Alergi

dr. Faathir Agung A Taufika, Sp.THT - KL

1
 Rinitis

Rinitis Allegika v. Non-alergika

3
Rinitis

– Rinitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa hidung yang

ditandai dengan gejala hidung seperti rinore anterior dan
posterior, bersin, hidung tersumbat dan/atau hidung gatal.
Gejala ini dapat berlangsung selama dua hari atau lebih
secara berturut-turut,lebih dari satu jam setiap harinya.

– Rinitis alergi adalah bentuk paling umum dari rinitis non-

infeksius dan berhubungan dengan respon imun terkait IgE
terhadap alergen. Sering disertai dengan gejala mata.

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Klasifikasi Rinitis

– Infeksi – Drug-Induced
o Virus o Aspirin
o Bakteri o Obat-obatan lainnya
o Mikroorganisme lain – Hormonal
– Alergi – Penyebab lain
o Intermiten o Iritan
o Persisten o Makanan
– Okupasi o Emosi
o Intermiten – Idiopatik
o Persisten

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Diagnosa Banding Rinitis

– Rinosinusitis dengan atau – Tumor

tanpa polip hidung o Jinak
– Gangguan mekanis o Ganas
o Septum deviasi – Granuloma
o Hypertrophic turbinates o Granulomatosis Wegener
o Adenoidal hypertrophy o Sarkoid
o Kelainan anatomis pada o Infeksius
kompleks ostiomeatal o Keganasan – midline
o Benda asing destructive granuloma
o Atresia koanal – Kelainan siliari
– Rinore serebrospinal
Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
 Ah-Choo!! Pilek, Rinitis Alergi, Sinusitis atau Flu?
Tabel perbandingan Gangguan Saluran Pernafasan Atas
Name Symptoms Causes Onset & duration of Prevention Treatment
Symptoms

Pilek Demam tidak ada Lebih dari 200 virus yang Biasanya bertahap Sering cuci tangan Tirah baring dan minum
Tidak ada rasa nyeri dan pegal berbeda, termasuk: Dewasa akan mengalami 2- banyak air
Nyeri menelan •Rhinovirus 4 pilek/tahun Jika pilek berlangsung lebih
Hidung meler dan tersumbat •RSV Pilek adalah pencetus asma dari 10 hari hubungi dokter
Bersin •Corona virus Berlangsung selama 1
Gejala lebih banyak pada hidung dan minggu
asimetris

Flu Demam, menggigil Virus yang disebarkan melalui: Biasanya datang tiba-tiba Vaksinasi flu terutama Umumnya mereda tanpa
(Influenza) Pegal pada otot dan sendi Droplets melalui bersin atau batuk Berlangsung selama 1 untuk pasien dengan pengobatan
Sakit kepala orang yang terinfeksi minggu riwayat asma, infeksi
Rasa malas Cuaca dingin dan kering , telinga berulang, dan
Batuk kering dan berkurangnya nafsu makan sehingga orang menghabiskan sinusitis
Hidung tersumbat dan hidung meler banyak waktu di dalam rumah
Seluruh badan terasa “sakit”

Rinitis alergi Tanpa demam Paparan terhadap iritan/faktor Minggu, bulan atau Menghindari faktor Anti histamin
Kongesti hidung pencetus: tungau debu, bulu-bulu sepanjang tahun pencetus Steroid intranasal
Hidung meler dan tersumbat binatang, serbuk sari, spora lumut Gejala berlangsung selama Imunoterapi
Bersin terpapar dengan alergen
Hidung , tenggorokan dan/atau mata gatal
Batuk jarang ditemukan

Rinitis non- Bersin Paparan terhadap iritan/faktor Gejala muncul langsung Menghindari faktor Membaik jika tidak terpapar
alergi Hidung meler pencetus: asap rokok, udara ketika terpapar iritan pencetus faktor pencetus
Tanpa demam dingin, alkohol, parfum

Sinusitis Lendir kental berwarna kuning/hijau Disebabkan oleh infeksi bakteri Dapat berlangsung selama Drainase sinus Steroid intranasal
Tenderness pada muka Biasanya timbul sebagai akibat minggu-tahun Dekongestan
Sakit kepala dari komplikasi lanjut pilek Antibiotik
Kongesti hidung Penderita dengan alergi/asma Anti nyeri
Fatigue yang terdisposisi dengan infeksi Inhalasi uap atau cuci hidung
Demam dengan saline

Asthma Society of Canada

Rinitis Alergika

EPIDEMIOLOGI

8
Rinitis Alergika
Definisi berdasarkan Guideline ARIA

– INFLAMASI MUKOSA HIDUNG dgn GEJALA BERSIN,

RINORE (keluar cairan dari hidung), GATAL dan
HIDUNG TERSUMBAT setelah mukosa hidung terpapar
ALERGEN yang diperantarai IgE.
– Sering juga disertai gejala okular.

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Nasal Cavity:
Normal vs Allergic Rhinitis
Beban Rinitis Alergi
Gangguan kronis saluran nafas yang masih menjadi masalah global

Gangguan
produktifitas
Gangguan dan performa
tidur di
sekolah/tempa
t kerja

Rinitis Terkait dengan

Terjadi pada Alergi asma, sinusitis
lebih dari 500 dan
juta penduduk komorbiditas
di dunia lain seperti
konjungtivitis

Merupakan
Gangguan
beban
kualitas hidup
ekonomi

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Prevalence of Allergic Rhinitis

Overall and by specific Asian-Pacific regions

Katelaris C-Am J Rhinol Allergy 2011

Data prevalensi Rinitis Alergi Asia Pasifik
Berdasarkan penelitian ISAAC terjadi pada 150 juta penduduk

Asher et al, Lancet 2006; 368: 733–43

Faktor Resiko

– Genetik dan riwayat keluarga House dust mites

– Sensitisasi alergen usia dini

– Paparan terhadap alergen
 Alergen inhalasi dalam dan luar ruangan merupakan penyebab
terbanyak rinitis alergi
• Alergen luar ruangan: serbuk sari dan jamur
• Alergen dalam ruangan: tungau, rambut hewan peliharaan,
serangga, jamur
 Alergen makanan jarang hanya menyebabkan rinitis alergi
 Occupational agents
– Polusi udara
– Asap kendaraan bermotor
– Asap rokok
Cockroaches
Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
Animal danders
Faktor lain

– Perubahan gaya hidup

– Obesitas (dibutuhkan data yang lebih banyak)
– Meningkatnya pajanan alergen, polusi dan iritan.
Mengurangi pajanan terhadap alergen dalam rumah dapat
mencegah terjadinya reaksi alergi.
– Modifikasi asupan makanan
– Aktifitas fisik (masih dibutuhkan investigasi lebih detil)
– Stres

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Presentation title 15
Rinitis Alergika

DIAGNOSA

16
Diagnosa Rinitis Alergi

Gejala Rinitis Alergi

Gejala Rinitis Alergi

Dua atau lebih gejala dibawah yang

Dua atau lebih gejala dibawah yang berlangsung selama lebih dari 1 jam
berlangsung selama lebih dari 1 jam dalam sehari
dalam sehari - Hidung meler
- Hidung meler
- Bersin - Bersin
- Hidung tersumbat - Hidung tersumbat
- Hidung gatal - Hidung gatal
- Dengan atau tanpa konjungtivitis
- Dengan atau tanpa konjungtivitis

Klasifikasi dan penilaian tingkat keparahan

Klasifikasi dan penilaian tingkat keparahan

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Pemeriksaan Tambahan

– Pemeriksaan darah
– Peningkatan kadar IgE serum spesifik
– Tes kulit
– Skin prick test

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

 Alur Diagnosa Rinitis Alergi

Hidung meler/berair dan bersin

Kecil
Sepertinya
Ya Tidak kemungkinan
alergi
alergi
Hidung tersumbat

Gejala terjadi pada Post Nasal Drip

Mungkin alergi waktu yang sama
sepanjang tahun

Gejala mata bilateral: Lendir berwarna

- gatal Suspek
Kemungkinan kuning/hijau
- ± berair rinosinusitis
besar alergi dengan/tanpa nyeri
- ± merah kronis
facial

Konfirmasi diagnosa rinitis alergi dengan tes Konfirmasi diagnosa rinosinusitis dengan
kulit dan/atau IgE serum spesifik pemeriksaan THT – CT scan
Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
Gejala yang paling mengganggu penderita (n=3831)

Stanford R et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:S321

Klasifikasi Rinitis Alergi

GEJALA INTERMITEN GEJALA PERSISTEN

<4 hari dalam seminggu >4 hari dalam seminggu
atau <4 minggu berturut-turut dan >4 minggu berturut-turut

RINGAN SEDANG – BERAT

• Tidur normal Satu atau lebih
• Tidak ada gangguan pada • Gangguan tidur
aktifitas harian, olahraga dan • Gangguan pada aktifitas harian,
rekreasi olahraga dan rekreasi
• Tidak ada gangguan di pekerjaan • Gangguan di pekerjaan dan
dan sekolah sekolah
• Gejala muncul namun tidak • Gejala yang mengganggu
mengganggu

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Rinitis Alergika

PENATALAKSANAAN

22
Penatalaksanaan Rinitis Alergi

– Non farmakologis
– Menghindari faktor pencetus merupakan upaya non-
farmakologis untuk mengurangi pajanan dengan alergen
– Farmakologis
– Pemberian obat-obatan berdasarkan klasifikasi rinitis
alergi

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

 KLASIFIKASI RINITIS ALERGI
GEJALA INTERMITEN
Ringan Sedang – Berat Ringan
Bukan urutan preferensi Bukan urutan preferensi
Antihistamin H1 oral Antihistamin H1 oral
atau Antihistamin H1 atau Antihistamin H1 intranasal
intranasal dan/atau dekongestan
dan/atau dekongestan atau kortikosteroid intranasal*
atau LRTA** atau LRTA** (atau cromone)
Pada rinitis persisten lakukan
penilaian setelah 2-4 minggu
Jika gagal: step up
Jika ada perbaikan: lanjutkan
selama 1 bulan
*total dosis dari kortikosteroid topikal harus dipertimbangkan
jika digunakan bersamaan dengan pengobatan asma
**secara khusus, untuk penderita asma
Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
GEJALA PERSISTEN
Sedang – Berat
Urutan sesuai preferensi
Kortikosteroid intranasal
Antihistamin H1 atau LRTA**
Lakukan penilaian pasien setelah 2-4 minggu
Mengalami perbaikan Gagal
Step down Tinjau ulang diagnosa
dan lanjutkan Tinjau ulang kepatuhan
pengobatan Dugaan adanya infeksi
selama satu bulan atau penyebab lain
Next slide
 Tinjau ulang diagnosa
Tinjau ulang kepatuhan
Dugaan adanya infeksi
atau penyebab lain

Tingkatkan dosis rinore tambahkan

kortikosteroid ipratropium
Intranasal
gatal/bersin hidung tersumbat
tambahkan tambahkan
antihistamin H1 dekongestan atau
kortikosteroid oral
(jangka pendek)

Gagal

Tindakan bedah

Menghindari alergen dan iritan

Jika ada konjungtivitis tambahkan:

Antihistamin H1 oral
atau antihistamin H1 intraokular
atau cromone intraokular
(atau saline)

Pertimbangkan imunoterapi spesifik

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
Peran FFNS pada Rinitis Alergika

26
Cara kerja Intra Nasal Steroid

GC : glucocorticosteroid
GR : glucocorticosteroid reseptor
Fluticasone furoate

Fluticasone furoate : kombinasi dari backbone fluticasone dengan gugus

ester 17- furoate

O S CH2F
Fluticasone backbone O Furoate ester group
O CO
HO
17

F Meningkatkan afinitas dan

O selektivitas glucocorticoid
F

Glucocorticoid generasi baru dengan efek farmakologi dan

fisikokimia yang lebih baik

Biggadike K et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98(Suppl 1):A91–A92.

Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L660–L667.
Fluticasone furoate

Afinitas INS pada reseptor glukokortikoid pada paru-paru manusia

Relative receptor affinity (RRA)

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
Fluticasone Mometasone Fluticasone Beclometha- Ciclesonide Budesonide Dexamethasone
furoate furoate propionate sone-17- active
monopropionate principle

Valotis A, Högger P. EAACI. 2006, Abstract 780

 Fluticasone Furoate
Memiliki selektivitas yang lebih tinggi Terhadap GR relatif terhadap reseptor
mineralocorticoid dan progesterone-b
Human steroid hormone receptor selectivity
0 10 20 30 40 50 500 600 700 800 900

Fluticasone
furoate
Fluticasone
propionate
Mometasone
furoate Mineralocorticoid receptor

Ciclesonide active Progesterone receptor-b

principle
Budesonide
800/1
1/1 Selectivity for the GR
High selectivity
Low selectivity

Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L660–L667.

Fluticasone Furoate
Bioavailabilitas rendah

25
20%
20 Bioavailability of currently used INS
% bioavailability

15
11%
10

5
0.5% 0.5% 0.5%
0
Fluticasone Fluticasone Mometasone Budesonide Flunisolide
furoate propionate furoate

Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43:760–75.; Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–5.; Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–8.; Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20.
Profil Keamanan FFNS

Pada Dewasa, Anak dan

Penggunaan Jangka Panjang

32
 Efek samping intranasal steroid

– Efek samping lokal yang paling sering ditemukan:

 Epistaksis
 Iritasi tenggorokan dan mukosa hidung kering
 Rasa terbakar

Sastre. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; 22: 1-12

33
Angka kejadian epistaksis

Angka kejadian epistaksis pada penelitian 6–12 bulan

Study MF % BDP % TAA % FP % FF % Placebo
duration %
6 bulan1,2 9 8-15 8
(blood in the (9) (2-9) (1-2)
nasal mucosa)

12 bulan3 20 8
3 bulan4,5 17-19 23 17 11
12 bulan6* 11 6
*Durasi pengobatan tidak dispesifikasi, termasuk 513 pasien yang diobati selama ≥ 1 thn

1
Van As A et al. J Allergy Clin Immunol 1993;91:1146–54; 2Banov CH et al. Ann Allergy 1994;73:240–6; 3 Rosenblut A et al. Allergy 2007;62:1071–7; 4 Drouin M et al. Ann Allergy Asthma
Immunol 1996; 77: 153 – 160; 5Mandl M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79: 370 – 378; 6Baldwin CM and Scott LJ. Drugs 2008;63:1723–39

34
Kadar kortisol pada serum orang dewasa
Setelah 1 tahun penggunaan

Least square mean

Treatment Treatment
95% CI
comparison ratio
Active Placebo

FFNS 110 µg vs placebo 0.97 0.99 0.98 (0.89, 1.07)

Prednisone vs placebo 0.49 0.99 0.49 (0.43, 0.57)

Patel D et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:490–6

Peningkatan tekanan intra okular

Perubahan tekanan intra okular dari baseline setelah 12 bulan

Rosenblut et al. Allergy 2007;62: 1071-1077

36
Studi 1 year growth study in paediatrics
Kecepatan pertumbuhan (cm/tahun) dihitung dengan stadiometri

Subgroup FFNS Placebo

(N=217) (N=218)
Female, n 68 67
Baseline mean (SD) 6.08 (1.22) 6.16 (1.22)
Treatment mean 5.54 (1.44) 5.88 (1.19)
(SD)
Change (SD) -0.54 (1.61) -0.28 (1.73)
Male, n 149 151
Baseline mean (SD) 5.87 (1.26) 5.89 (1.21)
Treatment mean 5.34 (1.05) 5.60 (1.24)
(SD)
Change (SD) -0.53 (1.51) -0.29 (1.49)

FFNS over 52 weeks in pre-pubescent children resulted in a 0.27cm reduction in

growth velocity compared with placebo
Lee et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(4):421-7
Biopsi Nasal
Baseline dan setelah 12 bulan pengobatan dengan FFNS

Setelah pengobatan 12 bulan, ada pengurangan yang bermakna pada infiltrasi sel
inflamasi sub-epitel dengan FFNS dibandingkan dengan MFNS. Sama seperti
MFNS, FFNS menunjukkan tidak ada tanda atropi mukosa.

Fokkens et al. Am J Rhinol Allergy. 2012 ;26(1):36-44

Thank You