LAPORAN JAGA

Oleh Tim Jaga Bangsal :

Bianca Larasati (P24.1)
Nur Fauziah Meilina (P24.1)
Astika Synthia Devi (P24.1)

Pembimbing Lapjag
dr.H.M. Saugi Abduh, Sp.PD, KKV, FINASIM
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Demak
Ruang : Izzah 1
Nomor RM : 0144xxxx
Tanggal Masuk : 10 April 2022
 Anamnesis

Pasien datang ke RSISA dengan keluhan lemas. Pasien juga mengeluhkan

sesak napas sejak 8 jam SMRS. Sesak napas dirasakan secara terus
menerus tidak berkurang saat istirahat, mual +. BAK dan BAB dalam
batas normal. Keluhan nyeri dada disangkal. Pasien baru pulang dari rawat
inap RS NU Demak pada Minggu 10 April 2022 dengan keluhan anemia
dan hiperglikemi, serta telah dilakukan transfusi darah 2 kantung. Terdapat
ulkus pada jari kaki kiri dan riwayat post amputasi jari kaki kanan 1 bulan
yang lalu.
ANAMNESIS
RPD RSosek
• Riwayat keluhan serupa : + • Pasien BPJS NON PBI
• Riwayat HT : -
• Riwayat DM : + (dengan insulin 3x8UI)

RPK
• Riwayat keluhan serupa : -
• Riwayat HT : -
• Riwayat DM : -
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• TD : 116/73 mmHg
• HR : 93x/menit
• RR : 30 x/menit
• Suhu : 37.1 ⁰C
• SpO2: 88 %
• GCS : E4V5M6

Kesan : Takipneu, hipoksemia

PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : tampak lemah
• Kesadaran : komposmentis
• Status Lokalis :
- Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : napas cuping hidung (-) mimisan (-)
- Mulut : sianosis (-), pucat (-)
- Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
- Kulit : kuning (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Paru
ANTERIOR
INSPEKSI Hyperpigmentasi (-), tumor (-), tanda-tanda inflamasi
Statis (-), spider nevi (-), Hemithorax D=S, retraksi otot bantu
napas (-)
INSPEKSI Pergerakan Hemithorax D=S
Dinamik
PALPASI Nyeri tekan (-/-), tumor (-), pergerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (-), stem fremitus D = S
PERKUSI Sonor
AUSKULTASI Suara Dasar Bronkial (+/+), Ronchi basah halus (-/-),
Wheezing (-/-)

Kesan : Normal
Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-), JVP tak
meningkat
PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Bising :-

Kesan: Normal
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
INSPEKSI Tampak mencembung, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-),
hernia umbilicus (-), sikatrik (-), striae (-)

AUSKULTASI Bising peristaltik (+) 8x/menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI Perkusi 4 kuadran abdomen : Pekak sisi (-) Pekak Alih(-) Undulasi (-)
Hepar : Hepatomegali (-)
Lien : traube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)

PALPASI Superfisial :
Nyeri tekan abdomen kanan atas (-), Massa (-), defence muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan abdomen kanan atas (-), hepatomegali (-) permukaan
berbenjol-benjol, splenomegali (-)

Kesan : Normal
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Nyeri -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Ulkus -/- Post amputasi digiti 1/+

digiti 1

Kesan : ulkus digiti 1 pedis sinistra

X-Thoraks

COR : Membesar

Pulmo :
Corakan bronkovaskular normal
Tak tampak bercak kesuraman pada paru
kanan dan kiri

KESAN:
Cor : Membesar
Pulmo : Tak tampak kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ECG
Interpretasi EKG
• Rhytm : sinus rhytm
• Regularity : reguler
• Frequency : 1500/16 = 93x/menit
• P wave : 0.04 s
• PR Interval : 0,16 s
• QRS complex :
• Axis : Lead I + , aVF + = NAD
• Interval QRS : 0,08 s
• Transition zone : -
• Q patologis :-
• LVH : (-)
• RVH : (-)
• T wave : T Tall (-), T Flat (-), T Inverted (-)
• ST segment : (-)
• Temuan lain :-
KESAN : Normo Sinus Rhythm
 Laboratorium
Darah rutin
Hemoglobin 8.6 (L) 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 27.4 (L) 33-45% %
Leukosit 15.58 (H) 3.60-11.00 ribu/ ng
Thrombosit 331 150-440 ribu/ng

Kimia Klinik
GDS 393 (H) <200 mg/dL
Ureum 39 10-50 mg/dL
Kreatinin 1.2 0.60 – 1..10 mg/dL
SGOT 34 0-35 U/L
SGPT 77(H) 0-35 U/L
Abnormalitas Data
1. Anamnesis
1. Sesak nafas
2. Lemas
3. Mual
2. Pemeriksaan Fisik
1. Conjungtiva anemi
2. Takipneu
3. Hipoksemia
4. Ulkus digiti 1 pedis sinistra
3. Pemeriksaan Penunjang
5. Anemia
6. Leukositosis
7. Hiperglikemi
8. SGPT meningkat
9. X thoraks : cor membesar
10. EKG :
PROBLEM LIST

• DM Tipe II
• Anemia
DM Tipe 2 IpDx :
Neurological examination
Fundoscopy
Micro albumin test
Assesment : CAG
Komplikasi : ABPI
• Acute: Filament test
CT Scan
Hypoglicemic
Ip Tx
Hyperglicemic - Farmakologi
• Chronic: Humalog 8 UI 3x1
• Microangiopathy - Nonpharmalogical:
 Diabetic Neuropathy Control the diet including eating schedules,
 Diabetic Retinopathy number of meals, and types of food (3J)
 Diabetic Nephropathy Ip Ex :
- Di rumah sakit:
• Macroangiopathy:
Senam kaki
 Coronary heart disease
Selalu mengecek kaki dan jari-jari kaki
 Pheripheral Arterial - Di rumah:
Disease Minum obat teratur
 Cerebrovascular Diet makanan (3J)
Disease Senam kaki
Menggunakan alas kaki yang empuk
Anemia
ASSESMENT :
Etiologi :
Anemia Normositik
Normokromik (Chronic
disease, blood lost)
IP DX :
● Hitung jumlah retikulosit
● Morfologi sumsum tulang
IP MX :
● Reaksi transfusi
● KU dan Vital Sign
● Kadar Hb
IP EX :
- Menjelaskan penyakit pasien
- Menjelaksan prosedur terapi

IP TX :
Transfusi PRC
Ferrous sulfate 3 x 200mg
Vitamin C 3 x 100mg
Inj. Asam traneksamat
500mg/5ml
TERIMA KASIH