ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Ns. Pipin Yunus, M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawat
daruratan yang diberikan oleh
perawat yang berkompeten
untuk memberikan asuhan
keperawatan di ruang gawat
darurat.
PROSES KEPERAWATAN GD

• Pengkajian
• Diagnosa keperawatan
• Rencana intervensi
keperawatan
• Implementasi keperawatan
• Evaluasi
 PENGKAJIAN
Pengkajian primer
• A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol
servikal
• B: Breathing dan ventilasi
• C: Circulation dengan kontrol
perdarahan
• D: Disability
• E : Exposure control, dengan membuka
pakaian pasien tetapi cegah
hipotermi.
Airway

• @ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas

• @ Distress pernafasan
• @ Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
• @ Pasien sadar : memegang
leher, gelisah, sianosis
• @ Pasien tidak sadar: tidak terdengar
suara nafas dan sianosis
CONTOH:

SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI SUPRASTERNAL
- MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS
- SUARA STRIDOR

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
BREATHING

• Frekuensi nafas
• Suara pernafasan
• Adanya udara keluar dari jalan nafas
• Cara pengkajian
• Look :
• Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
• simetris atau tidak, dyspnea
• Listen : dengarkan dengan atau tanpa
stetoskop
• Feel
CARA PENGKAJIAN

• Look : apakah kesadaran

menurun, gelisah, adanya jejas
diatas clavikula, adanya
penggunaan otot tambahan
• Listen : dengan atau tanpa
stetoskop apakah suara
tambahan
• Feel
CIRCULATION

• Ada tidaknya denyut nadi

karotis
• Ada tidaknya tanda-tanda syok
• Ada tidaknya perdarahan
eksternal
DISABILITY

• GCS
• Pupil
• Kemampuan motorik
PENGKAJIAN SEKUNDER

• Riwayat penyakit
• SAMPLE ( Sign and Symptoms,
Allergy, Medication, Past medical
history, last meal, event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri :
PQRST
• Pengkajian Head to toe
• Psikososial
• Pemeriksaan penunjang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan urutan masalah, penyebab, dan
data (problem, etiology, symptoms /
PES), baik bersifat actual maupun
resiko tinggi.
• Prioritas masalah ditentukan
berdasarkan besarnya ancaman
terhadap kehidupan klien ataupun
berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT
• Bersihan jalan nafas tidak efektif
• Pola nafas tidak efektif
• Gangguan pertukaran gas
• Penurunan curah jantung
• Gangguan perfusi jaringan perifer
• Gangguan perfusi jaringan serebral
• Nyeri dada
• Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
• Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
• Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari
kebutuhan
• Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
• Kecemasan/panik
• Resiko tinggi cedera berulang
• Keterbatasan aktivitas
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Pemantauan/monitor/
observasi,
Tindakan mandiri
keperawatan,
Kolaborasi.
CONTOH:
PENATALAKSANAAN
SUMBATAN JALAN NAPAS
• Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak
makanan), keluarkan dg “HEIMLICH
MANUEVER”
• Bila disebabkan karena spasme otot atau
edema laring, lakukan tindakan konservatif
- Berikan oksigen
- Bronkodilator
- Anti edema
• Pengawasan ketat terhadap gejala yang
timbul
• Lapor untuk tindakan intubasi atau
trakeostomi segera bila usaha diatas gagal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

• Intervensi mandiri : tindakan pemantauan

berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan
hidup dasar, pendidikan kesehatan,
ataupun pelaksanaan tindakan
keperawatan lainnya sesuai dengan
kondisi kegawatdaruratan klien.
• Intervensi kolaborasi : tindakan kerjasama
dengan tim kesehatan lainnya dalam
lingkup yang sesuai dengan aturan profesi
keperawatan.
 EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan
berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan klien
dapat 1, 5, 15, 30 menit,
atau 1 jam sesuai dengan
kondisi klien/ kebutuhan.
Ingat konsep kegawatan
hanya 2 – 6 jam.
DOKUMENTASI

• Tujuan Dokumentasi
Keperawatan adalah :
 Perangkat asuhan pasien.
 Komunikasi
 Dokumen Legal
 Penelitian
 Statistik
 Pendidikan
 Audit
Model Dokumentasi
keperawatan di IGD
• prinsip adalah kemudahan dan kecepatan
pencatatan dilakukan secara cepat dan
tepat.
BENTUKNYA Antara Lain :
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
Model Dokumentasi
1. Grafik/flow sheet : catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
2. Nursing note : narasi
3. Medication records : Obat-obat (tgl, jam)
4. Health care disiplines : Catatan disiplin
kesehatan (fisiotherafi, radiolog, pekerja
sosial)
5. Special reports & records : Lap. Operasi.
6. Discharge summary : ringkasan kondisi
pasien ( follow up care, rujukan).
Standart Dokumentasi Menurut
American Nurses Association

Standart I : Assesment
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.

Kriteria Ukur :
1. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi
atau kebutuhan pasien.
2. Data dikumpulkan secara terus menerus dengan
menggunakan tehnik pengkajian.
3. Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau
keluarga terdekat atau pemberi pelayanan
kesehatan jika memungkinkan.
4. Proses pengumpulan data dilakukan secara
sistematik dan berlanjut.
5. Data yang didokumentasikan relevan bentuk
lembaran pengkajian.
Standart II : Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian
guna menentukan diagnosa :

Kriteria ukur :
1. Diagnosis diturunkan dari pengkajian
data.
2. Diagnosa valid dengan kondisi pasien
3. Diagnosa dapat terdokumentasikan
sehingga dapat memfasilitasi pembuatan
hasil yang diharapkan dan penyusunan
rencana intervensi keperawatan.
 Standard III : Identifikasi
Kriteria Hasil
Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang
diharapkan individu pasien

Kriteria hasil :
1.Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
2.Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan
yang dapat diukur.
3.Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien
serta perawat.
4.Kriteria hasil realistis serta berhubungan
dengan keadaan pasien dan kemampuan potensial
(keuangan)
5.Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
6.Krteria hasil dapat memberi kelanjutan
perawatan secara langsung.
Standard IV :
Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang
menggambarkan intervensinya dapat mencapai hasil
yang diharapkan :

Kriteria Ukur :
1.Recana setiap individu harus sesuai dengan
kondisi/kebutuhan pasien.
2.Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga
jika memungkinkan.
3.Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan
saat ini.
4.Rencana didokumentasikan.
5.Rencana yang diberikan dapat secara terus-
menerus.
Standard V :
Implementasi
Perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan sesuai dengan
rencana asuhan yang telah dibuat :

Kriteria Ukur :
1.Intervensi konsisten sesuai dengan
yang telah direncanakan.
2.Intervensi yang dilakukan lebih aman.
3.Intervensi terdokumentasikan.
 Standard VI : Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan
sesuai kriteria hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :
1.Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.
2.Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.
3.Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria
hasil.
4.Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi
diagnosa, kriteria hasil, rencana asuhan sesuai
kebutuhan.
5.Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi
didokumentasikan.
6.Pasien dan keluarga/ dan petugas kesehatan dapat
melakuakan proses evaluasi.
Thank You