Frmacos y Piel

Lorena Godoy C. Sandra Gonzlez B. Internado Dermatologa Junio 2011

REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS

Definicin

Cualquier efecto no deseado, producto de la administracin de un frmaco dado en dosis teraputicas; con el fin de tratar, prevenir o diagnosticar una patologa.

RAM

Imita cuadros dermatolgicos Gran Simuladora Principal manifestacin es mucocutnea (25-30% del total) Incidencia: Poblacin General: 2-3 % Hospitalizados: entre 6,7 a 15% Eventos fatales: 0,01% a 0,32%.

FRMACO

MANIFESTACIONES CLNICAS

CLASIFICACIN RAM
No Inmunolgico
> 90% Inmunolgico

<10%
Hipersensibilidad especfica Dosis independiente No tiene relacin con accin farmacolgica de la droga Requiere sensibilizacin

Relativamente predecibles
Dosis dependiente Secundaria a las acciones farmacolgicas conocidas No requiere sensibilizacin
Ocurre en individuos normales: Sobredosificacin Acumulacin Efectos secundarios y colaterales Interacciones medicamentosas. Exacerbacin de enf. latentes- preexistentes

Remiten con el retiro de la droga

MAYOR FRECUENCIA DE RAM

Antibiticos

Penicilinas Sulfamidas Cotrimoxazol

AINES Anticonvulsivantes Derivados sanguineos

FACTORES DE RIESGO

Fc. del Frmaco

Fc. del Paciente

Inmunogenicidad del Fco. Va de administracin Sensibilizacin Tpica >IM >EV>VO Polifarmacia (ancianos) Duracin Dsis

Antecedente de Alergia a Fcos.

FR ms importante!!

(mismo frmaco o cruzada)

Atpicos (> severidad)

Sexo femenino
Edad

Edades Extremas (No alrg) Jvenes (alrgicas) Falla renal o heptica. Neoplasias VEB y leucemias linfticas VIH

Frecuencia

Enfermedades subyacentes

Gentica y antecedentes familiares

ENFOQUE DIAGNSTICO

Anamnesis:

Antecedentes personales Antecedentes mrbidos, dermatolgicos. Antecedentes Familiares. Frmacos !!! (homeopatas)

Administracin y aparicin de sntomas Reintroduccin del Frmaco y/o suspensin Dosis Historia de exposicin previa

Aparicin y extensin de lesiones cutneas Sntomas asociados.

ENFOQUE DIAGNSTICO

Examen fsico:

Tipo de lesin primaria y asociadas Distribucin Extensin y severidad Compromiso mucoso y/o sistmico

REACCIONES POR HIPERSENSIBILIDAD

Clasificacin de Gell y Coombs Tipo I: Hipersensibilidad inmediata (IgE) Tipo II: Citotoxicidad por anticuerpos Tipo III: Inmunocomplejos

Tipo IV: Hipersensibilidad retardada (Linfocitos T)

TIPO I: HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA (IGE)

5% del total; 2da RAM ms frecuente. Relacin temporal minutos, horas Predisposicin familiar

1.
2.
3. 4. 5.

Urticaria (15-30% x drogas) Angioedema

Broncoespasmo Rinoconjuntivitis Anafilaxis Drogas asociadas: PNC, AAS
Sensibilizacin a alrgeno Ingresa Ag C presentadora de Ag Estimulan Linfocitos Th2 citokinas Linfocitos B-Ag

Produccion de IgE

2da exposicin

IgE + Ag degranulacin mediadores inflamatorios

TIPO II: CITOTOXICIDAD MEDIADA POR

ANTICUERPOS

Ac IgG- IgM contra antgenos depositados en mbs. celulares

Periodo de latencia es mayor das Anemias hemolticas Prpura Trombocitopnico Citopenias Toxicidad a rganos especficos
(rin , Hgado)

1. 2. 3. 4.

Drogas asociadas:
PNC, metildopa, quinidina.

TIPO III: REACCIONES POR INMUNOCOMPLEJOS

Reaccin aparece 1 a 3 semanas despus de la ltima dosis del frmaco. Vasculitis Nefritis Sndrome lupus-like Enf del suero

1. 2. 3. 4.

Drogas asociadas: PNC, sulfas, AINES

Ag-Ac IgG inmunocomplejos se depositan junto con el complemento (activandolo)

Destruccin tisular

TIPO IV: HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

(LINFOCITOS T)
1.

Linf. T, citoquinas y macrofagos Dermatitis de contacto Exantemas Maculo Papular PAGE Erupcin fija o liquenoides a medicamento SSJ NET DRESS

2.
3. 4. 5.

6.
7.

Drogas asociadas: PNC, sulfas, antispticos tpicos.

Toxicicdad directa de Linfocitos T CD4 y CD8 Reclutamiento de linf. T sensibilizados citokinas inflamacion Ag es eliminado pero quedan Cel. T memoria

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Exantemas Urticaria Angioedema Erupcin fija a medicamentos Vasculitis DRESS Erupciones medicamentosas neutrfilicas: PAGE Sd Sweet. Complejo SSJ/NET Fotosensibilidad

Dermatitis exfoliativa Lupus eritematoso inducido por drogas Erupciones liquenoides Erupciones acneiformes Pigmentaciones Prpura Dermatosis ampollares Alopeca Onicopatas Pseudolinfomas Pseudotumor cerebral

PATOGENIA Y CLNICA:

HS tipo I:

Urticaria, Angioedema Anafilaxia.

HS tipo III:

Vasculitis Enf del suero.

HS tipo IV:

Exantema maculopapular Complejo SSJ/NET (exexantemas bulosos). Pustulosis exntemtica aguda generalizada (PAGE) Erupcin fija. DRESS

HS I: URTICARIA/ANGIOEDEMA/ANAFILAXIA

Urticaria 15-30% producidas por medicamentos. Pseudoppulas o habones Bordes definidos, eritematosos Palidez central Muy pruriginosos. Desaparecen en horas (<24 hrs). Puede dejar hiperpigmentacin residual

Reacciones pueden ser inmediatas, aceleradas (hrs.) o tardas (das)

Asociadas a condiciones fsicas, alimentos o infecciones

Empeora con AINES

HS I: URTICARIA
Etiologa:

ATB: PNC Cefalosporinas Sulfanamidas. AAS, AINEs Anestsicos locales

Medios de contraste IECA de accin prolongada Antifngicos: Ketoconazol Griseofulvina Gamaglobulina.

HS I: URTICARIA/ANGIOEDEMA/ANAFILAXIA
ANGIOEDEMA

Compromiso de dermis profunda y del tejido celular subcutneo. Edema transitorio compromete piel y mucosas
periorificiales

Generalmente reas unilaterales o asimtricas. Es agudo, evanescente y del color de la piel. Coexiste en un 50% con urticaria. Puede durar 1 a 2 horas o persistir 2 a 5 das. Eventualmente anafilaxia edema larngeo, broncoespasmo,
nuseas, vmitos, taquicardia.

URTICARIA/ ANGIOEDEMA/ANAFILAXIA

Tratamiento: Prolongado 10 das 1. Suspender frmaco

2. 3.

Antihistamnicos Corticoides + antihistamnicos e.v. en los casos ms severos Anafilaxia: Manejo del shock
(adrenalina: 0.3-0.5mg/ dosis cada 5 a 15 minutos en hospitalizados.)

4.

HS III: VASCULITIS

Reaccin inflamatoria de vasos 10% por medicamentos

Vasculitis leucocitoclstica: Ms frecuente Clnica:

Prpura palpable
Rash purprico maculo-papular

Prurito / Dolor / Edema Frec: Simtrico de EEII Ndulos, ulceras, ampollas hemorrgicas, necrosis Menos frec: Comp. Visceral
Fiebre, Mialgias, dolor abdom. artralgia,

VASCULITIS
Etiologa: PNC Aines AAS sulfas (LES, CMV, leucemias) Cefaclor (+ frec nios) Eritromicina Ciprofloxacino Alopurinol TRATAMIENTO:

Hospitalizar Suspender Fco. (pensar en Fco de hasta 1 mes antes!!!) Bsqueda de C Sistmico (hemograma + F(x) Renal y Heptica)
1.

2.
3.

Leve: Observar o Corticoides Tpicos Moderado: Corticoides Sistmicos Severo (comp otros rganos): Corticoides sistmicos

HS IV: EXANTEMAS MACULOPAPULARES:

60% a 95 % de las RAM. 2 a 10 das despus de iniciado el frmaco Primeros das si es reexposicin

Lesiones polimorfas

Comienza en tronco y pliegues (Espalda y glteos ), luego se generalizan Respeta mucosas No frec. en cara, palmas y manos Prurito, fiebre

Etiologa: Penicilinas (amoxicilina, ampicilina), Cefalosporinas, Gentamicina, Anfotericina B. Sulfonamidas, Barbitricos. AINE

EXANTEMA MACULOPAPULAR

Exantema Morbiliforme

Ms frecuente Mculas y ppulas eritematosas Simtricas y confluyentes Primero en cabeza, cuello, tronco, extendindose a extremidades. Descamacin posterior. Puede acompaarse de prurito.

EXANTEMA MACULOPAPULAR

Escarlatiniforme

Roseoliforme
Mculas asalmonadas no confluyentes. Se inician en tronco y progresan centrgugamente.

Ppulas foliculares pequeas Rosadas Aspecto de piel de gallina

EXANTEMAS MACULOPAPULARES

Tratamiento:
1. 2. 3.

Suspensin del agente causal Antihistamnicos Corticoides en caso de mayor compromiso

ERITEMA MULTIFORME

Caracterizado por la presencia de lesiones target

Desencadenado principalmente por agentes infecciosos , tambin secundario a drogas, neoplasias, radiacin, etc... Compromiso de mucosas hace diferencia entre EM menor y mayor EM mayor diferente de SSJ?

COMPLEJO SSJ-NET

Lesiones mucocutneas, fiebre y que conduce a la necrosis y desprendimiento de la epidermis

Provocada por medicamentos principalmente

Incidencia anual 2-7/1.000.000 casos Factores de riesgo

Infeccin por VIH, factores genticos, enfermedades autoinmunes, infecciones virales concomitantes

Diferencias en gravedad y el porcentaje de la superficie del cuerpo afectada

SJS <10% Sobreposicin SJS/NET 10-30% NET>30%

Sindrome de Stevens-Johnson

Afectacin de menos del 10% de la superficie corporal Compromiso de mucosas 92-100% Alrededor de 3 veces ms frecuente que NET En adultos 30-50% por medicamentos

Medicamentos implicados

Alopurinol Antibiticos (sulfas>>penicilinas>cefalosporinas) Antipsicticos y anticonvulsivantes AINES (piroxicam)

Mortalidad 5%

SINDROME DE STEVENS-JOHNSON
Clnica:

Prdromo 1-3 das previos con artralgias, cefalea y fiebre. Sensacin de ardor , parestesias o dolor desproporcionado Comienzan como mculas eritematosas mal definidas con centros prpuricos, tambin lesiones tipo target atpicos Simtricas que comienzan en cara y trax Generalmente sin compromiso de cuero cabelludo y palmas y plantas Formacin de vesculas y bulas Signo de Nikolsky (+) Generalmente compromiso variable de 2 o ms mucosas

NECROLISIS EPIDRMICA TXICA

80% es inducida por drogas 15-30% mortalidad Compromiso puede desarrollarse en semanas o hasta en horas Clnica:

Fase prodrmica
Piel escaldada arrugada / necrtica Eritrodermia descamativa aguda con necrosis epidrmica

Curacin generalmente sin cicatrices

Dao epidermis, zonas de hiper/hipopigmentacin, nevos, alopecia Dao 2 compromiso ocular Sindrome de Sicca

Necrolisis epidrmica txica

Manifestacines Sistmicas

Desbalance hidroelectroltico
Alteracin de la termorregulacin Alteraciones inmunolgicas Manifestaciones respiratorias Manifestaciones digestivas Falla renal

Alteraciones hematolgicas

Anemia
Linfopenia Neutropenia

SSJ-NET

Manejo

Unidad de Paciente quemado/UPC Retiro de todos los frmacos que consuma el paciente Reposicin de fluidos y nutricin enteral precoz Prevencin de infecciones Evaluacin por oftalmlogo Uso de gammaglobulina No usar corticoides?

SSJ-NET

Diagnstico diferencial

Eritema multiforme mayor Sindrome de piel escalda Sindrome de Shock txico Pnfigo paraneoplsico PAGE

ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS NEUTROFLICAS

Pustulosis aguda generalizada exantemtica (PAGE):

Trastorno caracterizado por la aparicin de pstulas superficiales despus de la ingestin de drogas (80%) o una infeccin

De rpida instalacin <24 horas

Clnica:

Lesiones se inician en cara , extendindose en horas Pueden asociarse edema de cara, vesculas, prpura, lesiones target Fiebre elevada y CEG

Laboratorio

Leucocitosis (neutrofilia), VHS alta, eosinofilia moderada

PUSTULOSIS AGUDA GENERALIZADA EXANTEMTICA

Etiologa:

B-lactmicos - Macrlidos AINES Bloq del calcio Antimalricos Anticonvulsivantes Antimicticos.

Diagnstico diferencial: psoriasis pustular, dermatosis pustular subcrnea, penfigo foliceo

Tratamiento

Resolucin espontnea al suspender agente causal Corticoides en casos severos

ERUPCIN FIJA A MEDICAMENTOS

Siempre secundaria a medicamentos.

Minutos a semanas de exposicin Recidiva en mismo lugar

Caracterticas

Lesin eritemato-violcea pigmentada nica o mltiple Circular u oval Bien delimitada Dolorosa o urente. Vesculas o ampollas en superficie

Cualquier parte del cuerpo, de preferencia en:

Mucosa oral y genital Manos y pies

ERUPCIN FIJA A MEDICAMENTOS

Etiologa

Analgsicos: AINES!!!!!

ATB (Cotrimoxazol, tetracilina).

Antimalricos.
Anticonvulsivantes Espasmolticos. ACO

Tratamiento:

Suspender el frmaco Antihistamnico si lesin pruriginosa Corticoides tpicos (si es muy molesto)

DRESS (Drug rash with eosinofilia and systemic symptoms)

Tambin conocido como Sd de Hipersensibilidad a drogas o Anticonvulsivantes

Severa reaccin idiosincrsica que consiste en erupcin cutnea y fiebre, a menudo asociada con hepatitis , artralgias, adenopatas o alteraciones hematolgicas

Clnica

Edema facial y periorbitario Exantema morbiliforme

En cara, tronco superior o EESS Luego confluyen, se torna infiltrado y genera dermatitis exfoliativa. Otras: lesines purpricas, lesiones bulosas.

Poco frecuente compromiso mucoso Comp. cutneo no refleja comp. de rganos internos

DRESS (DRUG RASH WITH EOSINOFILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS)

Compromiso visceral: generalmente 1 rgano

Hepatitis , nefritis, Tiroiditis, miocarditis, encefalitis, meningitis asptica.

Pronostico depende del compromiso visceral

Laboratorio:

Hemograma:

Anemia Hemoltica Leucocitosis Eosinofilia

Neutrofilia

DRESS (Drug rash with eosinofilia and systemic symptoms)

Etiologa

Manejo

Anticonvulsivantes!!!

Suspender frmaco de inmediato

Fenitoina. Carbamazepina. Fenobarbital.

Evaluar compromiso sistmico

Antihistamnicos

Lamotrigina!

Corticoides tpicos u orales

Sulfonamidas ATB : Minociclina, Dapsona Alopurinol

FOTOSENSIBILIDAD
Respuesta anormal del organismo frente a la interaccin de medicamentos (orales o tpicos) con RUV Fototxica Fotoalrgica

Ms comn No inmunolgico Dosis dependiente Areas fotoexpuestas Aparece pocas horas de la exposicin solar Hiperpigmentacin y descamacin

Menos frecuente Mecanismo de HS tipo IV

Dosis independiente.
Se extiende ms all de zonas expuestas. Presentacin cutnea variable, simula una dermatitis de contacto acompandose de prurito

FOTOSENSIBILIDAD

Etiologa

Manejo

Antibiticos Antimicticos Hipoglicemiantes Diurticos AINE Antiarrtmicos Filro solar

Suspender el frmaco Foto proteccin adecuada Corticoides tpicos y antihistamnicos en fase aguda Corticoides orales en casos ms severos

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Tipo I Prick test Medicin de triptasa Medicion de Histamina Medicion de n-metilhistamina IgE especfica RAST, CAST Tipo II: Hemograma (pancitopenia) Perfil bioqumico Test de Coombs

Tipo III: VHS y PCR ANA ANCA Complemento Medicin de complejos inmunes Tipo IV: Test de parche Test transformacin linfocitaria Prick test/Test de parche: No en antecedente de anafilaxia, Sd Vasculiticos, SSJ/NET.

SIGNOS DE ALARMA
Hallazgos cutneos - Eritema confluente - Edema facial Hallazgos sistmicos - Fiebre alta (> 40 C) - Adenopatas - Artralgias o artritis - Sntomas respiratorios - Hipotensin -Sntomas, neurolgicos -Sntomas digestivos Laboratorio - Eosinofilos >1000 mm3 - Linfocitosis - Linfocitos atpicos -P.Hepatico alterado

- Compromiso central
facial - Dolor en la piel - Prpura palpable - Necrosis de piel -Ampollas/signo de Nikolsky - Compromiso de mucosas - Urticaria