWATAN &
KELANJUTAN
IV. ISI DARI DOKUMENTASI

 PERSIAPAN, KUTIPAN & PENENTUAN LAIN DARI CTT

DOKUMENTASI
 KOLEKSI, PENYIMPANAN THD INFORMASI YG TELAH
DICATAT SERTA SEGALA SESUATU/ SISTEM YG TELAH
DIINTEGRITASIKAN AKAN MUDAH DIPERGUNAKAN
 PERSIAPAN & KOMUNIKASI THD PENULISAN YG
TELAH DITETAPKAN U/ MEMBUKTIKAN SEGALA
INFORMASI TIAP LANGKAH PROSES KEPERAWATAN.
V. CHART
• FORMAT SETIAP LANGKAH PROSES KEPERAWATAN
• KERTAS GRAFIK

VI. PENCATATAN

PELAYANAN SECARA OTENTIK THD FAKTA KEJADIAN

KEGIATAN SETIAP LANGKAH PROSES KEPERAWATAN
 PERSIAPAN INFORMASI THD BERBAGAI FAKTA /
KEJADIAN TERTENTU
PENULISAN KEJADIAN / PELAYANAN YG OTENTIK SECARA
LEGAL
PRAKTEK DOKUMENTASI :
→SELURUH PELAKSANAAN & KEBIASAAN YG
DIGUNAKAN DLM PERSIAPAN PECATATAN THD MODUS
DOKUMENTASI.

CATATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

1. DOKUMENTASIKAN RAHASIA YG MENGIDENTIFIKASIKAN
PASIEN & PELAYANAN PEMELIHARAAN KES. YG
DILENGKAPI DIJADIKAN SBG CTT MEDIS.
2. SUATU DOKUMENTASI LEGAL DARI DATA &
PERLENGKAPAN DARI PELAYANAN PEMELIHARAAN KES.
PASIEN.
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
 SUATU PERHITUNGAN DALAM PENULISAN / BENTUK YG
TETAP LAINYA, PELAYANAN SBG BUKTI OTENTIK.

SUATU DOKUMENTASI TERTULIS / GAMBARAN PASIEN

TTG KEB ASUHAN YG DIPERLUKAN & BUKTI PEMBERI
ASUHAN
BUKTI YG TELAH DI DOKUMENTASIKAN :
1. PENULISAN FAKTA” PELAYANAN KEPERAWATAN SECARA NYATA &
BENAR SESUAI YG TELAH DILAKUKAN DALAM ASKEP

2. CATATAN YG TELAH DIDOKUMENTASIKAN SECARA SPESIFIK YG

DISADARI OLEH STANDAR YG ADA
SYARAT UNTUK DOKUMENTASI :

a) TUJUAN YG SPESIFIK BERDASARKAN

STANDAR YG TELAH DITENTUKAN OLEH
PROSEDUR
b) KEKHUSUSAN DARI SETIAP KEGIATAN YG
DICATAT U/ MEMASTIKAN / SBG
MASUKAN INFORMASI YG PENTING
 PENDEKATAN MODEL DOKUMENTASI

ADA 3 KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI :

• KOMUNIKASI
• PROSES KEPERAWATAN
• STANDAR DOKUMENTASI
 3 KOMPONEN : FISBACH
1. KETERAMPILAN KOMUNIKASI SECARA
TERTULIS
KETERAMPILAN PERAWAT DALAM MENCATAT DG JELAS,
MUDAH DIMENGERTI, BERISI INFORMASI AKURAT U/
MEMINDAHKAN IDE SECARA EFEKTIF :

a. PENYAMPAIAN KUALITAS ASKEP

b. KEMAMPUAN U/ MENGEKSPRESIKAN SECARA
RINGKAS DIMANA CTT YG PERMANEN
c. KETERAMPILAN KEMAMPUAN TULISAN
DITANDAI DG TANDA & CTT YG MEMBERI
PENGERTIAN & INFORMASI YG AKURAT
DIMENGERTI OLEH ORANG LAIN
d. MEMUDAHKAN PERAWAT BERKOMUNIKASI DG ORG
LAIN & ANGGOTA TIM KES

e. MENGGAMBARKAN KEGIATAN PERAWATAN YG

TELAH DILAKUKAN

f. MEMUDAHKAN PERAWAT MEMBUKTIKAN

KEMANDIRIANNYA SERTA AKTIFITAS, KOLABORASI
MEMANDANG RESPON KLIEN & PEMECAHAN
MASALAH KESEHATAN MANDIRI & TIM
2. KETERAMPILAN DOKUMENTAI PROSES
KEPERAWATAN
KETERAMPILAN PERAWAT DALAM MELAKUKAN
PENCATATAN PROSES KEPERAWATAN SPT KETERAMPILAN
MENDOKUMENTASIKAN

MENGKAJI PASIEN
MENGIDENTIFIKASI MASALAH & KEBUTUHAN U/
PERAWATAN
KETERAMPILAN MENDOKUMENTASIKAN RENCANA
KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI RESPON PASIEN THD PERAWATAN
MENGKOMUNIKASIKAN HASIL KAJIAN PASIEN KEPADA
TIMKES
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

• MENGGUNAKAN TERMINOLOGI YG STANDAR

• DATA YG DIKUMPUL BERGUNA & RELEVAN DICATAT DG
CATT MONITORING KONDISI FISIK & MENTAL
• RENPRA DICATAT PERMANEN, LOKASI PENYIMPANAN
MUDAH
• HASIL OBERVASI TERCATAT AKURAT KOMPLIT DARI
WAKTU KE WAKTU
• EVALUASI TERCATAT JELAS PADA WAKTU TERTENTU
SELAMA SAKIT / PULANG
• RENCANA MODIFIKASI SESUAI HASIL
2.KETERAMPILAN STANDAR
DOKUMENTASI

MERUPAKAN KETERAMPILAN UTK MEMENUHI &

MELAKSANAKAN STANDAR DOKUMENTASI YG TELAH
DITETAPKAN
 KONSEP” PENDUKUNG DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

I. TUJUAN DOKUMENTASI
1) MENGIDENTIFIKASI STATUS KESEHATAN KLIEN DALAM
RANGKA MENCATAT KEBUTUHAN KLIEN,
MERENCANAKAN, MELAKSANAKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN & MENGEVALUASI TINDAKAN

2) DOKUMENTASI UNTUK PENELITIAN, KEUANGAN,

HUKUM & ETIKA, HAL INI JUGA MENYEDIAKAN :
BUKTI KUALITAS ASKEP
BUKTI LEGAL DOKUMENTASI SEBAGAI PERTANGGUNG JAWABAN
KEPADA KLIEN
INFORMASI THD PERLINDUNGAN INDIVIDU
BUKTI APLIKASI STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN
SUMBER INFORMASI STATISTIK UTK STANDAR & RISET KEP
PENGURANGAN BIAYA INFORMASI
SUMBER INFORMASI U/ DATA YG HARUS DIMASUKAN
KOMUNIKASI KONSEP RISIKO TINDAKAN KEP
INFORMASI U/ MAHASISWA
PERSEPSI HAK KLIEN
DOKUMENTASI U/ TENAGA PROFESIONAL & TGG JWB ETIK &
MEMPERTAHANKAN KERAHASIAAN INFORMASI KLIEN
SUATU DATA KEUANGAN YG SESUAI
DATA PERENCANAAN YANKES DIMASA AKAN DATANG
MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
HUKUM
SEMUA CTT INFORMASI KLIEN MERUP DOKUMENTASI RESMI
O/K DATA : LENGKAP, JELAS, OKJEKTIF, DITANDA TANGANI O/
TENAGA KES, TANGGAL

JAMINAN MUTU (KUALITAS PELAYANAN)

PENCATATAN YG AKURAT AKAN MEMBERI KEMUDAHAN BAGI
PERAWAT DLM MEMBANTU MENYELESAIKAN MASALAH
KLIEN

KOMUNIKASI
DOKUMENTASI KEADAAN KLIEN MERUPAKAN ALAT PEREKAM
THD MASALAH YG BERKAITAN DG KLIEN
KEUANGAN
SEMUA TINDAKAN KEP YG BELUM, SEDANG & TELAH
DICATAT DG LENGKAP, DPT DIGUNAKAN SBG ACUAN
PERTIMBANGAN BIAYA

PENDIDIKAN
MENYANGKUT KRONOLOGIS DARI KEGIATAN ASKEP YG DPT
DIGUNAKAN SBG BAHAN REFERENSI PEMBELAJARAN

PENELITIAN
MENYANGKUT INFORMASI YG DPT DIJADIKAN OBJEK RISET &
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

AKREDITASI
MELALUI DOKUMENTASI KEP DAPAT DILIHAT SEJAUH MANA
PERAN & FUNGSI PERAWAT DLM ASKEP, SHG BERMANFAAT
BAGI PENINGKATAN MUTU SENDIRI.
III. PRINSIP DOKUMENTASI

a) MENGANDUNG NILAI ADMINISTRASI

b) MENGANDUNG NILAI HUKUM, KEUANGAN, RISET, EDUKASI,
DOKUMENTASI

IV. STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a) PENGERTIAN
DIARTIKAN SEBAGAI UKURAN / MODEL THD SESUATU YG
HAMPIR SAMA / SUATU PERNYATAAN YG MENJELASKAN
KUALITAS, KARAKTERISTIK, PERFORMANCE YG DIHARAPKAN
THD BEBERAPA ASPEK PRAKTEK KEPERAWATAN.
 KARAKTERISTIK STANDAR (FISBACH) 1991,P:31

KARAKTERISTIK UMUM Bg KARAKTERISTIK UMUM

SEMUA STANDAR SCR THD STANDAR
M’NYELURUH : KEPERAWATAN :

1. DIBENTUK U/ PENGUASA YG  DIDASARKAN PD DEFENISI

SDH DIAKUI
KEP & PROSES KEP YG
SUDAH DITENTUKAN

2. M’DEFENISIKAN SUATU  DIAPLIKASIKAN THD

TEKAT SEMUA PRWT YG PRAKTEK
KUALITAS/PELAKSANAAN DLM SISTEM YANKES.
YG SESUAI THD TUJUAN
YG SPESIFIK
3. MENJELASKAN  PETUNJUK TINDAKAN
KEAMANAN MIN. KEP
SIKAP PRAKTIK

4. DINYATAKAN DG  DPT DIPERTAHANKAN

JELAS ISTILAH YG & PROMOSI KES YG
RASIONAL & OPTIMAL
MENCAKUP SECARA
LUAS
 BHSNYA B’MAKNA &
5. DIPUBLIKASIKAN U/ DIMENGERTI O/ PRWT
PERTIMBANGAN THD YG M’LAKSANAKAN
HAL” YG PERLU STANDAR TSB, DPT
DIPERHATIKAN DIPEROLEH SIAPA
SAJA YG M’RLUKAN
 10 STANDAR TINDAKAN
KEPERAWATAN
( PERAWAT
ANA, 1973)
MEMPUNYAI TANGGUNG JAWAB :
1. MEMBERIKAN PELAYANAN DG MENGHARGAI KLIEN SBG M.H
MELINDUNGI HAK PASIEN
MEMPERTAHANAKAN KOMPETENSI DLM TINDAKAN KEP
4. MENGGUNAKAN KEMAMPUAN INDIVIDU SBG KRITERIA U/
MENERIMA TANGGUNG JAWAB & TUGAS LIMPH DLM TINDAKAN
KEP KPD TENAGA KES LAIN.
5. MELINDUNGI PASIEN JIKA TINDAKAN & KESELAMATANNYA
DIAKIBATKAN ORG LAIN YG TDK KOMPETEN, TIDAK ETIS,
ILEGAL.
6. PARTISIPASI DLM KEGIATAN RISET JIKA HAK RESPONDEN
DILINDUNG
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi
keperawatan untuk meningkatkan standar
praktek pelayanan keperawatan &pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas
keperawatan tenaga perawat lainnya dengan
partisipasi dalam kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan
kerjasama terhadap masyarakat&tenaga kes
10.Menolak untuk memberikan persetujuan
untuk promosi/menjual produk komersial
DOKUMENTASI DI KOMUNITAS

• DATA BIOGRAFI
• RIWAYAT KES MASA LALU
• STATUS RIWAYAT KESEHATAN
• STATUS TUMBANG
• GAYA HIDUP
• POLA KOPING
• PERSEPSI SEHAT - SAKIT
• STATUS SOSIAL
• PEMERIKSAAN FISIK
• DATA” PENUNJANG
 TAHAP INTERVENSI
• PELAKSAAN PROGRAM KES

• PENGARUH KESEHATAN & KEBIJAKAN SOSIAL

BERDASARKAN STATISTIK

• LINGKUP PROGRAM SERTA LINTAS SEKTORAL

& PENDIDIKAN KESEHATAN
 TAHAP EVALUASI
• MENCAKUP RUJUKAN

• ANALISA KEUNTUNGAN

• KUALITAS INTERVENSI

• SISTEM PENCATATAN

• HASIL AKHIR PROGRAM

DOKUMENTASI DI AREA PERAWATAN
KHUSUS
• PERAWATAN PERI OPERATIF

• PERAWATAN GAWAT DARURAT

• PERAWATAN KRITIS
 PERAWATAN PERIOPERATIF
• DOKUMENTASI PRE OPERATIF

• DOKUMENTASI INTRA OPERATIF

• DOKUMENTASI PASCA OPERASI

 STANDAR PERI OPERATIF YG
DIGUNAKAN
CTT PASIEN MEREFLEKSIKAN PENGKAJIAN &
PERENCANAAN YG DIBERIKAN PD PERAWATAN PERI
OPERATIF

CTT PASIEN MEREFLEKSIKAN PERAWATAN YG

DIBERIKAN OLEH ANGGOTA TIM PEMBEDAHAN

CTT PASIEN MEREFLEKSIKAN EVALUASI OPERATIF YG

BERKELANJUTAN & RESPON PASIEN THD INTERVENSI
KEP

DOKUMENTASI ASKEP PERIOPERATIF DISESUAIKAN DG

KEBIJAKAN & PROSEDUR PD AREA PRAKTIK
DOKUMENTASI PRE OPERATIF
DILAKUKAN PD CTT PROSES KEP SEBELUM OPERASI

DOKUMENTASI PERAWATAN INTRAOPERATIF

→ DILAKUKAN MELIPUTI JENIS PROSEDUR, OPERASI
( PADA SAAT TINDAKAN ),KONDISI PASIEN AKAN
KELUAR DR KAMAR OPERASI, SIRKULASI, NAMA
ANGGOTA LAIN

DOKUMENTASI PASCA OPERATIF

→ SETELAH OPERASI, FGS RESPIRASI, STTS
KARDIOVASKULER, MEMANTAU TANDA KOMPLIKASI,
RESPON PSIKOSOSIAL, PENGKAJIAN LANJUTAN,
RENCANA KEP, EVALUASI
DOKUMENTASI PERAWATAN GAWAT DARURAT

→ PENCTTN DOK SECARA AKURAT, MENCATAT Dx KEP

SERTA INFORMASI YG DIPERLUKAN DLM SITUASI RESTI,
PENGOBATAN YG DIBERIKAN, PENKES YG DIBERIKAN,
PENANGGUNG JAWAB SITUASI GAWAT DARURAT
DOKUMENTASI DI PERAWATAN KRITIS

PENCATATAN PD KONDISI PASIEN YG KRITIS

KONDISI MEMERLUKAN PENGKAJIAN SCR KONTINU,

INTENSIF

PD PASIEN KRITIS PUNYA TUJUAN :

• MENYELAMATKAN KEHIDUPAN

• MEMPERTAHANKAN KEHIDUPAN
 ADA 2 STANDAR PD PER. KRITIS

STANDAR KOMPREHENSIF
a. STANDAR 1
DATA DIKUMPULKAN SCR TERUS MENERUS YG
MENYANGKUT TTG KEADAAN PASIEN YG KRITIS

b. STANDAR 2
MASY YG DI IDENTIFIKASI, DI
PRIORITASKAN BERDASARKAN DATA YG
TERKUMPUL

c. STANDAR 3
RENCANA ASKEP DIRUMUSKAN DG TEPAT
 d. STANDAR 4
RENCANA ASKEP DI IMPLEMENTASIKAN

e. STANDAR 5
EVALUASI SECARA TERUS MENERUS
 2. STANDAR
a. ST PENDUKUNG
1
SEMUA DATA U/ DIPERLUKAN PD CTT PASIEN

b. ST 2
MENCATAT MAS U/ AKTUAL/ POTENSIAL SERTA
PRIORITAS DLM CTT PASIEN

c. ST 3
MENCATAT RENCANA ASKEP

d. ST 4
MENDOKUMENTASIKAN INTERVENSI DLM CTT PS

e. ST 5
MENCATAT HASIL EVALUASI DLM CTT PS
DOKUMENTASI POPULASI KHUSUS

DOKUMENTASI POPULASI ANAK

DOKUMENTASI POPULASI LANSIA

DOKUMENTASI POPULASI PERINATAL

DOKUMENTASI POPULASI PSIKIATRI

 DOKUMENTASI EFEKTIF
A. PENGERTIAN
PENULISAN YG SISTEMATIS DARI LAPORAN
KEPERAWATAN/ASKEP

B. FAKTOR YG MEMPENGARUHI DOK. EFEKTIF

a. KUALITAS PENCATATAN
b. PENDIDIKAN & PENGALAMAN PERAWAT
c. WAKTU
d. SUSUNAN DOKUMENTASI
e. OBSERVASI PEDOMAN ( KOMPLEKS, SINGKAT,
AKURAT )
 C. KARAKTERISTIK DOKUMENTASI EFEKTIF

→ MULTIDIMENSI KARAKTERISTIK TG DPT

DIPAKAI, YANG TUJUANYA :

PERAWAT DPT MEMBUAT KESIMPULAN TTG

SEKUMPULAN CTT PENTING & INFORMASI MENARIK

AGAR PROSES MENETAPKAN AKTIVITAS KE DLAM

KERANGKA DOKUMENTASI DPT DITERIMA

FASILITAS DOKUMENTASI LEBIH EFEKTIF

D. DIMENSI DOKUMENTASI YG EFEKTIF
→ ASUAHAN KEP DIMASUKAN KE DALAM KEGIATAN
CHARTING, YG MENGGAMBARKAN MANAJEMEN
NURSING CARE (PERSEPSI INTERPRETASI, RESPON
PS)

PERANAN DOKUMENTASI KEP :

PRAKTEK KEP

TG. JAWAB PERAWAT

BERDASARKAN PD PEDOMAN PROSEDUR

BERDASARKAN PD STADAR PRAKTEK

DITERUSKAN PD SISTEM YG RELEVAN

 E. ATURAN DLM DOKUMENTASI EFEKTIF

1. SIMPLICITY

 KATA” SEDERHANA
MUDAH DIBACA
DIMENGERTI
HINDARI ISTILAH Ttt

2. CONSERVATION (AKURAT)
 DIDASARI INFORMASI DARI DATA YG
DIKUMPULKAN DARI PASIEN

3. KESABARAN 4. PRECISION / KETEPATAN

5. IRREFUTABILITY (JELAS,OBJEKTIF)
teRimaa KasiiHh .....