FEN EDEBİYAT FAKÜLTESİ

PSİKOLOJİ BÖLÜMÜ

PSİ 442 - Bilişsel Davranışçı Terapiler

Öğr. Gör. Filiz KOÇOĞLU

İlk Terapi Seansının Yapısı

PSİ 442 - Bilişsel Davranışçı Terapiler

Hafta-5
 İlk Terapi Seansının Yapısı
 Hasta ile teşhisini konuşma
 Duygu durumu kontrolü yapma
 Hedef belirleme
 Sorun üzerinde çalışmaya başlama
 Ödevi belirleme
 Geri bildirim alma
 NOT=Hastalara seansları yapılandırma isteğimizin nasıl ve niçin olduğunu belirtmek
hastaları rahatlatır
 İlk Seansın Yapısı ve Hedefleri
 İlk seans öncesinde hastanın terapi değerlendirmesini gözden geçirecek ve seansı
gerçekleştirdiğinizde, gerektiğinde, ilk kavramsallaştırmanızı, tedavi planınızı ve
süreyi değiştirmeye hazırlıklı olmayı aklınızda tutacaksınız.
 Çoğu standart bilişsel davranış terapisi seansı yaklaşık 45-50 dakika sürer ancak ilki
çoğu zaman bir saat sürer.
İlk Seans İçin Hedefleriniz
 Hastalar ile samimiyet ve güven oluşturmak, zorluklarını normalleştirmek ve umut
aşılamak
 Onların bozuklukları, bilişsel model ve terapi süreci hakkında eğitim vererek hastaları
tedaviye alıştırmak
 Hastayı kavramsallaştırmanıza yardımcı olması için ilave veri toplamak
 Hedef listesi oluşturmak
 Hasta için önemli olan bir sorunu çözmeye başlamak (ve/veya hastayı davranışsal
olarak aktifleştirmek)
 İlk Seansın Yapısı ve Hedefleri
1. İlk Seansın Başlangıç Kısmı
1. Gündem belirleme (ve bunun gerekçesinin sunulması)
2. Duygu durumunun kontrolünü yapma
3. Güncelleştirme yapma (değerlendirmeden itibaren)
4. Hastanın teşhisini tartışma ve psikoeğitimi gerçekleştirme
2. İlk Seansın Orta Kısmı
1. Sorunları belirleme ve hedefler koyma
2. Hastaya, bilişsel model üzerine eğitim verme
3. Bir sorunu tartışma
3. İlk Seansın Sonu
1. Özet sunma veya çıkarma
2. Ödevi gözden geçirme
3. Geri bildirim alma
 Gündemin Belirlenmesi
 Bu ilk seans olduğundan hastayı selamlayarak, onun halini hatırını sorarak ve gündemi
belirleyerek başlayacaksınız.
 Bunları yapmanız, neler bekleneceğini kolayca anladıklarından hastanın kaygısını
azaltır.
 Bir gerekçe sunacak ve hastanın önerdiğiniz konulan kabul ettiğinden emin olacaksınız

 TERAPİST: Sally, bugün gelmene sevindim. Bugün ne hakkında konuşacağımıza karar

vererek başlamamız senin için uygun mu? Bu ‘gündem belirleme’ dediğimiz şey. Senin
için en fazla önemli olan hususu ele almak için zamanımızın olup olmadığından emin
olmak amacıyla bunu her seansın başlangıcında yapacağız. Bugün ele almak istediğim
şeylerin bir listesi var; neler eklemek istediğini soracağım. Tamam mı?
 ……………..
 Gündemin Belirlenmesi
 Hasta terapi süresini başka şekilde geçirmek isterse?
 Hastalar, nadiren bu ilk seans için sunduğunuz gündeme uymamakta direnebilir. Bunun
birkaç nedeni olabilir. Zihinlerindeki, seansta umutsuzca acil yardım istedikleri
konular için baskılayıcı hususlar olabilir.
 Seansı, akıllarına ne gelirse o konuda serbestçe konuşarak yapılandırma veya müdahale
olmadan geçirmeyi tercih edebilirler.
 Bunların dışında hastaları, bir sonraki seans için tedaviye dönecek şekilde hazırlamak
için neler yaparsınız? Hastaları, gündeminize bağlı kalmaları için cesaretlendirmeye
çalışmanın, özellikle bu birinci seansta onların bağlılıklarını tehlikeye atacağına karar
verirseniz, onlara terapi süresini bölmeyi teklif edebilirsiniz.
 İtiraz ederlerse seansı, onların istediği şeyleri yaparak geçirebilirsiniz. Bir sonraki
seansta, bunları yapmanın hastaların acılarında hafta boyunca anlamlı şekilde azalmaya
katkı sağlayıp sağlamadığını göreceksiniz. Acılarının azalmasına katkı sağlamazsa
seansın bir kısmını, daha iyi hissetmelerine yardımcı olacak şekilde, sizin
düşündüğünüz tedavi planına uygun olarak sürdürme konusunda motive olabilirler.
 Duygu Durumu Kontrol Etme
 Gündemi belirledikten sonra duygu durumunun genel olarak kontrolü yapılır.

 Bunun için seanstan hemen önce Sally’nin doldurduğu semptom kontrol listesini
hızlıca gözden geçiriyorum.

 Beck depresyon/anksiyete envanteri, umutsuzluk ölçeği

 Değerlendirmede özellikle umutsuzluk ve intihar düşünceleriyle ilgili maddeleri

dikkatlice incelemek ve not almak. Bu maddelerden yüksek puan almışsa seansın bir
sonraki bölümünü hastayı güvende tutma planı geliştirmekle geçirmemiz gerekip
gerekmediğini belirlemek için bir risk değerlendirmesi yapılır.
 Danışanlar Testleri Dolduramaz Ya Da Doldurmazsa
 İsteksiz ya da okuma yazması yoksa vb.?
 Son haftayı ele alabiliriz. Hiç bunalımda olmadığını ifade ediyorsa 0, en fazla depresif
olduğunu ifade ediyorsa 10 şeklinde 0-10 puanlaması istenebilir.
 Ya da haftanın büyük bölümünde bunalım/kaygı düzeyin nasıldı diye sorulabilir?
 Bu haftaki depresyonun/kaygın hakkında bilgi verir misin? Hafif/Orta/Ağır şeklinde de
sorgulanabilir.
 Duygu durumun diğer haftalara kıyasla nasıldı diye sorulabilir?
 Güncelleme Yapma
 Seansta önceliğe sahip olabilecek ancak henüz bahsetmedikleri önemli sorunlar veya
konular olup olmadığı sorulur.
 Ardından, hastanın hafta içinde yaşadığı olumlu deneyimler anlamaya çalışılır
(hastalar genelde olumsuz deneyimleri anlatırlar)
-Bu hafta hangi olumlu şeyler oldu?
-Bu hafta biraz daha iyi hissettiğin zamanlar nelerdir?

 Olağan seanstan sapma durumları ?

o Hastalar risk taşıyor veya başkalarını riske atıyorsa
o Sorun hastalara çok fazla sıkıntı veriyor ve hastalar, ele almak istediğiniz hususlara
odaklanmıyorsa
o Terapötik ilişkinin zarar görebileceği sorunu tartışmamanın hastayı üzeceği
ve/veya hastanın başka bir seans için geri gelmeme ihtimali olduğunu
değerlendirirse
 Teşhisin Tartışılması
 Değerlendirme seansında tespit edilen teşhisle ilgili kısa konuşma

 Çoğu hasta genel teşhislerini bilmek ve acayip veya anormal olduklarını

düşünmediğinizin ortaya konulmasını ister.

 Genellikle kişilik bozukluğu teşhisi etiketinden kaçınılması tercih edilir. Bunun yerine
bir şeyi daha genel ve jargonsuz söylemek daha iyidir; örneğin «son bir yıl boyunca
oldukça depresif ve ilişkilerle ve işle ilgili uzun süreli bazı sorunlar varmış gibi
görünüyor.»

 Hastalara durumlarıyla ilgili bazı başlangıç bilgileri de verilebilir

o Depresif hastaların nasıl eğitileceği…………………………
 Problemlerin Belirlenmesi ve Hedef Koyma
 Özgül problemleri belirlemeye odaklanılır.
 Hastaların bu problemleri, tedavide üzerinde çalışılacak hedeflere
dönüştürmesine yardım edilir.
 Hedefler hasta ile belirlenip yazılır.
Hedef listesi-1 Nisan
-Okul durumumu iyileştirmek
-Sınavlar ve notlar konusunda endişelenmeyi azaltmak
-Arkadaşlarla daha fazla vakit geçirmek
-Okul etkinliklerine katılmak
-Daha fazla eğlenceli etkinlikte bulunmak
T: Peki, terapiyle hangi noktaya gelmek istiyorsun? Yaşamının ne şekilde
değişmesini
istersin?
H: Daha mutlu, daha iyi hissetmek isterdim.
T: (Hastanın davranışsal terimlerle kendisi için “daha mutlu” ve “daha iyi
hissetmenin” ne olduğunu belirlemesine yardımcı olmak için) Daha mutlu
olsan ve daha iyi hissetsen neler yapardın?
H: Derslerimde daha iyi olabilmeyi, yeterli çalışabilmeyi isterdim... İnsanlarla
daha çok tanışmak, belki lisedeki gibi bazı etkinliklere katılmak.... Galiba her
zaman endişe içindeyim. Biraz eğlenmeyi ve bu kadar yalnız hissetmemeyi
isterdim.
T: (Hastayı amaç belirleme sürecine daha aktif katmaya çalışarak) Bunların
hepsi iyi
amaçlar. Bunları iki kopya halinde yazalım mı?
H: Olur. Ne yazacağım?
T: Buraya en üste tarih at ve “Amaç Listesi” yaz.... Şimdi ilk amaç neydi?
(Hastayı aşağıdaki listeyi maddeler davranışsal terimlerle ifade edilecek
biçimde yazmaya yönlendirir.)
Amaç listesi - 1 Şubat

1. Okul başarısını geliştirme

2. Sınavlara ilişkin endişede azalma
3. Daha çok kişiyle tanışma
4. Okul etkinliklerine katılma

T: Tamam, iyi. Şimdi bu listeyi okuyup, ekleyebileceğin başka

amaçlar olup olmadığını
araştırma konusunda bir ödeve ne dersin?
H: Olur.
T: Peki, bitirmeden önce şimdiye dek yaptıklarımız özetleyeyim.
Gündem belirledik,
formlarına baktık, terapiye neden geldiğini konuştuk ve bir amaç
listesine başladık.
 Problemlerin Belirlenmesi ve Hedef Koyma
Başka birileri için hedef koyarsa?
 Sevgilimin bana daha ilgili olmasını isterim, patronum bu kadar baskı yapmasın.
o Danışanın kontrol edeceği bir hedef olarak ifade etmesi sağlanır.
 Bunları sağlamak konusunda söz veremem.

 Sevgilimin bana karşı daha ilgili olması için ne yapabilirim?

 Patronumun baskısını azaltmak için ne yapabilirim?

Yapılanlar
 Hedef listesini yazılı olarak kaydetmek
 Genel bir hedefin ‘daha mutlu olmak istiyorum’ davranışsal terimlerle daha belirgin
hale getirilmesi
 Konuşmaları özetlemek
 Hastaya Bilişsel Model Üzerine Eğitim Verme

 Hastaların, tercihen kendi örneklerini kullanarak düşüncelerinin onların tepkilerini nasıl

etkilediğini anlamalarına yardımcı olunmasıdır. Hastaların seanstaki spontan
ifadelerinden («Şimdi bir şey yapamam. Hiçbir şeyin faydası dokunmaz. Asla daha iyi
hissetmeyeceğim.») faydalanabilirsiniz.

 Ya da hastanın bir şeyden etkilendiğini, bir değişim olduğunu fark ettiğinde onlara «şu
an aklından Ne geçiyor?» diye sorabilirsiniz.

 Mesleğe yeni başlamış terapistlerin, ilk seansın bir kısmını tetikleyici durumlar;
otomatik düşünceler veya görüntüler; duygusal ve fizyolojik tepkiler arasındaki ilişki
hakkında psikoeğitim vermeye adaması muhtemelen daha kolay olacaktır.
 Hastaya Bilişsel Model Üzerine Eğitim Verme

 İlk seansın en önemli gündemidir.

 Hasta bilişsel model ile ilgili eğitilir.

 A – B – C Modeli

 Bu yapılırken mümkün ise bilişsel modeli hastanın kendi örnekleri üzerinden açıklanıp,
gösterilir. Anlamakta zorlanırsa kısaca anlatıp bir sonraki seansta yeniden
dönebilirsiniz..
 Hastaya Bilişsel Model Üzerine Eğitim Verme

Seans içindeki bir içerik olabilir

Önceki seanstan bir örnek olabilir
Selam Vermeyen Adam Metaforu
 Hastaya Bilişsel Model Üzerine Eğitim Verme

 Bu işlem hasta/danışanla birlikte not alınarak

yapılmalıdır.
 Görsel bir şablon anlamayı kolaylaştırır.
 Bilişsel Model
Temel
İnançlar
‘Yetersizim’

Ara İnançlar
‘başaramamak berbat bir şey’, zor bir şeyi yapmaya
çalışırsam başaramayacağım’, ‘onu yapmaktan
kaçınırsam, kırılmayacağım’

Tepki
Duygusal: Cesaretin
Otomatik Düşünce kırılması / Kaygı
Fizyolojik: Vücutta
‘Bu hakikaten çok zor’, hiç
Olay ağırlık hissi
anlamıyorum’, ‘bu konuda Davranışsal: Cep
Derse girmek
asla uzmanlaşamayacağım’ telefonu ile oyun
oynama
 Bilişsel Model

Otomatik •
•
Yetersizim
Yaptığım hiçbir şey işe yaramıyor

Düşünceler
• Hayatım düzelmeyecek
• Depresyonum tamamen benim suçum

T
Ara
e
• Eğer sınavı geçemezsem, yetersiz olduğum anlamına
gelir

İnançlar
• Sorunlarım olduğu için güçsüzüm
• Eğer şimdi depresifsem, her zaman depresif olacağım

m demektir
• Eğer depresif olursam insanlar beni daha az düşünür
• Mutlu olmayı hak etmiyorum

el • Hak etmiyorum
• Yetersizim

İn • Sevilmiyorum

an
çl
Sınıf arkadaşlarıyla öğle yemeğinde

Benden daha zekiler.

Muhtemelen dersten
kalacağım
(Otomatik düşünce)

Üzgün
(Tepki/Duygu)
 Sorunun veya Davranışsal Etkinleştirmenin Üzerinde Konuşma

 Zaman var ise hasta açısından önemli bir sorun konuşulur. Sorun çözme için
adımlar, alternatif yollar konuşulur.
 Eylemsizlik sorunu üzerinde konuşmaya çalışılıp davranışsal etkinleştirme
amaçlanır.
 Seans Sonu özeti ve Ödev Belirleme
 Son kısım, seansın ana hatlarını birbirine bağlar ve önemli noktalan pekiştirir.
Özet ayrıca hastanın ödev olarak yapmayı kabul ettiği şeylerin gözden
geçirilmesini de içerir.

 Seansın bu bölümünde, Sally nin ödevini yapma ve başarılı hissetme şansını en

üst düzeye çıkarmak istiyorum. Hastanın, ödevin herhangi bir kısmını
yapamayacağını hissederseniz, onu değiştirmeyi önerebilirsiniz.

 (Düşüncelerini not almada sorun yaşayacağını düşünüyor musun?» [Cevap

evet ise] «Onu seçmeli yapmamız gerektiğini düşünüyor musun?»). Ödevlerini
tamamlamazlarsa depresif hastalar kolayca bunalabilir ve ardından kendini
eleştirir hale gelebilir
 Geri Bildirim

 En azından başlangıçta, her bir terapi seansının son unsuru geri

bildirimdir.
 Geri bildirim alma, bildirimi güçlendirir ve hastanın ne düşündüğünü
merak ettiğinize ilişkin mesaj verir.
 Hastalara herhangi bir yanlış anlamayı ifade etme ve size onu çözme
şansı sunar.
 Hastalar nadiren, söylediğiniz veya yaptığınız bir şeyin kendine özgü
yorumlamasını yapar. Onları rahatsız eden herhangi bir şey olup
olmadığını sormanız onlara, sonuçlarını belirtme ve ardından test etme
fırsatı sunar.
 Geri Bildirim

 Doğrudan hastanın söylemesi

 Terapi raporu yazma
-Bugün, hatırlaman için önem arz eden neyi ele aldık?
-Bugün terapistine ne kadar güvenebileceğini hissettin?
-Bugün terapi hakkında seni sıkan bir şey var mıydı? Varsa neydi?
-Bugün terapi için ne kadar ödev yaptın? Yeni ödev yapma ihtimalin
nedir?
-Bir sonraki seansta neyi ele almak istiyorsun?
 İlk Terapi Seansının Önemli Hedefleri

 Rapor belirleme
 Kavramsallaştırmayı geliştirme
 Hastaları bilişsel davranış terapisi süreci ve yapısına alıştırma
 Hastalara bilişsel model ve bozuklukları hakkında eğitim verme
 Umut aşılama
 Semptomların azalmasını sağlama
 Sağlam bir terapötik anlaşma geliştirme ve terapötik hedeflere ulaşmak
amacıyla size katılmaları için hastaları cesaretlendirme