KONSEP DASAR

KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT

By: Ns. Pipin Yunus S.Kep, Ns, M.Kep

DEFENISI
Keperawatan gawat darurat adalah
pelayanan profesional keperawatan yang
diberikan pada pasien denga kebutuhan
urgen dan kritis.

Namun UGD dan klinik kedaruratan

sering digunakan untuk masalah yang tidak
urgen. Yang kemudian filosofi tentang
keperawatan gawat darurat menjadi luas,
kedaruratan yaitu apapun yang dialami
pasien atau keluarga harus
dipertimbangkan sebagai kedaruratan.
SISTEM PELAYANAN GAWAT
DARURAT
Pelayanan keperawatan gawat darurat
tidak hanya memberikan pelayanan untuk
mengatasi kondisi kedaruratan yang dialami
pasien tetapi juga memberikan asuhan
keperawatan untuk mengatasi kecemasan
pasien dan kelaurga.
Sistem pelayanan bersifat darurat
sehingga perawat dan tenaga medis lainnya
harus memiliki kemampuan, keterampilan,
tekhnik serta ilmu pengetahuan yang tinggi
dalam memberikan pertolongan
kedaruratan kepada pasien.
TRIAGE DALAM KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Yaitu sekenario pertolongan yang akan
diberikan sesudah fase keadaan pasien.
Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus
diberi prioritas utama.
Triage dalam keperawatan gawat darurat
digunakan untuk mengklasifikasikan
keparahan penyakit atau cedera dan
menetapkan proritas kebutuhan penggunaan
petugas perawatan kesehatan yang efisien
dan sumber-sumbernya.
 Standart waktu yang diperlukan untuk
melakukan triase adalah 2 – 5 menit untuk
orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-
anak.
Triase dilakukan oleh perawat yang
profesional (RN) yang sudah terlatih dalam
prinsip triase, pengalaman bekerja min 6 bln di
bagian UGD, dan memilikikualisifikasi :
Menunjukkan kompetensi kegawat
daruratan
Sertifikasi ATLS, ACLS, PALS,ENPC
Lulus Trauma Nurse Core Curriculum
(TNCC)
Sertifikasi dlm kep kedaruratan
Pengetahuan tentang kebijakan
intradepartemen
Keterampilan pengkajian yg tepat, dll
Spot Check
25 % UGD menggunakan sistem ini,
perawat mengkaji dan mengklasifikasikan
pasien dlm waktu 2 – 3 menit. Sistem ini
memungkinkan identifikasi segera.
Komprehensif
merupakan triase yg standart digunakan.
Dan didukung oleh ENA (emergency Nurse
Association) meliputi

SISTEM TRIASE
A (Airway)
B (Breathing)
C (Circulation)
D (Dissability of Neurity)
E (Ekspose)
F (Full-set of Vital sign)
Pulse Oxymetry
 Triase Two-Tier
sistem ini memerlukan orang kedua
yang bertindak sebagai penolong kedua
yang bertugas mensortir pasien untuk
dilakukan pengkajian lebih rinci.
 Triase Expanded
sistem ini dapat ditambahkan ke sstem
komprehensif dan two tier mencakup
protokol penanganganan:
1.Pertolongan pertama (bidai, kompres, rawat
luka)
2.Pemeriksaan diagnostik
3.Pemberian obat
4.Tes Lab (Darah, KGD, urinalisis, dll)
Triase Bedside
pasien dalam sistem ini tidak
diklasifikasikan triasenya, langsung
ditangani oleh perawat yang bertugas,
cepat tanpa perlu menunggu antri.
61% menggunakan 4 kategori
pengambilan keputusan yaitu dengan
menggunakan warna kartu/status sebagai
tanda klasifikasi yaitu Merah (emergen),
Kuning (Urgent), hijau (non urgen), Hitam
(expectant)

KATEGORI/KLASIFIKASI
TRIASE
Merah (Emergent)
Yaitu korban-korban yang membutuhkan
stabilisasi segera. Yaitu kondisi yang
mengancam kehidupan dan memerlukan
perhatian segera.
Contoh:
syok oleh berbagai kausa
Gangguan pernafasan
Trauma kepala dengan pupil anisokor
 Perdarahan eksternal masif
Kuning (Urgent)
Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat,
tetapi perawatan dapat ditunda sementara. Kondisi
yang merupakan masalah medis yang signifikan dan
memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin.
Tanda-tanda vital klien ini masih stabil.
Contoh:
 Fraktur multiple
 Fraktur femur/pelvis
 Korban dengan resiko syok (korban dengan gangguan
jantung, trauma abdomen berat)
 Luka bakar luas
 Gangguan kesadaran/trauma kepala
 Korban dengan status yang tidak jelas.

Semua korban dalam kategori ini harus diberikan

infus, pengawasan ketat terhadap kemungkinan
timbulnya komplikasi dan diberikan perawatan
sesegera mungkin.
 Yaitu kelompok korban yang tidak
memerlukan pengobatan atau pemberian
pengobatan dapat ditunda. Penyakit atau
cedera minor
Contoh:
◦ Fraktur minor
◦ Luka minor
◦ Luka bakar minor

Hijau (Non urgent)

 Korban yang meninggal dunia
atau yang berpotensi untuk
meninggal dunia.

Hitam (Expectant)
 6 % memakai sistem empat kelas yaitu:
1.Kelas I: Kritis (mengancam jiwa, ekstremitas,
penglihatan atau tindakan segera)
2.Kelas II: Akut (terdapat perubahan yang
signifikan, tindakan segera mungkin)
3.Kelas III: Urgen (signifikan, tindakan pada
waktu yang tepat)
4.Kelas IV: Non urgen ( tidak terdapat resiko
yang perlu segera ditangani)
 10% digunakan sistem 5
tingkat yaitu
Tingkat Akuitas Waktu Contoh
penanganan
dan mengkaji
ulang
1 Kritis Segera Henti jantung
2 Tidak stabil 5 – 15 menit Fraktur mayor
3 Potensial tidak 30 – 60 menit Nyeri abdomen
stabil
4 Stabil 1 – 2 jam Sinusitis
5 Rutin 4 jam Pengangkatan
jahitan
 Pengkajian (PQRST)
◦ Provokes (pemicu)
◦ Quality (kualitas)
◦ Radiation (penyebaran)
◦ Severity (intensitas)
◦ Time (Waktu)
◦ Treatment (penanganan)
Ditambah dengan riwayat alergi, obat2an
terahir, imunisasi, haid terahir, setelah itu
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
baru dklasifikasikan
DARURAT
Tipsord-Klinkhammer dan Adreoni
menganjurkan OLD CART
Onset of system (awitan gejala)
Location of Problem (Lokasi masalah)
Duration of symptoms (karakteristik
gejala yg dirasakan)
Aggraviting Factor (faktor yang
memperberat)
Relieving Factors (faktor yang
meringankan)
Treatment (penanganan sebelumnya)
Menurut standart ENA(1999):
Kebutuhan fisik
Tumbuh kembang
Psikososial
Akses klien dalam institusi pelayanan kes
Alur pasien dalam kedaruratan

Pertimbsangan pengambilan
keputusan triase
Alur Pasien UGD
 Pastikan keluhan klien (cocokkan dengan apa
yang perawat lihat)
 Kaji segera yang penting (HR, jika ada luka dep
dengan segera)
 Kaji berdasarkan ABCD)
 Kaji awitan yang baru timbul
 Pantau:Setiap gejala cendrung berulang atau
intensitas meningkat
 Setiap gejala yang disertai perubahan pasti
lainnya
 Kemunduran secara progresif
 Usia
 Awitan
 Misteri
 Keharusan pasien berbaring
 Kontrol yang ketat
 Diagnosa
 Diagnosa keperawatan gawat darurat
adalah masalah potensial dan aktual.
Tetapi perawat tetap harus mengkaji
pasien secara berkala karena kondisi
pasien dapat berubah terus menerus.
Diagnosa keperawatan bias berubah
atau bertambah setiap waktu.
Intervensi/implementasi
Intervensi yang dilakukan sesuai dengan
pengkajian dan diagnosa yang sesuai dengan
keadaan pasien dan harus dilaksanakan
berdasarkan skala prioritas. Prioritas ditegakkan
sesuai dengan tujuan umum dari
penatalaksanaan kedaruratan yaitu untuk
memepertahankan hidup, mencegah keadaan
yang memburuk sebelum penanganan yang
pasti. Prioritas ditentukan oleh ancaman terhadap
kehidupan pasien. Kondisi yang mengganggu
fungsi fisiologis vital lebih diutamakan dari pada
kondisi luar pasien. Luka di wajah, leher dan
dada yang mengganggu pernafasan biasanya
merupakan prioritas tertinggi.
Prinsip Penatalaksanaan Keperawatan
Gawat Darurat:
 Memelihara jalan nafas dan menyediakan ventilasi yang
adekuat, melakukan resusitasi pada saat dibutuhkan. Kaji
cedera dan obstrusksi jalan nafas
 Kontrol perdarahan dan konsekuensinya
 Evaluasi dan pemulihan curah jantung
 Mencegah dan menangani syok, memelihara sirkulasi
 Mendapatken pemeriksaan fisik secara terus menerus,
keadaan cedara atau penyakit yang serius dari pasien tidak
statis
 Menentukan apakah pasien dapat mengikuti perintah,
evaluasi ukuran dan aktivitas pupil dan respon motoriknya
 Mulai pantau EKG, jika diperlukan
 Lakukan penatalaksanaan jika ada dugaan fraktur cervikal
dengan cedera kepala
 Melindungi luka dengan balutan steril
 Periksa apakah pasien menggunaakan kewaspadaan medik
atau identitas mengenai alergi dan masalah kesehatan lain
 Mulai mengisi lembar alur tanda vital, TD dan status
neurologik untuk mendapatkan petunjuk dalam mengambil
keputusan
Setelah mendapat pertolongan adekuat,
vital sign dievaluasi secara berkala,
setelah itu konsulkan dengan dokter atau
bagian diagnostik untuk prosedur
berikutnya, jika kondisi sudah mulai stabil
pindahkan ke ruangan yang sesuai.

Evaluasi