Shirley Alves Alcântara

Enfª Educação Continuada

C ompartilhar par a cr escer

 FUTILIDADE TERAPEUTICA OU
TRATAMENTO FÚTIL

SÃO PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS OU TERAPÊUTICOS INADEQUADOS E

INÚTEIS DIANTE DA SITUAÇÃO EVOLUTIVA E IRREVERSÍVEL DA DOENÇA QUE
PODEM CAUSAR SOFRIMENTO AO DOENTE E À FAMÍLIA TAMBÉM DEFINIDA
COMO
“QUALQUER TERAPIA QUE NÃO SEJA CAPAZ DE ATINGIR SEUS OBJETIVOS
FISIOLÓGICOS, QUE NÃO ATENDA AOS OBJETIVOS DO PACIENTE E DA
FAMÍLIA, QUE NÃO AUMENTE A SOBREVIDA E NÃO MELHORE A
QUALIDADE DE VIDA DO DOENTE”.
CUIDADOS PALIATIVOS

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),

“Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida
por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria
da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante
de uma doença que ameace a vida, por meio da
prevenção e alívio do sofrimento, tratamento de dor e
demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais”
(WHO, 2002).
CUIDADOS PALIATIVOS

Os cuidados paliativos destinam-se aos pacientes que

vivenciam uma enfermidade ativa, progressiva e
ameaçadora à continuidade da vida, principalmente
doenças crônicas em diferentes fases de evolução. 
CUIDADOS PALIATIVOS

O cuidado paliativo é a abordagem que visa a

promoção da qualidade de vida de pacientes e seus
familiares, através da avaliação precoce e controle de
sintomas físicos, sociais, emocionais, espirituais
desagradáveis, no contexto de doenças que ameaçam a
continuidade da vida.
CUIDADOS PALIATIVOS

CURA
R

CUIDAR
O que é e o que não é Cuidado Paliativo

1. Cuidado paliativo é um tratamento multiprofissional, uma

abordagem de cuidados que visa a melhoria da qualidade de
vida de pessoas com doenças graves.

2. Cuidado Paliativo não é um diagnóstico médico, nem uma

fase da doença, mas uma abordagem de cuidados, e portanto
um tratamento
O que é e o que não é Cuidado Paliativo

3. Cuidado Paliativo não é a última alternativa para a vida de

alguém, e não significa morte certa. Cuidado Paliativo não
significa retirar tratamentos médicos, nem negar às pessoas o
melhor que a pode lhe oferecer, mas ajudar a pensar em
tratamentos proporcionais entre os benefícios a ser e os
malefícios a serem evitados em cada fase da doença.
O que é e o que não é Cuidado Paliativo

4. Cuidado Paliativo não é um conjunto de técnicas e

procedimentos exclusivos de uma única categoria profissional,
e portanto envolvem vários atores no cenário das ciências da
saúde e da vida. Cuidado Paliativo de qualidade se faz em
equipe multiprofissional, com profissionais treinados na
filosofia e na boa prática da paliação.
O que é e o que não é Cuidado Paliativo

5. Cuidado Paliativo não deve ser entendido como algo para as

pessoas ricas, mas um direito humano como outro qualquer, já
que todos devem ter acesso a alívio para os sofrimentos (por
vezes muito intensos) gerados por graves condições de saúde.
Cuidado Paliativo significa busca para uma vida digna e de
melhor qualidade, mesmo diante do fim da vida. Cuidado
Paliativo é um exercício de cidadania.
Cuidados Paliativos não se baseiam em
protocolos, mas sim em princípios!
Conceitos e definições

Terminalidade da vida: quando se esgotam as possibilidades de

resgate das condições de saúde e a possibilidade de morte
próxima parece inevitável e previsível

Fase final de vida (fim de vida): aquela em que o processo de

morte se desencadeia de forma irreversível e o prognóstico pode
ser definido em dias a semanas

Eutanásia: consiste na conduta de abreviar a vida de um paciente

em estado terminal ou que esteja sujeito a dores intoleráveis com
a finalidade de encerrar o sofrimento.
Conceitos e definições

Suicídio assistido: quem causa a morte é a própria pessoa, que se

mata com o auxílio indireto de terceiros. O médico fornece uma
substância letal ao doente, que a ingere ou a injeta no próprio
corpo, morrendo em decorrência dessa prática.

Distanásia é o prolongamento do processo da morte através de

tratamentos extraordinários que visam apenas prolongar a vida
biológica do doente. O objetivo da distanásia é o prolongamento
máximo da vida.
Conceitos e definições

Ortotanásia: “boa morte”, natural, justa, sem sofrimentos. O início

do processo natural da morte, se inevitável, deve ser respeitado.

Kalotanásia: palavra de origem grega que pode ser traduzida

como morte bela, ou boa morte (Kalós = boa, bela; thánatos =
morte). Trata-se não apenas da morte no momento correto
(ortotanásia), mas também da aceitação e entendimento total por
parte do paciente, e de seus familiares e pessoas próximas.
Aspectos éticos

Código de Ética Médica, 2010: eutanásia Artigo 41.

“É vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a

pedido deste ou de seu representante legal.”
Aspectos éticos

Código de Ética Médica, 2010: distanásia Artigo 41, Parágrafo

único:
“Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico
oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender
ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando
sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na
sua impossibilidade, a de seu representante legal.”
Evolução dos cuidados paliativos

1. Cuidado paliativo precoce

2. Cuidado paliativo complementar

3. Cuidado paliativo predominante

4. Cuidado paliativo exclusivo

Evolução dos cuidados paliativos

1. Cuidado paliativo precoce:

• O paciente é portador de doença que ameaça sua vida e
apresenta bom status funcional.
• Nesse momento é improvável que a morte ocorra em
decorrência de sua doença de base. Em caso de instabilidade
clínica aguda, deve ser encaminhado para UTI e receber suporte
avançado de vida em caso de PCR.
• A prioridade é o tratamento curativo ou restaurativo, utilizando
os princípios da beneficência e autonomia.
• Prognóstico estimado em meses a anos.
Evolução dos cuidados paliativos

2. Cuidado paliativo complementar:

• O paciente é portador de doença que ameaça sua vida e apresenta
status funcional intermediário
• Nesse momento é improvável que o paciente possa responder de
maneira completa ou satisfatória ao tratamento curativo. No entanto
pode se beneficiar de procedimentos ou tratamentos invasivos que
proporcionem melhora de sintomas e qualidade de vida, respeitando o
desejo do paciente ou de seus representantes legais.
• Em caso de instabilidade clínica aguda, a transferência para UTI deve
ser ponderada, levando-se em consideração as condições
potencialmente reversíveis, podendo ser definido limite de esforço
terapêutico.
• Prognóstico estimado em semanas a meses
Evolução dos cuidados paliativos

3. Cuidado paliativo predominante:

• O paciente é portador de doença que ameaça a vida e apresenta
baixo status funcional
• Todas as ações devem buscar a melhor qualidade de vida
possível e o controle de sintomas desconfortáveis (tratamento de
infecções, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia,
etc.), utilizando os princípios da autonomia e não maleficência.
• Não adicionar ou manter terapias fúteis. Não deve ser
encaminhado para UTI, respeitando o desejo do paciente ou de
seus representantes legais.
• Prognóstico estimado em dias a algumas semanas.
Evolução dos cuidados paliativos

4. Cuidado paliativo exclusivo (Cuidados de fim de vida):

• O paciente é portador de doença que ameaça a vida, com baixo
status funcional declínio rápido e irreversível do estado geral. V
• Comprometimento do nível da consciência e instabilidade
cardiopulmonar.
• Suspender todas as terapias fúteis, focando exclusivamente no
controle de sintomas. Não deve ser encaminhado para UTI,
respeitando o desejo do paciente ou de seus representantes
legais.
• Prognóstico estimado em horas a poucos dias.
Assistência ao fim da vida

A “fase final da vida” é conhecida como aquela em que o processo

de morte ocorre de forma irreversível e o prognóstico de vida
pode ser definido em dias ou semanas.

As últimas horas da vida geralmente são acompanhadas de

mudanças rápidas na condição do paciente e na capacidade da
família de lidar com a proximidade da morte. Por isso, esse
período deve ser acompanhado pela equipe de saúde com
reavaliação regular do plano de cuidados.
Assistência ao fim da vida

Cuidados ao Fim da Vida são uma parte importante dos Cuidados

Paliativos que se refere à assistência que a pessoa deve receber
durante a última etapa de sua vida, a partir do momento em que
fica claro que ela se encontra em estado de declínio progressivo e
inexorável, aproximando-se da morte.
Sintomas mais prevalentes

• DOR
• FADIGA
• DISPNÉIA
• TOSSE PERSISTENTE
• XEROSTOMIA
• ANOREXIA
• NÁUSEAS E VÔMITOS
• CONSTIPAÇÃO
• CONFUSÃO MENTAL
• INSÔNIA
Dor em Cuidados Paliativos

Acesso às drogas : paciente pode necessitar de maiores

quantidades e maior número de medicações

Nas últimas horas de vida, o opioide mais utilizado para controle

da dor é a morfina, pois também promove o controle de outros
sintomas (como dispneia e tosse), com a vantagem de poder ser
administrada por várias vias e não possuir dose teto.
Dispneia em Cuidados Paliativos

Intubação orotraqueal NÃO é medida de conforto respiratório,

pelo contrário, no paciente em fim de vida, é considerada
procedimento fútil.

Para o controle da dispneia, o medicamento de escolha é a

morfina em baixas doses, associada ou não a benzodiazepínicos,
como o midazolam (iniciar com 0,5 a 1mg/hora), ambos em
infusão contínua parenteral (via venosa ou subcutânea). Naqueles
pacientes que já recebem opioides para analgesia, a dose pode ser
ajustada.
Oxigenoterapia em Cuidados
Paliativos

Em caso de hipoxemia, pode-se suplementar oxigênio. Ainda

assim, se um paciente hipoxêmico consistentemente retira o
oxigênio suplementar e seu uso não parece ajudar no conforto,
deve-se considerar a interrupção da oxigenioterapia.
Hipersecreção em vias aéreas ou
ronco final

O ronco final ou “sororoca” caracteriza-se por uma respiração

ruidosa, plena de secreções, causada pela incapacidade de
deglutir saliva e de tossir. Deve ser prevenido ou minimizado

Evitar aspirações de vias aéreas, pelo desconforto que causam ao

paciente.
Sedação Paliativa

Sedação paliativa corresponde ao uso de medicamentos sedativos

específicos para reduzir o nível de consciência, com
consentimento do paciente ou responsável, para aliviar sofrimento
intolerável causado por sintomas refratários em pacientes com
doença avançada em fase final de vida.
Sedação Paliativa

 Sintoma difícil: para ser adequadamente controlado precisa

de intervenção terapêutica especializada (farmacológica e não
farmacológica).

 Sintoma refratário: não pode ser controlado adequadamente,

apesar de repetidas e intensas tentativas de tratamento (não
invasivo) tolerável, sem que se comprometa o nível de
consciência. Os mais comuns são delirium, dispneia e dor.
Além disso, sedação paliativa NÃO É EUTANÁSIA, portanto: não
interfere no processo de morte do paciente, não reduz sobrevida.
Sedação paliativa

Morfina ou fentanil em bomba de infusão NÃO é sedação

paliativa: é analgesia.

Devem ser usadas medicações sedativas e não analgésicas:

o benzodiazepínicos (como midazolam);
o neurolépticos (como haloperidol);
o barbitúrico;
o anestésicos.
Sedação paliativa

A sedação paliativa pode ser classificada quanto:

ao objetivo: primária ou secundária

temporalidade: intermitente ou contínua

Intensidade: superficial ou profunda

Assistência ao fim da vida

Morte segura e confortável – promovendo qualidade de vida

durante os últimos meses do paciente e garantindo que ele morra
da melhor forma possível;

Autodeterminação no gerenciamento do processo de morrer –

facilitando a resolução de pendências;

Luto eficaz – auxiliando pacientes e familiares a lidarem com

perdas e sofrimento e ajudando famílias a se reorganizarem após a
morte do ente querido
Diretivas Antecipadas de Vontade

Resolução CFM 1995/2012: Diretivas Antecipadas de Vontade e

autonomia do paciente
“CONSIDERANDO que os novos recursos tecnológicos permitem a adoção de
medidas desproporcionais que prolongam o sofrimento do paciente em
estado terminal, sem trazer benefícios, e que essas medidas podem ter sido
antecipadamente rejeitadas pelo mesmo; (...)

Art. 2º Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se

encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e
independente suas vontades, o médico levará em consideração suas diretivas
antecipadas de vontade.
Diretivas Antecipadas de Vontade

As diretivas antecipadas de vontade é um documento jurídico, visto

que se trata de uma declaração de vontade com a finalidade de
produzir os efeitos que o declarante pretende, para quando não puder
se expressar, tendo em vista seu estado terminal.
É um ato unilateral, personalíssimo, gratuito e revogável. O documento
é escrito e recomenda-se que seja feito por escritura pública, por um
sujeito capaz, a fim de manifestar suas vontades enquanto ainda é
capaz de fazê-lo.

O objetivo deste documento é garantir ao paciente que seu desejo

seja atendido no momento de sua terminalidade de vida .
O Índice de Qualidade de Morte

O Índice de Qualidade de Morte (Death Quality Index) foi

desenvolvido para avaliar a disponibilidade, acessibilidade e
qualidade dos cuidados paliativos e no fim de vida. Em 2015, 80
países foram avaliados, constituindo 85% da população mundial e
91% da população acima de 65 anos. As categorias avaliadas
foram ambiente de saúde e cuidados paliativos, recursos
humanos, acessibilidade ao cuidado, qualidade do cuidado e
participação da sociedade. O Brasil ficou na 42a posição.
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