MANAJEMEN RESIKO

DAN KESELAMATAN
PASIEN
 Waktu  
No. Unit Layanan Masalah Analisa Tindak Lanjut Evaluasi RencanaTindak Lanjut
Kejadian Katagori
1 Pendaftaran JUNI 2022 Menulis Identitas pasien KNC Jenis kelamin, Umur, Mengisi identitas Mengisi identitas Meningkatkan kinerja
tidak lengkap Alamat pasien tidak pasien secara lengkap pasien ≥ 3 identitas petugas dan
(Nama,umur,jenis tertulis dan mengunakan KTP (Nama, Umur, Jenis Komunikasi Petugas
klamin,alamat) atau identitas lainnya Kelamin, Alamat) dengan pasien

    Sering Pemanggilan pasien KPC  Suara petugas Panggilan pasien Memanggil pasien Sudah dilakukan
berulang-ulang kurang jelas dengan pengeras dengan pengeras  
 Pasien tidak suara suara
dengar (suasana      
ramai)      
sering Terjadinya kesalahan KNC  Tempat  menambah luas
pengambilan status penyimpanan rekam medis dan Memperluas tempat Belum dilakukan
pasien rekam medis melakukan penataan penyimpanan rekam
kurang luas dan medis
kurangnya
penataan rekam
medis

    Jarang Pasien jatuh karena KTD  Kursi tunggu  Pengadaan  Kursi tunggu  Dilakukan
kelelahan berdiri pendaftaran tambahan kursi sudah ditambah perawat kursi
kurang dan tunggu tunggu
tempat sempit  Belum
 memperrluas memperluas  Meningkatkan
 Antrian Lama ruang tunggu ruang tunggu kenyamanan
ruang tunggu
 Antrian  Antrian belum pasien
menggunakan menggunakan
mesin digital mesin digital
 

    Sering RM salah masuk ke lain KNC Petugas kurang teliti Usulan penambahan Belum adanya Diusulkan kembali
pelayanan pasien banyak petugas rekam medis pemanbahan petugas penambahan petugas
2 BP Gigi Sangat jarang Tertusuk jarum KNC Petugas kurang hati-hati Penggunaan APD • Petugas sudah Melaksanakan
menggunakan APD. budaya Mutu &
Jarum suntik bekas • Jarum suntik bekas Keselamatan
dibuang ke safety langsung dibuang pasien
box ke safety box  
 
 

Jarang Pasien kelelahan KNC Pasien menunggu lama Sosialisasi tentang Pasien memahami Sosialisasi secara
antrian. waktu dalam perlu ketelitian dalam rutin
melaksanakan melaksanakan
tindakan tindakan di BP Gigi.
3 BP Umum Sering Kesalahan identitas KNC Nama pasien sama Memanggil pasien Sudah dilakukan Meningkatkan
pasien secara lengkap pemanggilan identitas kinerja petugas
( Nama, jenis pasien secara lengkap dalam pelayanan
kelamin,umur, alamat
dan ruang periksa )
Sering Kesalahan KNC Jenis kelamin pasien tidak Mengisi identitas Mengisi identitas Petugas lebih teliti
memanggil Identitas tertulis pasien secara lengkap pasien ≥ 3 identitas dalam memberikan
pasien pelayanan
    Jarang Penyebaran infeksi KNC Petugas bekerja tidak Permintaan APD sudah tersedia Petugas harus
melalui udara menggunakan APD stok pengadaan APD dan digunakan patuh
terbatas menggunakan APD

  Sering Seringnya KNC Aliran listrik PLN padam • Pengadaan Genset Genset sudah tersedia Sudah dilakukan
pemadaman listrik • KWH sudah
dan kekuatan KWH dinaikan
kurang
Jarang Resiko jatuh KNC Usulan menggunakan   Sudah dilakukan
kursi sesuai standar Kursi sudah sesuai  
Kursi pasien & Petugas blm
  standar
standar (kursi plastik)  
4 MTBS Sangat jarang Resiko bayi jatuh saat KNC Ketidak sesuaian BB dengan Timbangan Timbangan sudah Petugas lebih teliti
ditimbang timbangan ditempatkan di ditempatkan di meja dan berhati-hati
tempat yang tidak  
terlalu tinggi dan  
lebar
  Jarang Obat untuk tindakan KNC Kurang koordinasi antara Meningkatkan Obat nesokzer Meningkatkan
Nesokzer habis petugas IGD dan unit farmasi koordinasi tentang sudah tersedia komunikasi efektif
,pemesannan obat terlambat ketersediaan obat
 

5 KIA / KB Sangat Jarang Tertusuk jarum KNC Petugas kurang hati-hati Perilaku petugas Jarum suntik bekas Sudah dilakukan
lebih memperhatikan dibuang ke safety
safety box
    Sangat jarang Penyebaran infeksi KNC Petugas belum bekerja Penerapan Petugas Meningkatkan
melalui alat medis seesuai SOP kepatuhan petugas melaksanakan Budaya Mutu &
maupun limbah medis terhadap SOP pelayanan sudah Keselamatan
sesuai SOP Pasien
    Jarang Persediaan air tidak KNC - Wastafel rusak Perbaikan wastafel Wastafel sudah Menjaga
ada   diperbaiki kebersihan
ruangan
6 FARMASI Sering Kesalahan memanggil KNC Petugas di unit pelayanan Konfirmasi ke Penulisan identitas Meningkatkan
identitas pasien kurang jelas dalam menulis petugas pelayanan pasien sudah pelayanan sesuai
identitas pasien di resep lengkap SOP
   
 

Kesalahan pemberian KNC Tidak ada penandaan obat Memberikan label Penulisan resep Meningkatkan
obat LASA & High Alert pada obat LASA tidak disingkat pelayanan sesuai
warna kuning & Hijau (Lengkap) SOP
Sering Kurang luasnya tempat KPC Menumpuknya obat – obatan Memperluas tempat Belum dilakukan
penyimpanan obat menyimpanan obat Belum memperluas  
tempat penyimpanan  
obat  
7 LABORATORIUM Sangat Tertusuk jarum KNC Petugas kurang hati-hati Perilaku petugas Jarum suntik bekas Petugas dalam
jarang lebih memperhatikan langsung dibuang ke pelayanan harus
safety safety box sesuai SOP
 

    Sangat Penyebaran infeksi KNC Petugas bekerja belum Penerapan Petugas sidah Meningkatkan
jarang melalui alat medis menggunakan APD kepatuhan menggunakan APD Budaya Mutu &
maupun limbah penggunaan APD Keselamatan
medis pasien

    Sering Persediaan air tidak KNC Aliran listrik PLN sering Pengadaan Genset Ganset sudah Perawatan berkala
ada padam tersedia ke bagian sarana
 
 
 

Jarang Resiko jatuh KNC  Kursi pasien & Petugas blm Usulan  Kursi tunggu masih Sudah dilakukan
standar menggunakan kursi kurang  
sesuai standar
    Diusulkan kembali
pengadaan kursi
  tunggu
8 Ruang Jarang Resiko terpeleset / jatuh KNC Lantai basah jika hujan Petugas harus Petugas kebersihan selalu Meningkatkan
Tunggu &   tanggap jika lantai siap siaga. kenyamanan tempat
Halaman   basah, segera   pelayanan dan
Puskesmas   dikeringkan dan Adanya jadwal petugas menambah petugas
  dipasangkan papan kebersihan kebersihan
  “lantai basah”  
     
     
 
   

 Sudah dilakukan 
Jalan masuk puskesmas Dipasang pagar Sudah ada pagar untuk
 Merawat & menjaga
naik untuk pegangan pegangan menuju pintu
kebersihan
  jalan masuk masuk puskesmas.
 
     
 
    Kursi roda sudah tersedia
 
  Ada kursi roda didepan pintu masuk
  dipintu masuk  
    Jalan masuk puskesmas
    sudah di aspal
   
Diusulkan kembali
Jalan masuk puskesmas Usulan pengaspalan Jalan masuk puskesmas
pintu masuk
tidak rata   sempit
puskesmas diperlebar
Pintu masuk puskesmas Pintu masuk
sempit diperlebar

Pasien terjatuh dan Menambah petugas Adanya petugas keamanan Belum dilakukan
Tidak adanya petugas KNC
keamanan kurangnya informasi keamanan
9 PONED Sangat Tertusuk jarum KNC Petugas kurang Perilaku Perilaku petugas Melaksanakan
jarang hati-hati petugas lebih sudah sesuai SOP budaya mutu &
memperhatik keselamatan
an safety pasien

    Sangat Penyebaran KNC Petugas belum Penerapan Perilaku petugas Melaksanakan

jarang infeksi melalui bekerja seesuai kepatuhan sudah sesuai SOP budaya mutu &
alat medis SOP petugas keselamatan
maupun limbah terhadap pasien
medis SOP

    Sering Resiko KNC Aliran listrik PLN Pengadaan Ganset sudah Sudah
kesalahan padam Genset tersedia dilakukan
prosedur dalam
persalinan
11 IGD Sangat jarang Tertusuk jarum KNC Petugas kurang Perilaku petugas Perilaku petugas Melaksanakan
hati-hati lebih memperhatikan sudah sesuai SOP budaya mutu &
safety keselamatan
pasien

    Sangat jarang Penyebaran infeksi KNC Petugas belum Penerapan Perilaku petugas Melaksanakan
melalui alat medis maupun bekerja seesuai kepatuhan petugas sudah sesuai SOP budaya mutu &
keselamatan pasien
limbah medis SOP terhadap SOP
Belum adanya
tidak adanya alat menyediakan alat menyediakan alat
pengadaan
sterilisator sterilisator sterilisator
barang

    Sering Keterlambatan KNC Sarana medrek Mengingatkan Sudah adanya Mengecek

pemberian status belum lengkap : petugas koordinasi antara pasien
pasien dari petugas medrek untuk petugas pendaftaran datang
Pendaftaran ke Map untuk setatus memberikan & UGD dengan
UGD pasien masih status pasien status
  sedikit pas waktu pasiennya
  pasien datang dan
  mengingatk
an petugas
medrek
kapan
status
pasien tidak
ada
 

Jarang Resiko jatuh KNC Resiko jatuh di atas Mengganti bed   Belum dilakukan
Bed pasien pasien
 
RUANGAN BP UMUM
RUANGAN LABORATORIUM
RUANGAN KIA
RUANGAN
APOTIK
RUANGAN BP GIGI
IGD
PONED
TERIMA KASIH