HEPATITIS C CRÓNICA

TIPOS DE HEPATITIS Y COMPLICACIONES

Inflamación del hígado de aparición brusca que

Hepatitis
comporta lesión o necrosis más o menos
aguda
intensa de las células hepáticas

Hepatitis Inflamación del hígado de más de 6 meses de

crónica duración

Enfermedad crónica, difusa e irreversible del

Cirrosis hígado, caracterizada por fibrosis y alteración
importante de la arquitectura y función hepática
TIPOS DE VIRUS DE LA HEPATITIS
Tipo de virus Genoma Transmisión Cronicidad Vacuna
Alimento
Virus hepatitis A
ARN Agua No Sí
(VHA)
Heces
Virus hepatitis
Fluidos corporales
B ADN Sí Sí
infectados
(VHB)
Virus hepatitis
C Fundamentalmente
ARN Sí No
sangre
(VHC)
Virus hepatitis
D La vacuna contra
ARN Contacto con sangre Sí
B protege contra D
(VHD)
Agua
Virus hepatitis E
ARN Alimentos No -----
(VHE)
Heces
VARIABILIDAD GENÉTICA

Genotipos Subtipos Cuasiespecies

1 1a

2 1b

6
DISTRIBUCIÓN DE GENOTIPOS

Genotipos 2, 3 Genotipos 4, 5, 6

4%
22%

74%

Genotipo 1

Alter et al. N Engl J Med. 1999; Blatt et al. J Viral Hepatitis. 2000.
Epidemiología del VHC
HEPATITIS C
UN PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL
170-200 millones de portadores

ESTE
OESTE EUROPA ESTE ASIA
EE.UU. EUROPA 10 M 60 M
3-4 M 5M

SUDESTE ASIA
ÁFRICA 30-35 M
30-40 M
AMÉRICA
SUR
12-15 M AUSTRALIA
0,2 M

OMS 1999
HEPATITIS C CRÓNICA EN ESPAÑA
Prevalencia en España: 2%

Fases de la enfermedad Personas afectadas

Hepatitis crónica 800.000

5-20% desarrollan cirrosis 160.000

15% desarrollan hepatocarcinoma 25.000

EN ESPAÑA:
800.000 PERSONAS CON HEPATITIS C CRÓNICA

20%
diagnosticados

80%
no diagnosticados

40 PACIENTES CON HEPATITIS C

POR MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
AUMENTO DEL IMPACTO FUTURO
DE LA ENFERMEDAD: 1998 FRENTE A 2008

Necesidad de
528%
trasplante hepático

Descompensación 279%

Muertes por causas

223%
hepáticas

CHC 68%

Cirrosis 61%

0 100 200 300 400 500 600

Aumento previsto de 1998 a 2008 (%)

Davis et al. Hepatology. 1998.

Hepatitis C crónica por VHC
HISTORIA NATURAL
DE LA INFECCIÓN POR VHC
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS
CRÓNICA C Y SU VARIABILIDAD DE PERSONA A PERSONA

LENTA Sexo femenino, edad joven en el momento de la infección

Velocidad de progresión

>30 años

Hepatitis Desarrollo Riesgo de

Hígado Infección
crónica de cirrosis cáncer: 1-4%
sano aguda
50-80% 20% por año

<20 años

RÁPIDA Alcohol, coinfección, fibrosis, edad avanzada

HEPATITIS CRÓNICA POR VHC

• Tras 6 meses sin resolver infección

• Suele cursar con ALT elevada
• Presencia virus en sangre
• Asintomática o síntomas inespecíficos:
dolor abdominal, náuseas, cansancio…

Sin embargo: aprox. 30% de los enfermos

tienen ALT normales y tienen virus en sangre
CONSECUENCIAS: CIRROSIS-CARCINOMA

Infección VHC
15-50% 50-85%

Hepatitis crónica
Autolimitada 2-20%

Cirrosis
1-7% 6%
CHC Descompensación

3-6%
Exitus
FACTORES DE PROGRESIÓN
DE LA ENFERMEDAD
Factores que influyen en la progresión a cirrosis de la hepatitis C
Factores del virus
• Cantidad de virus en el momento de la infección
• Genotipo
• Cuasiespecies
Factores huésped
• Edad >40 años
• Sexo maculino
• Coinfección VHB y VIH
• Resistencia a la insulina, obesidad
Factores externos
• Consumo de alcohol
• Tabaco y contaminantes ambientales
• Cannabis
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS
Hematológicas Oculares
• Crioglobulinemia mixta • Úlcera corneal
• Anemia aplásica • Uveítis
• Trombocitopenia
• Linfoma no Hodgkin de células B Vasculares
• Vasculitis necrotizante
Dermatológicas • Poliarteritis nodosa
• Porfiria cutánea tarda • Fibrosis pulmonar
• Liquen plano
• Vasculitis cutánea Neuromusculares
necrotizante • Debilidad/mialgia
• Neuropatía periférica
Renales • Artritis/artralgia
• Glomerulonefritis
• Síndrome nefrótico
Fenómenos
Endocrinas autoinmunitarios
• Anticuerpos antitiroideos • Síndrome CREST
• Tiroiditis autoinmune • Granuloma
• Autoanticuerpos
Salivares
• Sialadenitis
Hadziyannis SJ. Eur Acad Dermatol Venereol. 1998.
 Vías de
transmisión/prevención
PRINCIPALES MECANISMOS
DE TRANSMISIÓN DEL VHC
Transfusión: Importante hasta 1990 e irrelevante en la actualidad
Uso compartido Mecanismo más importante
de jeringuillas: en usuarios de drogas por vía parenteral
Cocaína intranasal Raro, pero posible
Nosocomial Muy raro
(hospitalario):
Vertical Infrecuente, excepto si la madre está infectada
(madre a hijo): por el virus de la inmunodeficiencia humana
Sexual: Muy raro en parejas estables
Intrafamiliar Está descartado
no sexual:
MEDIDAS PREVENTIVAS
• No compartir artículos de higiene personal (cepillos
de dientes, maquinillas de afeitar, cortauñas…)
• Usar guantes de goma para limpiar manchas de
sangre
• Desechar compresas, vendajes… con precaución
• No mantener relaciones sexuales durante la
menstruación
• No mantener relaciones sexuales de alto riesgo que
causen hemorragias
• No compartir material para la inyección de drogas
• Piercings, tatuajes: utilización de material nuevo, sin
previo uso
Diagnóstico
PASOS DIAGNÓSTICOS EN HEPATITIS C

• Análisis de sangre
– Transaminasas
– Pruebas de función del hígado
– Anticuerpos frente al virus de la hepatitis C
– Viremia, carga vírica y genotipo
• Exploraciones de imagen
• Biopsia hepática
• Exclusión de otras enfermedades del hígado
TRANSAMINASAS ¿PUEDEN SER NORMALES?
Evolución de las transaminasas y del ARN-VHC a lo largo de los años en los
pacientes con hepatitis C con transaminasas alteradas y normales

Sin embargo: aprox. 30% de los enfermos

tienen ALT normales y tienen virus en sangre
A QUIÉN INVESTIGAR

Transaminasas elevadas de causa no conocida

Transfusión sanguínea antes de 1990

Antecedentes de drogadicción por vía parenteral

Otros factores: hemodiálisis, portador del VIH, hijo de madre con

hepatitis C, múltiples parejas sexuales, portador
de piercing o tatuaje, ser hemofílico y haber
recibido factores antihemofilia antes de 1990

PRESENCIA VIRUS EN SANGRE INDICA SIEMPRE INFECCIÓN

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Utilidad de las diferentes pruebas del virus de la hepatitis C

PRUEBA USO

Transaminasas Cribado de la infección

(ALT/AST)
Anticuerpo contra Cribado de la infección
el VHC (anti-VHC)
ARN-VHC Confirmación del diagnóstico y
cualitativo evaluación de la respuesta
ARN-VHC Evaluación de la respuesta y de la probabilidad
cuantitativo de conseguir respuesta persistente
Genotipo del VHC Indicar cuál ha de ser la duración del tratamiento
POSIBLES SÍNTOMAS ASOCIADOS
Recuerde que la hepatitis C es una enfermedad
asintomática o con síntomas leves o inespecíficos
tales como:

• Dolores abdominales, musculares y/o articulares

• Fatiga
• Falta de apetito
• Náuseas
• Fiebre baja
• Ictericia
CÓMO ACTUAR
• Pacientes diagnosticados
con virus hepatitis C
independientemente del nivel
de ALT y de su sintomatología
• ALT elevadas • Transfusión sanguínea
antes de 1990
• Antecedentes de drogadicción
por vía parenteral

Detectar anticuerpos TEST ELISA

frente al virus hepatitis C

SI POSITIVO

Detectar ARN
Detectar viremia del virus (PCR)

SI POSITIVO

DERIVAR A ESPECIALISTA
Tratamiento
OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Objetivo primario = curar Objetivo secundario = retrasar/impedir

• Eliminar el virus • Reducir la progresión de la fibrosis

• Detener la progresión • Reducir la progresión a cirrosis

(necrosis/fibrosis)
• Impedir la descompensación
• Aliviar los síntomas
• Impedir el CHC
RESULTADOS DE LA TERAPIA
PARA EL VHC: RVS GLOBAL*
70
63
60

50
41 39
RVS (%)

40

30

20
13
10 6
0
IFN alfa-2b IFN alfa-2b IFN alfa-2b PEG-IFN PEG-IFN
24 sem. 48 sem. + RBV alfa-2a alfa-2a
19983 19983 19983,4 (40 kD) (40 kD) + RBV
2000-2002 5
2001-20046
*Análisis por intención de tratar

3. McHutchison et al. N Engl J Med. 1998. 4. Poynard et al. Lancet. 1998.

5. Zeuzem et al. N Engl J Med. 2000. 6. Hadziyannis et al. Ann Intern Med. 2004.
TRATAMIENTO
• Interferón pegilado + ribavirina

Genotipo Dosis Dosis Duración Segui-

RBV interferón tratamiento miento
VHC 2, 3 800 mg/día 180 µg/sem 24 sem 24 sem

1, 4 1.000- 180 µg/sem 48 sem 24 sem

1.200
mg/día
VHC+ 1, 2, 3, 4 1.000- 180 µg/sem 48 sem 24 sem
VIH 1.200
mg/día
Nota: en pacientes coinfectados la duración del tratamiento es de 48 semanas en todos los casos (*)

(*) Torriani FJ et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infeccion in HIV-infected
patients. APRICOT. N Engl J Med 2004; 351: 438-450.
RESULTADOS ESPERADOS

90 84
80
70
60 52
RVS (%)

50
40
30
20
10
0
Genotipo 1, 4 Genotipo 2, 3

48 semanas 24 semanas

Adaptado, Hadziyannis et al. Ann Intern Med. 2004.