TIGADA CONSULTING

Human Capital & Management Partner

TEKNIK INVESTIGASI
INSIDEN
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Tujuan Pembelajaran

Peserta memahami Tujuan, Definisi / Kriteria Insiden

Peserta memahami peran & tanggung-jawabnya setiap
jenis insiden
Peserta memahami proses pelaporan & investigasi
insiden
Peserta mampu membuat laporan investigasi yang baik
& benar.
TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Apa tujuan dilakukannya

INVESTIGASI INSIDEN ?
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

PENYELIDIKAN /
INVESTIGASI
“Suatu proses yang sistematis untuk menemukan /
mengungkap penyebab dasar / akar masalah dari
suatu insiden dengan tujuan untuk menentukan
tindakan perbaikan, sehingga insiden dengan
penyebab yang sama dapat dicegah terulang
kembali”.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

INVESTIGATION IS…..

FACT & FAULT FINDING

( Not to Blame Someone)
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Perkembangan mulai dari H W Heinrich, 1931 – Frank Bird Jr., USA – Dr. William Haddon, 1926 – NOSA.

MANAGEMENT SYSTEM

SUB STANDAR ACT & CONDITION

FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN

CEDERA/KERUSAKAN ALAT/
INSIDEN/KECELAKAAN
KURANGNYA PENGAWASAN

BIAYA / KERUGIAN
SAKIT / PENCEMARAN
PENYEBAB DASAR / PENYEBAB
TIDAK LANGSUNG LANGSUNG

5-WHY 4M + 1E
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

 Biaya Perbaikan
 Pengobatan / Perawatan
$1 • Kompensasi
BIAYA / KERUGIAN

$5 - $50 • Terlambat & Gangguan Produksi

• Biaya Legal Hukum
• Biaya Penanganan Gawat Darurat
• Sewa / Beli Peralatan Pengganti
• Waktu / Biaya Penyelidikan
• Training Karyawan
• Turunnya Citra Perusahaan
• Turunnya Kepercayaan

Sumber : International Loss Control Institute

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

“Suatu kejadian yang tidak direncanakan atau

INSIDEN/KECELAKAAN

tidak diinginkan, dimana terjadi pertemuan dua

bahaya atau lebih, dan mengakibatkan kerugian
(kerusakan property / luka pada orang /
kerusakan lingkungan / gangguan proses produksi)
pada derajat apapun”.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

DEFINISI - DEFINISI
Kecelakaan Kerja :
Semua insiden yang terjadi pada waktu karyawan melakukan
pekerjaan (on-the job) , di dalam area kerja dan di luar area
kerja, atau pada saat karyawan melakukan perjalanan
berangkat dan pulang dari / ke rumah – tempat kerja (dengan
menggunakan alat transportasi milik perusahaan)
Semua kecelakaan ini harus di laporkan dan di catat serta
mempengaruhi SHE Performance / Statistik.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

KECELAKAAN KERJA

Terjadi Saat Karyawan Melakukan

Pekerjaan,
INSIDEN/KECELAKAAN

Cakupan Diperluas  Hubungan

Tidak Langsung dgn Pekerjaan :
Traveling
Pekerjaan Pendukung
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Definisi
BUKAN KECELAKAAN KERJA
(yang mempengaruhi kinerja) :
Insiden yang terjadi di luar waktu kerja (off-the job) dan
pada saat berangkat dari / ke rumah – tempat kerja tidak
menggunakan alat transportasi perusahaan (spt.
Sepeda motor ; kendaraan umum ; dsb).
Insiden ini tidak mempengaruhi SHE performance /
Statistik.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Definisi
Insiden Berakibat Kematian (Fatality) :
Kematian akibat insiden yang terjadi pada saat
karyawan bertugas (di area kerja atau di luar area
kerja), atau dalam perjalanan menuju ke / pulang
dari tempat tugas dengan menggunakan alat
transportasi perusahaan.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Definisi
CIDERA BERAT (SERIOUS INJURY) :

1. Akibat dari insiden, karyawan tidak dapat melakukan

pekerjaan sebagaimana mestinya pada hari / shift kerja
berikutnya, termasuk hari libur (akhir pekan / day off)
2. Semua cidera sehingga karyawan tidak dapat kembali pada
tugas semula.
3. Semua cedera patah atau keretakan tulang, kecuali hairline
fracture yang telah direkomendasikan oleh dokter untuk tidak
menggunakan pengobatan lanjutan / alat bantu lainnya.
4. Semua amputasi, pendarahan didalam, dan lepasnya
persendian tulang.
5. Semua pingsan / tidak sadarkan diri karena kekurangan
oksigen, paparan lingkungan kerja, atau akibat dari insiden.
6. Semua insiden berakibat kematian (fatality)
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Definisi
Insiden Property Damage :
Semua insiden yang mengakibatkan kerusakan
harta benda (property) milik perusahaan dalam skala
kerusakan apapun.
Property : kendaraan ; bangunan ; peralatan ;
perkakas ; dll.
Insiden Lingkungan :
Semua insiden yang mengakibatkan pencemaran
lingkungan ( > BML) atau menyebabkan
konsekuensi hukum.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

KRITERIA KECELAKAAN TAMBANG :

Benar–Benar Terjadi,

Mengakibatkan Cidera Pekerja

Tambang atau Orang yg Diberi Izin
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

oleh KTT,

Akibat Kegiatan Usaha

Pertambangan,

Terjadi pada Jam Kerja,

Terjadi di Dalam Wilayah Kegiatan

Usaha Pertambangan.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

KATEGORI KECELAKAAN TAMBANG :

• Cidera Ringan. Hari hilang : 1 hari–3 minggu.
• Cidera Berat :
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

– Hari Hilang > 3 minggu.

– Cacat tetap.
– Keretakan tulang : tengkorak, punggung, pinggul, lengan, paha / kaki.
– Pendarahan di dalam / pingsan karena kekurangan oksigen.
– Luka berat / terbuka yg berpotensi cacat tetap.
– Lepasnya persendian.

• Mati / Fatality. Meninggal < 24 jam setelah insiden.

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

CIDERA BERAT / MATI :

Wajib Segera Dilaporkan ke KTT, utk

Diteruskan ke Kepala Inspektur Tambang
(KAIT).
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

Lokasi Insiden Tidak Boleh Diubah,

Kecuali Alasan Penyelamatan.

Inspektur Tambang Melakukan

Investigasi.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

PENYEBAB LANGSUNG

Tindakan Tidak Aman

SUB STANDAR ACT & CONDITION

Kondisi Tidak Aman

Bisa Lebih dari Satu

Ditemukan Tanpa Analisa

Tools : 4M + 1 E
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

SUB–STANDARD ACT SUB–STANDARD CONDITION

(TINDAKAN TIDAK AMAN) (KONDISI TIDAK AMAN)

Overspeeding. • Jalan licin.

Melanggar rambu. • Ban “gundul”.

Tidak Memakai APD. • Grade jalan 16%.

SUB STANDAR ACT & CONDITION

Mendorong unit amblas. • Bising.

Mundur tanpa melihat • Penumpukan Barang yg

spion. Salah.

Tidak Mengikuti SOP. • Sempit / Ruang Gerak

Terbatas.
Jarak beriringan terlalu
dekat. • Jalan bergelombang.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG

Faktor Pribadi : “karakter /
bawaan lahir”.

Faktor Pekerjaan : Efek dari

FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN

Pengaturan / Sistem Kerja yg

Salah.

Melahirkan Tindakan / Kondisi

Tidak Aman.

Perlu Analisa utk

Menemukannya.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

KURANGNYA PENGAWASAN
(LACK OF CONTROL)

Partisipasi & Komitmen

Sistem / Prosedur :
Manual
KURANGNYA PENGAWASAN

Kebijakan
IBPR
SOP, Standar Parameter, dll.

Implementasi Sistem /
Prosedur.

Evaluasi Sistem / Prosedur.

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

SISTIMATIKA INVESTIGASI INSIDEN :

Step – 1 : Segera ke Lokasi Insiden.

Step – 2 : Identifikasi Saksi & Data Pendukung.

Step – 3 : Menentukan Tim Investigasi.

Step – 4 : Interview Korban & Saksi.

Step – 5 : Identifikasi Penyebab Langsung.

Step – 6 : Analisa Penyebab Dasar.

Step – 7 : Menyusun Tindakan Perbaikan.

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–1 : Segera ke Lokasi Insiden

Melihat Lebih Baik daripada

Mendengar.

Kendalikan & Amankan Lokasi Insiden.

Penanganan Keadaan Darurat

• Kenali & Amankan Tanda Awal & Sumber Informasi.

• Tentukan Apa yg Terjadi & Tingkat Keparahan.

• Laporkan Insiden ke Level di Atasnya.

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Latihan :
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–2 : Identifikasi Saksi & Data

Pendukung
Catat Siapa Saja yang Dekat dg Lokasi
Insiden,

Kumpulkan Data Pendukung :

Observasi (4 M + 1 E)
Dokumentasi / Paper Work
Photo
Sketsa
Interview
Rekonstruksi
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–3 : Menentukan Tim Investigasi

TIM INVESTIGASI INSIDEN

JENIS INSIDEN KETUA TIM INVESTIGASI

Near – Miss Kode Bahaya AA
Fatality Project Manager /
Serious Injury Incident Deputy Project Manager
Property Damage > US$ 100,000

Near – Miss Kode Bahaya A & B

Minor Injury / Cedera Ringan Superintendant /
Property Damage US$ 10,000 – US$ 100,000 Kabag

Property Damage < US$ 10,000 Supervisor

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–4 : Melakukan Interview

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–5 : Identifikasi Penyebab

Langsung
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–5 : Analisa Penyebab Dasar /

Akar Masalah
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–5 : Analisa Penyebab Dasar / Akar

Masalah (Aspek 4M + 1E)

1. Gunakan Alat Bantu Analisa (Fish Bone Diagram, RCA, 5 –

Why, ETA, dll.).

2. Analisa Setiap Penyebab Langsung yang Teridentifikasi.

3. Pertanyaan Kunci : Mengapa Itu Terjadi ?

4. Cari Lebih dari Satu Jawaban.

5. Ulangi Pertanyaan Tersebut dari Setiap Jawaban yg Dapat.

6. Ulangi Langkah 4 & 5.

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–6 : Menyusun Tindakan Perbaikan

Hirarki Pengendalian Resiko :
• Menghilangkan (Eliminasi)

• Mengganti Sumber Masalah (Subtitusi)

• Membatasi / Memodifikasi (Isolasi / Rekayasa)

• Sistem & Prosedur (Administrasi)

• Meningkatkan Kompetensi (Coaching / Training)

• Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)

 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Step–6 : Menyusun Tindakan Perbaikan

• Perlu Keterlibatan Top Management.

• Mulai dari Akar Masalah yang Memiliki Nilai Resiko

Tinggi.
• Mampu Menjelaskan “Apa yang Harus Dilakukan”.

• Cari Solusi dari Hirarki yang Tertinggi.

• Kombinasikan Beberapa Solusi untuk Satu Akar Masalah.

• Pikirkan : Solusi Ini Aplikabel untuk Cakupan yang Lebih

Luas.
• Sepakati Dead Line–nya dengan PIC.
 TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner

Praktik–1 : Menyusun Laporan Investigasi

Insiden

Tugas Kelompok :

Koreksi Laporan Awal Insiden dan Laporan

Penyelidikan Insiden yg ada di meja.

Catat kelemahan / kekurangan dari laporan tersebut.

TIGADA CONSULTING
Human Capital & Management Partner