ESTRATEGIA SANITARIA DE

TUBERCULOSIS
La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevenció n y Control
de la Tuberculosis ESN-PCT es el ó rgano técnico
normativo dependiente de la Direcció n General de Salud
de las Personas, responsable de establecer la doctrina,
normas y procedimientos para el control de la
tuberculosis en el Perú ; garantizando la detecció n,
diagnó stico, tratamiento gratuito y supervisado a todos
los enfermos con tuberculosis, con criterios de eficiencia,
eficacia y efectividad.
Tuberculosis (TBC):
Enfermedad producida por la bacteria
Mycobacterium tuberculosis que afecta
predominantemente al ser humano
produciendo una enfermedad crónica que
compromete principalmente a los pulmones,
aunque puede causar enfermedad en cualquier
otro órgano.

Su principal peligro es su forma de transmisión

mediante la vía aérea a través del contacto con
una persona enferma, al hablar, toser, reír,
cantar, etc.; y el desarrollo de resistencia a los
actuales antimicrobianos.
 Fisiopatología
Una vez que la persona inhala el M. tuberculosis, a través de las
microgotas de expectoración que un enfermo de TB expulsa
cerca, éstos se dirigen a los alvéolos pulmonares, los bacilos
tuberculosos son fagocitados por macrófagos en cuyo interior
permanecen y se replican aproximadamente cada 25 horas.
En esta etapa, los macrófagos no matan ni destruyen a los
bacilos en multiplicación, ya que éstos tienen mecanismos de
evasión muy eficientes. El progreso de la infección solamente es
limitado por la inducción de inmunidad adaptativa mediada
por la respuesta celular (dependiente de linfocitos T), por lo
cual cualquier factor endógeno o exógeno que la altere favorece
la multiplicación bacilar y la aparición de la enfermedad.

La respuesta humoral (mediada por anticuerpos) no es

relevante en la protección contra M. tuberculosis, no obstante,
la presencia de anticuerpos específicos puede ser útil como
evidencia de infección.
El contagio se produce habitualmente por vía
aerógena a partir de pacientes bacilíferos con lesiones
Patogenia

pulmonares «abiertas», es decir, conectadas con el

exterior por un bronquio de drenaje. Al toser se
generan aerosoles de pequeñas partículas líquidas
(gotas de Flügge), en cuyo interior se encierran uno o
dos bacilos. Al evaporarse queda tan sólo el núcleo de
bacilos que permanece flotando en el medio ambiente
y se desplaza con las corrientes de aire pudiendo ser
aspirado por otras personas. Las partículas de tamaño
superior a 10 µm quedan retenidas en la barrera
mucosa de las vías respiratorias superiores y son
eliminadas por el sistema defensivo mucociliar, pero
las de menor tamaño (entre 1 y 5 µm) tienen la
capacidad de llegar hasta los alvéolos y desencadenan
la primoinfección.
 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL
CONTROL DE TBC
EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia

combinada (varios medicamentos) de corta duración, formulados en los
decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los años,
teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos
antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y
capacidad para prevenir la resistencia.
En el Perú se ha acumulado en los Últimos años una reconocida experiencia
internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera
particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar
herramientas de diagnostico para identificar Tuberculosis
Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones
terapéuticas más eficaces.
A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas
considera dos fases, ambas supervisadas:

a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración

diaria, sirve para reducir rápidamente la población bacilar de
crecimiento y multiplicación rápida (lográndose destruir al 90% de la
población bacteriana en los primeros 10 días) y para prevenir la
resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de
administración intermitente. En este momento la población bacteriana
se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que
ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número de
medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos
persistentes y evitar así las recaídas.

B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma

de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la
mayor posibilidad de curación y menos riesgo de resistencia y fracaso al
tratamiento.
 

C. La observación directa de la toma de los medicamentos

(tratamiento supervisado en ambas fases) mejora
sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los
pacientes. Está prohibido dar tratamiento
autoadministrado.
 
D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud
deberán garantizar o asegurar la supervisión del
tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta
indicación deberá ser derivado o transferido según el caso a
un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su
supervisión.
 
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LÍNEA
TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LÍNEA
 POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2DA FASE
DOSIS INTERMITENTES – ADULTOS Y NIÑOS

Dosis de INH en segunda fase del Esquema I según peso del

paciente:
Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.
50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /día, 2 veces por semana).
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS(RAFA)
 CONSIDERACIONES IMPORTANTES
a. Condición bacteriológica inicial por baciloscopia o cultivo.
b. Antecedente del tratamiento antitubercolosos previo y
resultados de pruebas de sensibilidad anteriores.
c. Localización de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.
d. Presencia de factores de riesgo para TB MDR
e. Gravedad y pronóstico de la enfermedad.
f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH,
Diabetes, otros)
g. Antecedente personal y/o familiar de reacción
medicamentosa.
h. Resultados de Laboratorio y10 Anatomía Patológica (en TB
extrapulmonar)
i. Asegurar el envío y recepción de muestras para pruebas de
sensibilidad
Tuberculosis multidrogo resistente (TB
MDR)
Cuando la bacteria se hace resistente a por lo
menos dos de las drogas antituberculosas más
efectivas: isoniacida y rifampicina.

Esta es una de las formas más graves de la

enfermedad, que requerirá tratamiento con drogas
de segunda línea, que son menos efectivas y con
mayores efectos adversos y cuya duración ya no es
de seis meses sino por lo menos dieciocho meses,
tiempo durante el cual estos pacientes son
potencialmente contagiantes.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO
ESTANDARIZADO PARA TBC – MDR
FASES DURACIO FRECUENCI MEDICAMENTOS Y DOSIS
N A
Kanamicina. 1 gr.
1º 9 meses Diario, Ciprofloxacino (500 mg) 3 comp.
(225 dosis) excepto Etionamida (250 mg) 3 tab.
domingos y Pirazinamida (500 mg) 3 tab.
feriados.
Etambutol (400 mg) 3 tab.
PAS. (4 gr.)
Cicloserina. (250 mg) 3 tab.

Diario, Ciprofloxacino (500 mg) 2 comp.

2º 9 meses excepto Etionamida. (250 mg) 3 tab.
(225 dosis) domingos y Pirazinamida (500 mg) 3 tab..
feriados
Etambutol. (400 mg) 3 tab.
PAS (4 gr.)
Cicloserina (250 mg) 3 tab.
 RECOMENDACIONES GENERALES

Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de

Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice.
Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad,
presentar inmediatamente la información al Consultor y al CERl
para realizar los cambios necesarios en el esquema de
tratamiento.
El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del
Establecimiento de Salud serán responsables del seguimiento de
la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar
precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento.
 RECOMENDACIONES GENERALES

Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de

Retratamiento para TBMDR deberán ser reevaluados
periódicamente por la Estrategia TB (con baciloscopías y
cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo
menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de
retratamiento en condición de fracaso por el médico tratante
y el consultor, deberán ser , a presentados al CERl para ser
ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su
segunda ratificación.
No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TB RESISTENTE Y A TB MDR

a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada

con Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de
segunda línea.
b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:
Comorbilidad VIH,
Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias,
enfermedades terminales.
Tratamiento crónico con corticoides.
Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como "curado" de
Esquema Uno de tratamiento.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TB RESISTENTE Y A TB
MDR

d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más

tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de
ciencias de la salud y promotores de salud que trabajan en
TB.
f. Residir en los Últimos dos años en una zona de elevada
prevalencia de TB MDR.
g. Población privada de libertad o con antecedentes de
privación de la libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios de drogas ilegales.
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TB RESISTENTE Y A TB
MDR
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o
auto administrado mayor de 30 días.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m. Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o
emergencia, por más de una semana, por lo menos una vez en los
últimos dos años.
n. Tratamiento previo con presencia de Reacción Adversa a
Fármacos Antituberculosis (RAFA) que obligó a cambiar a dosis
sub óptimas y suprimir algún medicamento.
o. Contacto de paciente que fracasó a tratamiento antituberculosis.
Tuberculosis extremadamente resistente
(TB XDR)
Cuando la bacteria que es multidrogo-resistente
ha ampliado su resistencia a por lo menos dos de
las drogas más efectivas de segunda línea: una
fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina) y una droga inyectable (amikacina,
kanamicina o capreomicina).

Esta forma de la enfermedad es virtualmente

incurable, cursa con alta mortalidad y es
transmitida por vía aérea de persona a persona.