SISTEMA DE SAÚDE

SUPLEMENTAR
SISTEMA DE SAÚDE
SUPLEMENTAR

Conceito: Todo atendimento privado de
saúde,realizado ou não por meio de um
convênio com um plano de saúde.

Aumento de operadoras considerável
ENTENDA O SETOR..

As regras: Lei 9.656/98, MP 2.177-44 e lei
9.661/00.

De forma complementar à legislação setorial,
outras normas foram fixadas pelo CONSU e
ANS.

Poder Executivo Federal: responsabilidade
pela regulação da atividade econômica das
Operadoras e da assistência à saúde por elas
prestada e o dever de fiscalização do
cumprimento das normas vigentes.
SISTEMA DE SAÚDE
SUPLEMENTAR

Atendimento nos consultórios(em média 8
planos)

Usuário vai ao médico em média cinco vezes
por ano

Aumento do valor do plano de saúde
OPERADORAS DEPLANOS DE
SAÚDE

É toda empresa que presta assistência
médica, devendo estar registrada na ANS
(Agência Nacional de Saúde), órgão federal
que regulamenta e fiscaliza o setor.

As primeiras empresas de saúde privada
surgiram no Brasil ainda na década de
60( com expansão muito acentuada nos
anos 70,com a permissão dos empresários
contratarem os planos e não pagar a
previdência)para atender, inicialmente, aos
trabalhadores do ABC paulista,através dos
planos coletivos empresariais.
CLASSIFICAÇÃO DAS
OPERADORAS

Operadoras de Planos de Assistência à Saúde
empresas e entidades que atuam no setor de
saúde suplementar oferecendo aos
consumidores os planos de assistência à saúde.

ANS definiu 8 modalidades de operadoras.

Administradoras

Cooperativas médicas

Cooperativas odontológicas

Instituições filantrópicas

Autogestões (patrocinadas e não
patrocinadas)

Seguradoras especializadas em saúde,
medicina de grupo e odontologia de grupo
Lei 9.656/98

Definiu os atributos essenciais e específicos
dos planos de saúde que servem de e referência
para todos os contratos que venham a ser
celebrados.

Art. 10. É instituído o plano referência de
assistência à saúde: cobertura assistencial
médico ambulatorial e hospitalar (Brasil).
Lei 9.656/98

Exceto:
tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
estéticos, bem como órteses e próteses;
inseminação artificial , tratamento de
rejuvenescimento ou de emagrecimento com
finalidade estética; fornecimento de
medicamentos importados não nacionalizados;
fornecimento de medicamentos para
tratamento domiciliar;
Lei 9.656/98

tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim
definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas

autoridades competentes;

casos de cataclismos, guerras e comoções
internas, quando declarados pela autoridade
competente
ATENDIMENTO AMBULATORIAL

cobertura de consultas médicas, em número
ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,
reconhecidas pelo CFM;

cobertura de serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente;

Lei 9.656/98
INTERNAÇÃO HOSPITALAR

cobertura de exames complementares
indispensáveis para o controle da evolução da
doença e elucidação diagnóstica,fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases
medicinais, transfusões e sessões de
quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação
hospitalar;
Lei 9.656/98
INTERNAÇÃO HOSPITALAR

cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo
materiais utilizados, assim como da remoção
do paciente, comprovadamente necessária,
para outro estabelecimento hospitalar, dentro
dos limites de abrangência geográfica
previstos no contrato, em território brasileiro;

cobertura de despesas de acompanhante, no
caso de pacientes menores de dezoito anos;

Lei 9.656/98
ATENDIMENTO OBSTETRICO

cobertura assistencial ao recém-nascido,
filho natural ou adotivo do consumidor, ou de
seu dependente, durante os primeiros 15 dias
após o parto;

inscrição assegurada ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, como
dependente, isento do cumprimento dos
períodos de carência, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de 15 dias do
nascimento ou da adoção;
ATENDIMENTO
ODONTOLOGICO

cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontólogo
assistente;

cobertura de procedimentos preventivos, de
dentística e endodontia;

cobertura de cirurgias orais menores, assim
consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral;
Prazos Máximo de Carência
ATENÇÃO...

Art. 14. Em razão da idade do consumidor,
ou da condição de pessoa portadora de
deficiência, ninguém pode ser impedido de
participar de planos privados de assistência à
saúde.

Lei 9.656/98
Regulação da saúde
suplementar

Ausência das práticas de promoção e
prevenção

Deficiência da rede de serviços

Segmentação dos planos

Atitudes de desresponsabilização do cuidador

Atitudes de cerceamento ao acesso por parte
da operadora

Prestador com falta de insumos, perda de
exames, qualidade questionável
O QUE NÃO PODEMOS DEIXAR
DE COLOCAR?

ROTEIROS DE AUDITORIA
Relatórios de auditoria

Diagnóstico da unidade supervisionada,
relativos à:
•
Estrutura física;
•
Recursos humanos:
Se inadequadas, essas condições
interferem diretamente no resultado
esperado. A equipe de supervisão deverá
apontá-las, propondo contratações,
treinamentos, remanejamentos e
redistribuição de atividades.
Relatórios de auditoria

Equipamentos ou atividades-meio
(equipamentos de lavanderia, nutrição e
dietética, etc.).
A equipe apontará os equipamentos que
necessitam de manutenção, de remanejamento,
quando subutilizados, ou a compra de novos
equipamentos.
Relatórios de auditoria

Produção e inserção do serviço no sistema
dereferência e contra-referência:

Busca-se traçar um perfil da demanda atendida,

do
serviço ofertado, patologias mais freqüentes
que, eventualmente, mereçam um programa
diferenciado para, com os demais itens, compor
uma melhor qualificação do serviço avaliado.


Qualidade do atendimento: através da
avaliação indireta e diretamente, através do
questionamento aos usuários.
Relatório- síntese
1. Os problemas encontrados priorizados.
2. Que a seleção de priorizações se dê de
acordo com o risco que causam aos usuários e
funcionários, se não resolvidos.
3. Unidades sob gerência do gestor: problemas
cuja solução não tenha custos ou apresente um
baixo custo;
4. Problemas cuja solução envolva maiores
montantes de recursos financeiros.
Relatório- síntese
1. Unidades conveniadas/contratadas:

Indicar ajustes que possibilitem a modificação
dos problemas apontados eque, portanto,
mantenham o credenciamento no SUS;

Os problemas detectados são de difícil
solução ou insolúveis, colocando em risco os
usuários e funcionários, e, portanto, aponta-
se o descredenciamento do SUS.
Regulamentação X Não regulamentação

Plano Regulamentado: São planos sob a
vigência da Lei 9.656/98, com grandes
vantagens para os beneficiários, pois os
contratos oferecem uma maior quantidade
de serviços, com número de consultas, dias
de internação, de UTI e exames ilimitados.
Também têm cobertura para hemodiálise,
doenças infecto contagiosas, cirurgia
cardíaca e neurológica, quimioterapia,
radioterapia, ressonância magnética,
transplantes de rins e córneas, tratamento e
internação psiquiátrica.
Regulamentação X Não
regulamentação

Plano Não Regulamentado: Eles têm
limitações em consultas, exames e em dias
de internações e também restrições de
coberturas, conforme especificado em
contrato
Cobertura obrigatória
•
Para os planos REGULAMENTADOS, a cobertura
será estabelecida pela ANS na lista da cobertura
mínima obrigatória pelos planos de saúde,
chamada Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde(RN N°82/04)
•
A operadora é livre para oferecer outros
procedimentos além daqueles que estão
listados no Rol.
Rol de Procedimentos Médicos - É uma lista de
procedimentos (exames, cirurgias, tratamentos
etc.) que serve como referência básica para
cobertura assistencial de planos regulamentados,
conforme cada modalidade de plano ou seguro.
SISTEMA DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
Interferência dos planos na autonomia dos
médicos:

Glosar Procedimentos

Impor a redução do número de Procedimentos
NOTA: Mais da metade dos hospitais afirmam
que os palnos de saúde determinam a
transferência de pacientes para hsopitais
próprios de operadoras
Principais interferências dos
planos no trabalho médico

Glosar (rejeitar a prescrição ou cancelar
pagamento) de procedimentos ou medidas
terapêuticas

Limitar número de exames ou procedimentos

Restringir (limitar cobertura) doenças pré-
existentes

Autorizar atos diagnósticos e terapêuticos
somente mediante a designação de auditores
Principais interferências dos
planos no trabalho médico

Interferir no tempo de internação de pacientes
(determinar alta hospitalar  antes da hora)

Negar a prescrição de medicamentos de alto
custo

Interferir no período de internação pré-
operatório (não permitir, por exemplo, a
internação na véspera da cirurgia)
Principais interferências dos
planos no trabalho médico

Insatisfação do usuário

Procura de atendimento no SUS

Agendamento de exames(14 dias para
agendar consultas e 6 dias para procedimento
ambulatorial).
NOVO ROL DE
PROCEDIMENTOS
.https://www.ans.gov.br

Resolução Normativa (RN) nº 439, de dezembro

de 2018, que estabeleceu etapas e fluxos para
a revisão periódica da cobertura mínima
obrigatória dos planos de saúde.
O formulário online será disponibilizado no
portal da ANS sempre no início dos ciclos de
atualização, permitindo a participação social em
dois momentos: na fase inicial e,
posteriormente, na habitual consulta pública
que precede a publicação da nova lista de
ORAÇÃO DO AUDITOR
Senhor,
Dai-me paciência para orientar os que erram
por desconhecimento;

Dai-me coragem para enfrentar os que fazem

malversação dos recursos da saúde;

Mas, sobretudo, Senhor, Dai-me discernimento

para separar uma coisa da outra
ATIVIDADE

1. A regulação do Sistema de Saúde
Suplementar é uma necessidade real? Porque?
Na sua opinião como o SUS poderia
implementar a regulação de forma efetiva?
REFERENCIAS
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. O
SUS pode ser seu melhor plano de saúde. 2. ed.,
3.ª reimpr. Brasília: IDEC, 2003.

Brasil. Ministério da Saúde. Departamento

Nacional de Auditoria do SUS. Orientações
técnicas sobre auditoria na assistência
ambulatorial e hospitalar no SUS: caderno 3
Brasília : Editora do Ministério da Saúde,2005.
144 p

Malta, DC; Cecílio LCO; Merhy EE; Franco TB;

Jorge, AO; Costa MA. Perspectivas da regulação
Obrigada