Instrumen Mirm Snars 1.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ( SNARS ) EDISI 1
DOKUMEN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM

MEDIS
( MIRM )
2
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
3
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO
4
Peraturan
perundangan-
undangan
5
ReDOWSK
o
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah
dokumen pengaturan yangdisusun oleh rumah sakit yang dapat
berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah
sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti

proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas
rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil
9 januari 2018
audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti

kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah
peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf
rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara

adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada
9 januari 2018
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah

sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi
asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien,
keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
REGULASI
UNIT/INSTALASI
Rekam Medis Rawat Jalan Rawat Inap Unit SIMRS

REGULASI TIM
Tim PONEK Tim Review Tim DOTS

RM TB
Tim PPRA TIM

Geriatri
10
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan
 Uraian Tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi Distribusi tenaga
STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja
Djoti - Atmodjo
 Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
 Ditanda tangani Kepala Unit Kerja dan
oleh
Direktur RS
 Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Tujuan dan sasaran terukur

Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
MANAJEMEN INFORMASI
* Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan pelayanan rumah sakit.
* Meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang
diberikan dan
kinerja staf klinis.
* Informasi merupakan suatu sumber daya yang harus dikelola secara
efektif
oleh pimpinan rumah sakit
* informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien,
kinerja
individual, dan kinerja rumah sakit ecara keseluruhan
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Rekam medis (RM) 17adalah
januari 2018
bukti tertulis (kertas/eletronik) yang
merekam tentang berbagai informasi kesehatan pasien seperti temuan
hasil asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan asuhan dan
pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
• Penyelenggaraan RM merupakan proses kegiatan :
>Penyediaan Rm yang saat pasien diterima di rumah sakit
>Pencatatan data medis, keperawatan, Manajer Pelayanan Pasien
(MPP) dan PPA lainya
selam pasien mendapat asuhan.
>penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau
keperluan lainnya.
FOKUS AREA
MANAJEMEN INFORMASI
• Penyelenggara SIM-RS (MIRM 1) >>> PMK 82/2013 : SIM-RS

1.
• Pengolahan data dan informasi (MIRM 1.1.)

2.
• Perencanaan proses manajemen informasi (MIRM 2 )

3.
• Keterlibatan PPA dalam memilih, mengintegrasikan dan

4. menggunakan teknologi informasi (MIRM 3)
• Kumpulan Data (MIRM 4)

5.
17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAKEMEN INFORMASI
• Analisa Data (MIRM 5)

6.
• Penyampaian data dan informasi (MIRM 5)

7.
• Penyediaan fasilitas untuk mendapatkan

8.
informasi terkini (MIRM 7)
17 januari 2018
FOKUS AREA
• Pengelolaan Rekam Medis (MIRM 8)>>> PMK

9. 269/2008
• Pembaharuan Rekam Medis (MIRM

10.
9)
11. • Retensi Rekam Medis (MIRM 10)
• Perlindungan Rekam Medis Pasien (MIRM 11)

12.
• Standar Kode Diagnosa, Kode Prosedur, symbol,

13. singkatan (MIRM 12)
17 januari 2018
FOKUS AREA
• Tersedia Rekam Medis Untuk Setiap Pasien (MIRM 13)

14.
• Isi Spesifik Rekam Medis (MIRM 31.1; 13.1.1.;

15. 13.3.)
• Hak Akses, Mengisi Rekam Medis Dan Cara Koreksi RM (MIRM

16. 13.2.)
• Review Rekam Medis (MIRM 13.4.)

17.
17 januari 2018
FOKUS AREA
• Kerahasiaan Dan Privasi Informasi Dalam Rekam

Medis (14)
18.
• Ringkasan Pulang Pasien

Rawat Inap (MIRM 15)
5.
17 januari 2018
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS)
harus mengacu peraturan perundang- undangan.
RS menyelenggarakan Sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit (SIMRS) dan Sistem Informasi Rumah Sakit
(SIRS)yang merupakan bagian integral dari Sistem
Informasi Kesehatan
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem
pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online.
UU 44 / 2009: PASAL 52 AYAT 1
SETIAP RS WAJIB MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
SEMUA KEGIATAN PENYELENGGARAAN RS DALAM BENTUK SISTEM
INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT
PMK 82/2013: PASAL 3
SUATU SISTEM TEKNOLOGI INFORMASI

KOMUNIKASI YANG MEMPROSES DAN
MENGINTEGRASIKAN SELURUH ALUR PROSES
PELAYANAN RS DALAM BENTUK JARINGAN ,
2/13/2019 KARS
KOORDINASI, PELAPORAN DAN PROSEDUR

ADMINISTRASI UNTUK MEMPEROLEH INFROMASI
SECARA TEPAT DAN AKURAT
PMK 1171/2011 : JUKNIS SIRS
PASAL 1
SETIAP RS WAJIB MELAKSANAKAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (SIRS )
SIRS ADALAH PROSES PENGUMPULAN , PENGOLAHAN, DAN PENYAJIAN DATA RUMAH

SAKIT
@ APLIKASI SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT ,

MELIPUTI :
-DATA IDENTITAS RS
2/13/2019 KARS
-DATA KETENAGAAN
-DATA REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN , SPT :
BOR,ALOS, BTO, TOI DLL
-DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT INAP
-DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT JALAN
@ LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT ( RL 1 ) S.D.

PELAPORAN DATA (RL 5 )
Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang 10 TL

SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS dalam organisasi rumah - -
sakit termasuk pedoman pengorganisasian 0 TT
2. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL

pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. pendaftaran rawat jalan 5 TS
(O,W) (lihat juga ARK.2) 0 TT
W Staf rekam medis
3. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL

pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS pendaftaran rawat inap 5 TS
sehingga publik dapat mengetahui tempat / 0 TT
fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga W Staf rekam medis
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan tentang SIM-RS 5 TS
sudah terlatih. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf unit kerja SIM-RS
Dokumen
 Pedoman Pengorganisasian Unit SIMRS :

- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit SIMRS (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
 Prosedur pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online dan bridging
dengan SISRUTE dan SIRANAP
SIRANAP
2/13/2019 KARS
SISRUTE
2/13/2019 KARS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor

1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang 10 TL
tentang pengelolaan data pengelolaan data dan - 0 -
dan informasi. (R) informasi RS TT
2. Data serta informasi D Bukti tentang data 10 TL
klinik dan manajerial informasi klinis dan 5 TS
diintegrasikan sesuai manajerialsudah 0 TT
dengan kebutuhan untuk W diintegrasikan
mendukung pengambilan
keputusan. (D,W) Kepala/staf unit SIM-
RS
Ketua/tim PMKP
Dokumen :
 Pedoman pengelolaan data dan informasi :

-Mendefinisikan data
-Mendapatkan dan mengumpulkan data dan informasi
-Menganalisis dan mengolah data menjadi informasi
-Mengintegrasikan data pelayanan klinis dan data
manajerial
-Mengirim dan melaporkan data dan informasi
Aplikasi …. kode open source dll
 Bukti rapat mengintegrasikan data informasi

klinis dan data
manajerial
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses
manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 :

Informasi dikumpulkan dan digunakan selama
asuhan pasien untuk mengelola sebuah rumah
sakit yang aman dan efektif. Kemampuan
menerima dan memberikan informasi
memerlukan perencanaan yang efektif.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan
masukan dari berbagai sumber, antara lain:
para professional pemberi asuhan (PPA)
para kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan
badan/pihak lain diluar rumah sakit yang
membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : .. Lanjutan
Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan
yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai,
dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan.
Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu
pada ketentuan dalam peraturan perundangan, misalnya tentang
rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-
sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit
dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan
staf terlatih, dan sumber daya manusia serta tekhnikal lainnya.
Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan
pelayanan yang ada di rumah sakit.
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL

informasi melibatkan a) sampai perencanaan yang melibatkan 5 TS
dengan c) sesuai dengan PPA, para kabidang/ divisi, 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) Kepala unit, pihak luar
>>> bukti rapat
W
 PPA
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pihak luar RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL

Informasi mengacu pada peraturan perencanaan kebutuhan informasi 5 TS
perundang- undangan. (D,W) mengacu pada peraturan 0 TT
perundang-undangan ( SIRS )
Kepala bidang/divisi/bagian
W Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS
1. Perencanaan disesuaikan D Bukti tentang perencanaan 10 TL
dengan besar dan disesuaikan dengan besar dan 5 TS
kompleksitas rumah sakit. kompleksitas rumah sakit 0 TT
(D,W)
W  Kepala bidang/divisi/bagian
Dokumen :
Bukti rapat tentang proses perencanaan :
- Melibatkan PPA, para kabidang/ divisi,
kepala unit, pihak luar
- Mengacu pada peraturan perundangan
SIRS
- Sesuai dengan besar dan kompleksitas RS (
tipe RS )
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3:

Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya
yang besar sebagai investasi untuk rumah sakit. Oleh karena itu
teknologi harus secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya.
Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses
manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu
mengintegrasikan aktifitas dari seluruh unit kerja dan pelayanan
rumah sakit.
Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan
RS dilakukan melalui koordinasi dan partisipasi para profesional
pemberi asuhan (PPA), para kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan.
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses 10 TL
informasi rumah sakit membangun SIM-RS 5 TS
melibatkan profesional melibatkan PPA 0 TT
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
W  PPA
1. Dalam membangun system D Bukti tentang keterlibatan 10 TL

informasi rumah sakit kepala bidang/divisi/bagian 5 TS
melibatkan kepala dan kepala unit pelayanan 0 TT
bidang/divisi dan kepala unit dalam membangun SIM-RS
pelayanan. (D,W)
W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala Unit SIM-RS
Dokumen
Bukti rapat proses membangun SIMRS melibatkan PPA, Kepala
bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala
unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan
peningkatan kinerja RS, karena dapat memberikan gambaran
atau profil RS selama kurun waktu tertentu, dan dapat
membandingkan kinerja dengan RS lain.
Kumpulan data terdiri atas:
a)data mutu dan insiden keselamatan pasien
b)data surveilans infeksi
c)data kecelakaan kerja
Data tersebut membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini
dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
MIRM
4 PMKP
7
Standar MIRM 4
Penyampaian data dan informasi yang

dibutuhkan oleh pihak luar RS :
- Profil RS
- Data mutu ( komparasi )
- Pelaporan Standar PMKP 7
Kumpulan data dan informasi tentang
instrumen 13-14 Maret 2018 38
mutu disampaikan ke pihak luar RS
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya 10 TL

kumpulan data a) s.d. c) sesuai kumpulan data sesuai EP 5 TS
dengan maksud dan tujuan 0 TT
yang harus tersedia untuk W PPA
memenuhi kebutuhan Kepala bidang/divisi/bagian
pengguna, yaitu PPA, kepala kepala unit pelayanan
bidang/divisi, dan kepala unit Kepala/staf Unit SIM-RS
pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL

data pemberian data secara offline 5 TS
yang dibutuhkan oleh atau online 0 TT
badan/pihak lain di luar rumah >>> laporan
sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W) Kepala/staf unit SIM-RS
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) W
Komite/tim PMKP
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu,
serta pendidikan dan penelitian.

Rumah sakit mengumpulkan data dan menganalisis data menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
tersebut memberikan gambaran/profil rumah sakit Informasi selama
tertentu, dan bisa digunakan untuk membandingkan kinerja dengan
kurun rumahwaktu
sakit
lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam upaya
peningkatan kinerja rumah sakit.
Secara khusus, kumpulan data terdiri dari data mutu dan insiden keselamatan
pasien, data surveilens infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem
manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan tinjauan
pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui
kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL

dianalisis diubah menjadi menjadi informasi untuk 5 TS
informasi mendukung
mendukung asuhan pasien. asuhan pasien 0 TT
(D,W
W
 PPA
informasi mendukung
mendukung manajemen rumah manajemen rumah sakit 0 TT
sakit. (D,W)
W
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf unit SIM-RS
informasi mendukung
mendukung program program manajemen mutu 0 TT
manajemen
mutu. (D,W) W
 Komite/Tim PMKP

W
informasi mendukung mendukung pendidikan dan 0 TT
pendidikan dan penelitian. penelitian
(D,W)
 Kepala Diklat/Diklit
 Pendidik/dosen klinis
Dokumen
Kumpulan dan hasil analisis data mutu :

a)Hasil pengukuran mutu IAK dan IAM : PPK-
CP, indikator mutu prioritas, indikator mutu
unit, indikator mutu nasional, OPPE dll
b)Insiden keselamatan pasien
c)Hasil pengukuran data infeksi (surveilans)
d)Kecelakaan kerja
Kumpulan dan hasil analisis data pelayanan :

e)BOR, ToI, LOS, BTO, GDR, NDR
f)Kunjungan rajal dan ranap
g)Data penyakit
Kumpulan dan hasil analisis data :

h)Peserta didik, pendidik , CI
i)Kegiatan belajar mengajar
j)Penelitian
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.

Format dan metode penyampaian data dan
informasi kepada pengguna yang menjadi
sasaran dibuat agar memenuhi harapan
pengguna. Strategi penyampaian, meliputi :
a.memberikan data dan informasi hanya atas
permintaan dan kebutuhan
pengguna;
b.membuat format laporan untuk membantu
pengguna dalam proses
pengambilan keputusan;
c.memberikan laporan dengan frekuensi sesuai
yang dibutuhkan oleh
pengguna;
d.mengaitkan sumber data dan informasi; dan
e.memberikan interpretasi atau klarifikasi atas
data.
1. Data dan informasi D Bukti laporan tentang data dan 10 TL

disampaikan sesuai kebutuhan informasi telah disampaikan 5 -
pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 0 TT
W
 Direktur
 PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL

informasi dalam format yang informasi telah diterima dalam 5 TS
sesuai dengan yang format sesuai kebutuhan 0 TT
W
dibutuhkan (D,W)
 Direktur
 PPA
3. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL

informasi tepat waktu. (D,W) informasi telah diterima tepat 5 TS
W waktu 0 TT
 Direktur
 PPA
4. Staf pengolah data memiliki W  Kepala unit SIM-RS 10 TL

hak akses ke data dan  Staf unit SIM-RS 5 TS
informasi yang dibutuhkan S 0 TT
sesuai dengan tanggung Peragaan proses pengolahan
jawabnya. (W,S) data
Dokumen
Format laporan sesuai regulasi (online atau offline) Bukti

tentang laporan data dan informasi
-diterima sesuai kebutuhan pengguna
-diterima sesuai format
-diterima tepat waktu (bulanan, triwulan, tahunan)
Uraian tugas staf unit SIMRS

Standar MIRM
7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.

PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang / divisi dan kepala unit pelayanan
seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam
pelaksanaan tanggung jawab.
Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik
klinis, hasil penelitian, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di
perpustakaan, sumber pencarian daring (on-line) dan materi pribadi semuanya
merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini.
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
fasilitas untuk mendapatkan dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
informasi ilmiah terkini dan mendukung asuhan pasien secara 0 TT
informasi lain secara tepat waktu tepat waktu
untuk mendukung asuhan pasien. >>> data web dan kepustakaan Lihat
(D,O,W) fasilitas internet/perpustakaan
O
PPA
Penanggung jawab
W
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya 10 TL

fasilitas untuk mendapatkan daftar 5 TS
Informasi ilmiah terkini dan dan bahan referensi terkini untuk 0 TT
informasi lain secara tepat waktu mendukung pendidikan klinis
untuk mendukung pendidikan secara tepat waktu
klinik. (D,O,W) O >>> data web dan kepustakaan Lihat
fasilitas internet/perpustakaan
W Pendidik/dosen klinis
Penanggung jawab
fasilitas untuk mendapatkan dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
informasi ilmiah terkini dan mendukung penelitian klinis 0 TT
informasi lain secara tepat waktu secara tepat waktu
untuk mendukung penelitian. >>> data web dan kepustakaan Lihat
(D,O,W)
O fasilitas internet/perpustakaan
Peneliti
Penanggung jawab
W 

fasilitas internet untuk dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
mendapatkan informasi ilmiah mendukung manajemen secara 0 TT
terkini dan informasi lain secara tepat waktu
tepat waktu untuk mendukung >>> data web dan kepustakaan Lihat
manajemen (D,O,W) fasilitas internet/perpustakaan
O Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
W Kepala unit pelayanan


Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis,
selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya.
Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan RM yang meliputi penyimpanan dan
penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk kepentingan lainnya.
RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar, bernilai
dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun
elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan
sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan
elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat yaitu
server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin dan data virtual
(cloud).
PENYELENGGARAAN RM
 Proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit,
dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Penanganan RM yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk
kepentingan lainnya.
 RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar,
bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan sesuai dengan
peraturan dan perundangan.
 Informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan
dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin dan data virtual (cloud).
2/13/2019 KARS
Dokumentasi dalam
rekam medis
• Merupakan alat komunikasi antar PPA dalam memberikan asuhan kepada

pasien.
• Dasar dalam penghitungan biaya pelayanan pasien
• Tersedia data khusus yg berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan
• Dasar untuk merencanakan asuhan kepada pasien
• Bahan untuk analisis, penelitian, dan evaluasi ( audit klinis )
• Sumber ingatan yg harus didokumentasikan dan bahan untuk
pertanggungjawaban dan pelaporan
• Bukti tetulis/terekam atas segala tindakan, perkembangan dan
pengobatan selama pasien dirawat
• Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA
2/13/2019 KARS
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang 10 TL
mengelola rekam medis yang mengelola rekam medis - -
memiliki regulasi dan program meliputi: 0 TT
untuk mengelola rekam medis 1)Pedoman Pengorganisasian
sesuai dengan peraturan 2)Pedoman Pelayanan Rekam
perundangan-undangan. (R) Medis
3)Program
2. Organisasi pengelola rekam D Bukti tentang kualifikasi dan 10 TL

medis dipimpin tenaga rekam kewenangan pimpinan unit - -
medis yang memiliki kompetensi rekam medis sesuai persyaratan 0 TT
dan kewenangan mengelola jabatan meliputi: Keputusan
rekam medis sesuai dengan pengangkatan, ijazah, sertifikasi
peraturan perundangan-
undangan. (D, W) W
Kepala Unit Rekam Medis
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
rekam medis yang menjamin inventaris sarana dan prasarana 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam ruang penyimpanan rekam 0 TT
medis. (D,O,W) medis
O Lihat ruang penyimpanan rekam

medis
W Kepala/Staf unit rekam medis

Dokumen
• Penetapan unit kerja yang mengelola Rekam Medis

• Pedoman Pengorganisasian Unit RM :
- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Pedoman Pelayanan RM
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit RM (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
• Daftar Inventaris sarana dan prasarana Unit RM
PEDOMAN REKAM MEDIS
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan
dan perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting.
Oleh karena itu berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai
kebutuhan dan secara periodik .
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan,
maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan,
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan
pasien terkini. Catatan medis, keperawatan dan catatan PPA lainnya tersedia
untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.
Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di
rawat inap atau sebaliknya..
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan tenaga kesehatan yang memiliki - -
yang mempunyai hak akses pada hak akses ke rekam medis 0 TT
berkas rekam medis. ( R )
2. Berkas rekam medis tersedia D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
bagi semua profesional pemberi medis tersedia bagi semua PPA 5 TS
asuhan (PPA) sesuai dengan 0 TT
regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat O Lihat berkas rekam medis
juga AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa form D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
rekam medis dievaluasi dan evaluasi dan pembaharuan 5 TS
diperbaharui (terkini) sesuai (terkini) form rekam medis 0 TT
dengan kebutuhan dan secara
O
periodik. (D,O,W) Lihat form rekam medis yang
sudah diperbaharui (terkini)
W
 PPA/Staf klinis
 Kepala/Staf unit rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi D Bukti tentang rekam medis 10 TL
dengan lengkap dan dengan pasien terisi dengan lengkap dan 5 TS
tulisan yang dapat dibaca. (D,O) dengan tulisan yang dapat 0 TT
dibaca
O Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi RM, data
dan informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan,
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan penelitian.
Untuk RM dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan RM aktif dan RM yang
tidak aktif dan disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi
berkas RM ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas RM dan
konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu
retensi sudah habis, RM, data dan informasi yang terkait dengan pasien
dimusnahkan sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam waktu penyimpanan berkas rekam - 0 -
medis pasien, serta data dan informasi medis pasien TT
lainnya terkait dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas 10 TL

penyimpanan berkas rekam medis, rekam medis 5 TS
Rumah Sakit menjamin keamanan dan >>> Penyimpanan RM in-aktif 0 TT
kerahasiaan rekam medis (O,W)
W Kepala/Staf unit rekam medis
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti tetang pelaksanaan 10 TL
dalam bentuk berkas dimusnahkan pemusnahan berkas rekam 5 TS
setelah melampaui periode waktu medis 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan 2) Bukti tentang berita acara
perundangan (D,W) pemusnahan rekam medis
Kepala /staf unit rekam medis

W  Tim pemusnahan berkas rekam

medis
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak
berhak.
Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien , dijaga dan
dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif
disimpan di area hanya tenaga kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk
akses.
Dokumen disimpan pada lokasi yang terhindar dari air, api, panas dan
kerusakan lainnya. Pada rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara
elektronik, ada regulasi untuk mencegah akses menggunakan RM tanpa ijin dan
melaksanakan proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak.
ditetapkan untuk mencegah akses pencegahan akses penggunaan - -
penggunaan rekam medis bentuk rekam medis bentuk kertas dan 0 TT
kertas dan atau elektronik tanpa atau elektronik tanpa izin.
izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk O 1) Lihat tempat penyiimpanan 10 TL
kertas dan atau elektronik berkas rekam medis 5 TS
dilindungi dari kehilangan dan 2) Lihat sistem IT, software dan 0 TT
kerusakan. (O,W) (lihat juga hardware rekam medis
ARK.4.1) elektronik
PPA/staf klinis
W  Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari perlindungan rekam medis bentuk 5 TS
gangguan dan akses serta penggunaan kertas dan atau elektronik dilindungi 0 TT
yang tidak sah. (D,S,W) dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah
Peragaan pelaksanaan perlindungan

S sistem IT, software dan hardware
rekam medis elektronik
Peragaan pelaksanaan perlindungan
berkas rekam medis
PPA/staf klinis
Kepala/staf unit rekam medis
W
3. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL

berkas rekam medis menjamin berkas rekam medis di unit rekam 5 TS
perlindungan terhadap akses dari yang medis maupun di unit pelayanan 0 TT
tidak berhak. (O,W) pasien
W PPA/staf klinis
Kepala/staf unit rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya..

Terminologi, arti, kamus, nomenklatur memudahkan untuk membandingkan
data dan informasi didalam RS dan membandingkan antar rumah sakit.
Standarisasi berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi
terjadi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur
memudahkan pengumpulan data dan analisisnya sesuai peraturan
perundang- undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama dalam
kaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan
dipakai untuk bermacam macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan
dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai
dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Standardisasi kode diagnosis, kode standar kode diagnosis, kode - 0 -
prosedur/tindakan, definisi, tindakan, definisi, simbol dan T
simbol yang digunakan dan yang singkatan, serta monitor T
tidak boleh digunakan, singkatan pelaksanaannya
yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

dilaksanakan dan dievaluasi. monitoring dan evaluasi 5 T
(D,W) 0 S
W Kepala unit rekam medis T
Staf unit rekam medis T
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap
pasien.

Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri
dari hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang
harus mempunyai rekam medis.
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis, dan pengaturan
urutan berkas RM untuk memudahkan menemukan rekam medis
pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap
saat/sewaktu-waktu.
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor pasien memiliki rekam medis - -
RM sesuai dengan sistem dengan sistem penomoran 0 TT
unit,
penomoran unit, pengaturan pengaturan urutan berkas RM, baik
urutan berkas RM, baik untuk untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan D Bukti tentang rekam medis 10 TL
untuk mencatat hasil asesmen, digunakan untuk mencatat hasil 5 TS
rencana asuhan dan perkembangan asesmen, rencana asuhan dan 0 TT
kondisi pasien (D,O) perkembangan kondisi pasien
O
Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
menggunakan satu unit menggunakan satu unit penomoran 5 TS
penomoran RM untuk setiap 0 TT
pasien (D,W,O) O Lihat rekam medis pasien
W
 Kepala/staf unit rekam medis
 Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tentang tersedianya 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap, rekam medis rawat jalan, 5 TS
gawat darurat, dan pemeriksaan rawat inap, IGD, pemeriksaan 0 TT
penunjang (D,O) penunjang
O
Lihat ketersediaan rekam
medis pasien
5. Berkas RM pasien tersusun D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga medis tersusun sesuai 5 TS
AP) regulasi 0 TT
O
Lihat susunan berkas rekam
medis
Susunan Berkas Rekam Medis
2/13/2019 KARS
Susunan Berkas Rekam Medis
2/13/2019 KARS
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan
dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP)..
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 :

Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam
medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh PPA, baik
sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat .
Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara PPA.
Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan
kesinambungan asuhan antar PPA termasuk untuk manajer pelayanan pasien
(MPP)
Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi R Regulasi tentang penetapan isi 10 TL
spesifik
dari berkas rekam medis spesifik dari berkas rekam - -
pasien ditentukan oleh rumah medis 0 TT
sakit untuk kesinambungan
asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk pasien tentang identifikasi 5 TS
mengidentifikasi pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas rekam medis
pasien
yang memadai untuk pasien tentang informasi yang 5 TS
mendukung diagnosis. (D,O) mendukung diagnosis 0 TT

yang memadai untuk memberi pasien tentang informasi 5 TS
justifikasi asuhan dan pengobatan. yang memadai untuk memberi 0 TT
(D,O) justifikasi asuhan dan
pengobatan

yang memadai untuk pasien tentang pemberian dan 5 TS
mendokumentasikan pemberian hasil pengobatan 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pasien dicatat dalam rekam pasien tentang pencatatan 5 TS
medis. (MPP) (D,O,W) kegiatan MPP 0 TT

Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 :

RM pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan
gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah
sakit maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.
Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan
unit gawat darurat, bisa pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau
unit rawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain.
RM juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien selesai, kondisi pasien
saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut
pelayanan.
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM R Regulasi tentang penetapan 10 TL
pasien gawat darurat yang rekam medis pasien gawat - -
memuat waktu kedatangan darurat yang memuat waktu 0 TT
dan keluar pasien, ringkasan kedatangan dan keluar pasien,
kondisi pasien saat keluar dari ringkasan kondisi pasien saat
gawat darurat dan instruksi keluar dari gawat darurat dan
tindak lanjut asuhan. (R) instruksi tindak lanjut asuhan
dalam pedoman rekam medis
2. Rekam medis pasien gawat D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL

darurat memuat waktu tentang waktu kedatangan dan 5 TS
kedatangan dan keluar dari unit keluar dari unit pelayanan gawat 0 TT
pelayanan gawat darurat. (D,O) darurat

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
darurat memuat ringkasan kondisi tentang ringkasan kondisi pasien 5 TS
pasien saat keluar dari unit saat keluar dari unit pelayanan 0 TT
pelayanan gawat darurat. (D,O) gawat darurat

darurat memuat instruksi tentang instruksi tindak lanjut 5 TS
tindak lanjut asuhan. (D,O) asuhan 0 TT

Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.

RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak
memperoleh hak akses dan mengisi (memasukkan catatan ) kedalam RM pasien
sesuai peraturan perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan
informasi pasien. Proses yang efektif menentukan :
individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam RM ,
Jenis informasi yang dapat diakses,
kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
RS menetapkan format dan isi RM yang terstandardisasi guna membantu
meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara PPA dalam
asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses pengisian dan koreksi
/pembetulan.
menetapkan individu yang individu yang berwenang - -
berwenang mengisi rekam mengisi rekam medis dan 0 TT
medis dan memahami cara memahami cara melakukan
melakukan koreksi (R) koreksi
2. Terdapat bukti yang mengisi D Bukti dalam rekam medis 10 TL

rekam medis hanya individu yang tentang hanya individu yang 5 TS
mendapat otoritas untuk mengisi mendapat otoritas untuk 0 TT
rekam medis. (D, W) mengisi rekam medis
3. Terdapat bukti individu yang W  PPA/Staf klinis 10 TL

berwenang mengisi rekam  Staf unit rekam medis 5 TS
medis dan memahami cara 0 TT
melakukan koreksi. (W,O) O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.3
Setiap professional pemberi asuhan (PPA ) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya PPA yang diberi
kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap
pengisian ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi PPA
berupa nama jelas dan tandatangan/paraf.
1. Pada setiap pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis 10 TL
medis dapat diidentifikasi dengan tentang PPA yang mengsisi 5 TS
jelas PPA yang mengisi. (D,O) rekam medis mencantumkan 0 TT
nama dan tanda tangan
2. Tanggal dan jam pengisian D Bukti dalam rekam medis 10 TL

rekam medis dapat tentang tanggal, dan jam 5 TS
diidentifikasi. (D,O) pengisian rekam medis 0 TT

Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan
kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review melibatkan staf medis, keperawatan dan PPA lainnya yang relevan
dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. (Lihat juga
PMKP.4.1)
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan
dan lain-lain dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam
proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut
termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan
pasien yang sudah pulang. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
Pimpinan RS.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim 10 TL
individu atau tim yang review rekam medis - -
melakukan review rekam >>> program 0 TT
medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien direview D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) review rekam medis secara 5 TS
berkala 0 TT
W Ketua/anggota tim review

3. Review menggunakan sampel D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
yang mewakili. (D,W) perhitungan besar sample 5 TS
0 TT
4. Fokus review adalah pada D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan dan review yang ber fokus pada 5 TS
kelengkapan rekam medis. (D,W) ketepatan waktu, keterbacaan 0 TT
dan kelengkapan rekam medis

5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan peraturan rekam medis sesuai peraturan 5 TS
dan perundang- undangan. (D, W) perundangan-undangan 0 TT

6. Proses review termasuk rekam D Bukti tentang pelaksanaan review 10 TL
medis pasien yang masih dirawat dan meliputi rekam medis pasien yang 5 TS
pasien yang sudah pulang. (D, W) masih dirawat dan pasien yang 0 TT
sudah pulang

7. Hasil review dilaporkan secara D 1) Bukti laporan tentang hasil 10 TL
berkala kepada Direktur rumah sakit. review 5 TS
(D,W) 2) Bukti tentang pengiriman 0 TT
laporan review ke direktur
rumah sakit
Direktur/pimpinan RS
W  Ketua/anggota tim review

8. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan peraturan rekam medis sesuai peraturan 5 TS
dan perundang- undangan. (D, W) perundangan-undangan 0 TT
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi
dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang
bersifat sensitif. Keseimbangan antara berbagi data dan
kerahasiaannya diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh
pasien. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam
medis pasien, data riset dan lainnya).
1. Terdapat regulasi mengenai R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
privasi dan kerahasiaan privasi dan kerahasiaan - -
informasi terkait data pasien informasi terkait data pasien dan 0 TT
dan hak akses terhadap isi hak akses pasien terhadap isi
rekam medis berdasarkan rekam medis
peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi D Bukti tersedianya dokumen 10 TL
dilaksanakan. (D, W) permintaan terhadap isi rekam - 0 -
medis TT
>>> ringkasan medis
W Kepala/staf unit rekam medis
Pasien/keluarga
3. Kepatuhan pelaksanaan D Bukti tentang evaluasi 10 TL

regulasi dimonitor. (D,W) pelaksanaan kepatuhan 5 TS
terhadap regulasi 0 TT
W  Kepala/staf unit rekam medis

 PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat inap.
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal
dirumah sakit.
Ringkasan memuat hal :
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya;
2. temuan fisik penting dan temuan temuan lain;
3. tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4. obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi efek residual setelah
obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5. kondisi pasien (status present );
6. ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7. ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL

riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan memuat riwayat kesehatan, - -
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan fisis, pemeriksaan 0 TT
diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
W
 DPJP
 Staf unit rekam medis
indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan memuat indikasi pasien dirawat 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) W inap, diagnosis, dan komorbiditas 0 TT
lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
DPJP
Staf unit rekam medis

prosedur terapi dan tindakan memuat tindakan diagnostik dan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) prosedur terapi dan tindakan yang 0 TT
telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2
ep.3)
W
 DPJP
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL

yang diberikan, termasuk obat memuat obat yang diberikan, 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. termasuk obat setelah pasien keluar 0 TT
(D,W) rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
W
 DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
kesehatan pasien (status present) memuat kondisi kesehatan pasien 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. (status present) saat akan pulang 0 TT
(D,W) rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)
W
 DPJP
instruksi tindak lanjut, serta memuat instruksi tindak lanjut, 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangani serta dijelaskan dan ditanda tangan 0 TT
oleh pasien dan keluarga. (D,W) oleh pasien dan keluarga (sesuai
ARK 4.2 ep.6)
W
 DPJP
 Pasien/keluarga
TERIMA KASIH

Instrumen Mirm Snars 1.1

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Mirm Snars 1.1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ( SNARS ) EDISI 1

DOKUMEN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM

(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti

(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti

(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara

pemilik/representasi pemilik, direktur rumah

Rekam Medis Rawat Jalan Rawat Inap Unit SIMRS

Tim PONEK Tim Review Tim DOTS

Tim PPRA TIM

 Tata Hubungan Kerja

Tujuan dan sasaran terukur

MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Penyelenggara SIM-RS (MIRM 1) >>> PMK 82/2013 : SIM-RS

• Pengolahan data dan informasi (MIRM 1.1.)

• Perencanaan proses manajemen informasi (MIRM 2 )

• Keterlibatan PPA dalam memilih, mengintegrasikan dan

• Kumpulan Data (MIRM 4)

• Analisa Data (MIRM 5)

• Penyampaian data dan informasi (MIRM 5)

• Penyediaan fasilitas untuk mendapatkan

• Pengelolaan Rekam Medis (MIRM 8)>>> PMK

• Pembaharuan Rekam Medis (MIRM

11. • Retensi Rekam Medis (MIRM 10)

• Perlindungan Rekam Medis Pasien (MIRM 11)

• Standar Kode Diagnosa, Kode Prosedur, symbol,

• Tersedia Rekam Medis Untuk Setiap Pasien (MIRM 13)

• Isi Spesifik Rekam Medis (MIRM 31.1; 13.1.1.;

• Hak Akses, Mengisi Rekam Medis Dan Cara Koreksi RM (MIRM

• Review Rekam Medis (MIRM 13.4.)

• Kerahasiaan Dan Privasi Informasi Dalam Rekam

• Ringkasan Pulang Pasien

RS menyelenggarakan Sistem Informasi Manajemen

PMK 82/2013: PASAL 3

SUATU SISTEM TEKNOLOGI INFORMASI

KOORDINASI, PELAPORAN DAN PROSEDUR

SIRS ADALAH PROSES PENGUMPULAN , PENGOLAHAN, DAN PENYAJIAN DATA RUMAH

@ APLIKASI SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT ,

@ LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT ( RL 1 ) S.D.

1. Ada unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang 10 TL

2. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL

3. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL

4. Sumber daya manusia dalam D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

 Pedoman Pengorganisasian Unit SIMRS :

Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor

 Pedoman pengelolaan data dan informasi :

Aplikasi …. kode open source dll

 Bukti rapat mengintegrasikan data informasi

Maksud dan Tujuan MIRM 2 :

1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL

2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL

Maksud dan Tujuan MIRM 3:

1. Dalam membangun system D Bukti tentang keterlibatan 10 TL

Maksud dan Tujuan MIRM 4 :

Penyampaian data dan informasi yang

1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya 10 TL

2. Rumah sakit memberikan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL

Maksud dan Tujuan MIRM 5 :

1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL

4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL

dianalisis diubah menjadi menjadi informasi untuk 5 TS

pendidikan dan penelitian. penelitian

Kumpulan dan hasil analisis data mutu :

Kumpulan dan hasil analisis data pelayanan :

Kumpulan dan hasil analisis data :