INSUFICIENŢA RENALĂ

INSUFICIENŢA RENALĂ
DEFINIŢIE
sindrom clinic determinat de variate cauze şi
caracterizat de incapacitatea rinichiului de a
menţine homeostazia organismului şi care se
manifestă ca retenţie a produşilor azotaţi de
metabolism şi volum variabil al diurezei.
 INSUFICIENŢA RENALĂ
CLASIFICARE:
– Insuficienţă renală prerenală
Scăderea fluxului sanguin renal
– Insuficienţă renală intrinsecă
Agresiune de diverse tipuri (toxică, ischemică,
imunologică,etc) a parenchimului renal
– Insuficienţă renală postrenală
Obstrucţie în calea fluxului urinar
 INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ
(insuficienţă renală funcţională, azotemie prerenală)
CAUZE:
– Scăderea volumului sanguin circulant efectiv
• Hipovolemia prin pierderi hemoragice
• Hipovolemia prin pierderi non-hemoragice
(vezi şocul hipovolemic)
– Scăderea debitului cardiac
• Şocul cardiogen sau obstructiv extracardiac
• Insuficienţa cardiacă cronică
• Cardiomiopatii ischemică, toxică, dilatativă
• Tulburări de ritm cardiac, etc.
– Maldistribuţie a fluxului sanguin
• Vasodilataţie excesivă (şoc septic, exces de antiHTA)
• Ciroza hepatică
 IRA prerenală
(IRA funcţională, azotemia prerenală) –
• tulburare funcţională renală generată de alterări ale
perfuziei renale.
• Caracteristici generale:
– Alterările sunt funcţionale, fără substrat lezional;
– Corectarea promptă a perfuziei renale restabileşte funcţia
renală;
– Vindecarea se face cu recuperarea completă a funcţiei renale;
– Prognostic bun;
– Nu necesită folosirea mijloacelor de epurare extrarenală;
– Este forma de IRA în care profilaxia şi tratamentul în fazele
precoce au maxima eficacitate şi cele mai mari şanse de
succes;
– Fără corecţia precoce a deficitului de perfuzie renală,
progresează către IRA intrinsecă prin mecanism ischemic
(necroză tubulară acută).
 INSUFICIENŢA RENALĂ INTRINSECĂ
CAUZE:
– Ischemie a parenchimului renal
• Insuficienţa renală prerenală necorectată la timp
• Toate stările de şoc tratate tardiv
– Nefrotoxice
• Substanţe de contrast iodate (folosite în radiologie)
• Antibiotice (aminoglicozide, vancomcina, ciclosporina)
• Toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci
otrăvitoare)
– Afecţiuni ale glomerulilor şi vaselor
• Glomerulonefrite
• Vasculite
• Nefropatia diabetică
– Afecţiuni interstiţiale
• Pielonefrite
• Antibiotice (cefalosporine)
 IRA renală (IRA intrinsecă)
• agresiune a parenchimului renal prin diverse
mecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic, etc.
• Caracteristici generale:
– Prezintă alterări morfologice ale rinichilor;
– Timp lung de evoluţie;
– Necesită cel mai frecvent măsuri de epurare
extrarenală;
– Are prognosticul rezervat (se însoţeşte de
mortalitate variabilă funcţie de cauză);
– Vindecarea poate fi completă sau cu deficit
funcţional restant.
 INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ
(insuficienţa renală obstructivă)
CAUZE:
– Litiaza renală
– Adenomul de prostată
– Tumori pelvine
– Procese patologice retroperitoneale (fibroza
retroperitoneală, tumori, abcese, hematom)
– Ligatura accidentală a ureterelor,etc.
 IRA postrenală (IRA obstructivă)
• este generată de obstrucţia bilaterală a căilor de
excreţie a urinii sau de obstrucţie unilaterală în caz
de rinichi unic funcţional.
• Caracteristici generale:
– În timp obstrucţia fluxului urinar duce la alterări
parenchimatoase renale;
– Prognosticul depinde major de precocitatea
reinstituirii fluxului urinar şi de prezenţa infecţiei
urinare;
– Dezobstrucţia precoce duce la recuperarea
funcţiei renale la valorile anterioare;
 INSUFICIENŢA RENALĂ
FORME:
– Insuficienţă renală anurică
flux urinar < 100ml/24 ore
– Insuficienţă renală oligurică
flux urinar < 500ml/24 ore
– Insuficienţă renală cu diureză păstrată
flux urinar >1000ml/24 ore
 MONITORIZAREA PACIENTULUI CU
INSUFICIENŢĂ RENALĂ
• Monitorizare respiratorie
• Număr de respiraţii pe minut
• Tip de respiraţie
• Pulsoximetrie
• Analiza gazelor sanguine
• Monitorizare cardio-vasculară
• TA şi frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Culoarea şi temperatura tegumentelor
• PVC
• Monitorizare neurologică
• Starea de conştienţă
• Monitorizarea temperaturii
• Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
• Monitorizarea diurezei
• Măsurarea orară a diurezei – sondă urinară
• Monitorizarea acido-bazică
• Analiza gazelor sanguine
 INSUFICIENŢA RENALĂ
PRINCIPII DE TRATAMENT
• Corectarea cauzei
• Refacerea volumului sanguin circulant
– Soluţii volemice (vezi şocul hipovolemic)
• Corectarea debitului cardiac şi a perfuziei renale
– Substanţe inotrope (dobutamină, dopamină)
• Îndepărtatrea medicamentelor nefrotoxice
• Asigurarea aportului hidro-electrolitic şi nutriţional
• Evitarea infecţiilor
• Epurare extrarenală (la nevoie)
• Îndepărtarea obstacolului (la nevoie)
PROFILAXIA INSUFICIENŢEI RENALE
ACUTE
• Identificarea pacienţolor cu risc crescut
• Corectarea precoce a tulburărilor
hemodinamice care pot determina sau
agrava alterarea funcţiei renale
• Promovarea fluxului urinar prin diuretice
• Folosirea catecolaminelor în protecţia
renală
• Alte droguri folosite în protecţia renală
INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ
 INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

DEFINIŢIE
formă de IRA care apare atunci când
perfuzia renală este insuficientă pentru
menţinerea filtrării glomerulare la un nivel
adecvat.
 INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

MECANISME:
• hipovolemia
– pierderi hemoragice
– pierderi gastro-intestinale
– pierderi renale
– pierderi cutanate
• scăderi ale volumului sanguin circulant efectiv
prin redistributie
– vasodilataţie periferică
– edeme periferice
– formare de „spaţiu trei”
• scăderea debitului cardiac
• alterări ale autoreglării renale.
 INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

SCĂDEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV

PRIN HIPOVOLEMIE
•pierderi hemoragice
traumatisme
hemoragii digestive superioare sau inferioare
epistaxis
hemoptizie,etc.
•pierderi gastro-intestinale
vărsături
diaree
drenaje chirurgicale
•pierderi renale
diuretice
substanţe osmotice
boli renale cu pierdere de sare
insuficienţa suprarenaliană
•pierderi cutanate
arsuri
transpiaţii excesive
 INSUFICIENŢA RENALĂ PRERENALĂ

scăderea volumului sanguin circulant efectiv prin

redistribuţie
• vasodilataţie periferică
terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice
• edeme periferice
hipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatică
• formare de „spaţiu trei”
peritonite, pancreatite, ocluzia intestinală,etc.
scăderea debitului cardiac
tamponada pericardică, infarctul miocardic acut, valvulopatii,
cardiomiopatii, aritmii
alterări ale autoreglării renale
tratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului
 IRA PRERENALĂ - PATOGENIE
Scăderea volumului sanguin circulant efectiv
scăderea debitului cardiac

– hipotensiunea arterială sistemică, care scade

presiunea de perfuzie renală;
– mecanismele compensatorii: stimularea simpatică,
stimularea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron, stimularea secreţiei de ADH.

scăderea perfuziei renale

 IRA PRERENALĂ - PATOGENIE
Scăderea perfuziei renale
• vasoconstricţia arteriolelor aferente

presiunii hidrostatice la nivel glomerular

filtrării glomerulare
predominent corticala renală.
• Stimularea SRAA şi ADH
vasoconstricţiei renale,
reabsorbţiei de sodiu, apă şi bicarbonat.
 IRA PRERENALĂ - PATOGENIE

• În IRA prerenală rinichiul are tendinţa să

conserve apa şi sodiul realizând o urină
concentrată, cu volum mic, cu excreţie
scăzută de Na.
 IRA PRERENALĂ

TABLOUL CLINIC
• dominat de simptomele şi semnele clinice ale
afecţiunii cauzatoare (politraumatism, arsuri,
abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut,
şoc anafilactic, etc.).
• anamneza, semnele clinice şi explorările
hemodinamice vor identifica statusul
hemodinamic caracteristic fiecărui mecanism
(hipovolemie, scăderea volumului sanguin
circulant efectiv prin redistribuţie, scăderea
debitului cardiac).
• Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecvent
scăzut (oligurie – debit urinar <0,5ml/kg/oră).
 IRA PRERENALĂ
• Diagnosticul:
– identificarea cauzei;
– alterări variabile ale fluxului urinar;
• de obicei, oligurie (debit urinar <0,5ml/kg/oră);
• fluxul urinar poate fi normal sau crescut în cazul substanţelor
osmotice sau al diureticelor;
– creşteri ale ureei şi creatininei sanguine;
• creşterea ureei sanguine este mai accentuată decât
creşterea creatininei sanguine;
• raportul uree/creatinină plasmatică este crescut (normal
10/1; în IRA prerenală 20/1);
• trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu afecţiunile care se
însoţesc de creşterea ureei sau creatininei sanguine fără
scăderi ale fluxului glomerular (tabelul 3);
– tablou urinar caracteristic
– explorări imagistice pentru excluderea cauzelor
postrenale (radiografie abdominală simplă, ecografie
abdominală).
 IRA PRERENALĂ
Cauze de creştere a ureei sau creatininei plasmatice
fără scăderea filtrării glomerulare:
• Creşterea sintezei de uree
– Sângerări gastr-intestinale
– Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclină
– Creşterea ingestiei de proteine
– Creşterea aportului de aminoacizi
– Hipercatabolism şi stări febrile
• Creşterea sintezei de creatinină
• Creşterea eliberării de creatinină din muşchi (rabdomioliză)
• Interferenţe medicamentoase cu secreţia tubulară a creatininei
• Cimetidină, trimetoprim
 IRA PRERENALĂ

– tablou urinar caracteristic:

• densitatea urinară>1020 sau osmolaritate
urinară>500mOsm/l
• raportul uree/creatinină plasmatică>20/1
• raportul uree urinară/uree sanguină >10
• Na urinar <10-20 mEq/l
• excreţia fracţionată de Na <1%; excreţia fracţionată
de Na exprimă raportul dintre excreţia de sodiu şi
excreţia creatininei;
FENa = UNa : PNa / Ucr : Pcr
FENa = UNa x Pcr / Ucr x PNa
 IRA PRERENALĂ

• PRINCIPII DE TRATAMENT
– Tratamentul precoce şi agresiv a afecţiunii cauzale
pentru normalizarea perfuziei renale înainte de
apariţia leziunilor ischemice la nivel renal.
– Optimizarea hemodinamică: normalizarea volumului
intravascular, a debitului cardiac şi a rezistenţei
vasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor
utiliza, la nevoie asociat, repleţia volemică, drogurile
inotrope şi substanţele vasoactive.
– Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor
(vezi IRA renală).
 INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ

DEFINIŢIE
IRA postrenală este forma de
insuficienţă renală datorată obstrucţiei
fluxului urinar.
 INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ
• Cauzele IRA postrenale:
• Boli maligne: adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomul
de vezică urinară, cancerele ginecologice, cancerul de
prostată, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;
• Procese inflamatorii: tuberculoza, abcese retroperitoneale,
fibroza retroperitoneală postradică, boli inflamatorii ale
colonului, etc.;
• Boli vasculare: anevrismul de arteră renală, anevrismul de
aortă;
• Necroza papilară: diabetul zaharat, hemoglobinopatia C,
abuzul de analgetice, inhibiţia prostaglandinelor, ciroza
hepatică
• Obstrucţia intratubulară: acid uric, fosfat de calciu, proteine
Benes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;
• Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureterală, pielografia ureterală
cu edem ureteral, vezica neurologică, obstrucţia unui cateter
urinar,etc.
 INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ
• PATOGENIE
• Scăderea fluxului urinar se produce prin
mai multe mecanisme:
– obstrucţia generează hiperpresiune retrogradă
care reduce sau anulează filtrarea glomerulară;
– obstrucţia urererală produce vasoconstricţie
renală, răspuns mediat prin tromboxani;
– în funcţie de durata obstrucţiei pot apare leziuni
organice la nivelul parenchimului renal.
 INSUFICIENŢA RENALĂ POSTRENALĂ

TABLOUL CLINIC
• Depinde de afecţiunea cauzală.
– Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare
tardivă şi discretă.
• Debitul urinar este variabil.
– Uneori instalarea bruscă a unei anurii complete
domină tabloul clinic şi în acest caz trebuie
suspicionată o obstrucţie completă.
– Alteori obstrucţia este incompletă, astfel încât debitul
urinar este prezent şi chiar, poate apare poliuria.
 IRA postrenală
DIAGNOSTICUL
– identificarea factorului obstructiv;
• ecografia abdomino-pelvină este examenul de screening şi ades,
este şi examinarea diagnostică (evidenţiază nivelul obstrucţiei şi
dilatarea retrogradă şi frecvent, şi cauza: litiază, tumori pelvine, etc.);
• pentru diagnosticul complet al afecţiunii cauzale se vor intreprinde
toate investigaţiile necesare;
– debit urinar variabil;
• uneori anurie completă, instalată brusc; alteori poliurie (prin pierderea
capacităţii de concentrare);
– creşterea ureei şi creatininei sanguine; raportul uree/creatinină
plasmatică crescut;
– hiperpotasemie;
– tablou urinar necaracteristic şi variabil:
• pierderea capacităţii de concentrare şi diluţie
• scăderea capacităţii de acidifiere a urinii;
• excreţia de Na variabilă (FENa<1% în fazele precoce, FENa>3% în
fazele tardive).
 IRA postrenală
• PRINCIPII DE TRATAMENT
• Tratamentul afecţiunii cauzale
• Îndepărtarea cât mai rapidă a obstrucţiei.
Drenajul de urgenţă a urinii se poate realiza prin
sondaj vezical, cistostomie, stenturi ureterale
sau nefrostomie percutană.
• Optimizarea hemodinamică şi a perfuziei renale
pentru recuperarea funcţională renală.
• Tratamentul infecţiei urinare, care este frecvent
asociată obstrucţiei.
Cauzele IRA intrinseci:
• Ischemia renală
• Substanţe nefrotoxice:
– Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina,
etc.
– Substanţe de contrast iodate
– Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide,
fungicide, etc.
• Boli glomerulare şi vasculare:
– glomerulonefrita poststreptococică, endocardita bacteriană, lupusul
eritematos sistemic, hipertensiunea arterială malignă, microangiopatiile
trombotice, purpura Henoch-Schönlein, poliarterita nodoasă,
glomerulonefrita idiopatică rapid progresivă, sindromul Goodpasture,
granulomatoza Wegener, etc.
– tromboza bilaterală a venelor renale, disecţia de artere renale,
embolismul arterelor renale, etc.
• Nefrita interstiţială:
– antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.
 INSUFICIENŢA RENALĂ INTRINSECĂ

PRINCIPII DE TRATAMENT:
• tratament cauzal
• optimizare hemodinamică
• promovarea fluxului urinar
• tratament hidro-electrolotic
• profilaxia şi tratamentul complicaţiilor
• suport nutriţional
• epurare extrarenală
 EPURAREA EXTRARENALĂ

Indicaţiile clasice de hemodializă în IRA:

• Încărcarea hidrică (HTA, edemul pulmonar)
• Tulburări electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l
• Tulburări acido-bazice (pH <7,20 sau pH >7,54)
• Retenţie azotată (uree sanguină>200mg%, creatinină >8-10mg
%)
O formulă mnemotehnică schematizează
indicaţiile hemodializei(2):
A - acidoza metabolică
E - electroliţi: hiperpotasemia
I - intoxicaţii
O - fluid overload- încărcarea hidrică
U - uremie
 EPURAREA EXTRARENALĂ

• DIALIZA PERITONEALĂ
• TEHNICI CU ABORD PARENTERAL
• Durata epurării
• Intermitent (durată 4-8 ore/zi)
• Continuu (24 ore/zi)
• Tipul accesului vascular
• Acces arterial şi acces venos
• Acces venos
• Tipul tehnicii de epurare utilizate
• Hemodializă
• Hemofiltrare
• Hemodiafiltrare