Lupus Eritematoso

Sistémico

CRUZATE GUARNIZ HUGO H

MEDICO INTERNISTA
HNHU
LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
DEFINICIÓN

Es una enfermedad crónica, de causa

desconocida, autoinmune, caracterizada
por la producción de anticuerpos
anormales en contra de componentes
de los núcleos de las células, que
producen alteraciones en diversos
órganos, originando una gran variedad
de manifestaciones clínicas.
Lupus
 Relación mujer/varón: 9:1
 Edad inicio: 15-40 años, x: 28 años
ETIOPATOGENIA
El agente etiológico exacto se desconoce, sin embargo hay
varios factores que influyen

Factores genéticos Factores

Asociación con genes como ambientales/Externos
el HLA-DR2, DR3 y B8 Radiación UV, medicamentos
y agentes infecciosos

Factores inmunológicos
Factores hormonales
Disminución de la supresión por
Prevalencia mayor en el sexo parte de linfocitos supresores, de tal
forma que los linfocitos B generan
femenino en edad una cantidad desmesurada de
reproductiva anticuerpos
Factores genéticos
10% pacientes con LEG tienen
familiar con LEG
> concordancia en gemelos
monocigotos
 Asociación con haplotipo B8,
HLA DR2, DR3
LEG / Factores ambientales
 Radiaciones UVA y UVB
 Tóxicos (aminas aromáticas,
hidracinas)
 Dieta (L-canavanina/alfalfa)
 Fármacos (p.ej. Hidralazina,
procainamida, isoniazida)
 Infecciones virales: VEB, Parvovirus
 Radiaciones UVB: apoptosis de queratinocitos, degradan
DNA a nucleosomas que son inmunógenos.
 Factores hormonales
• Alta incidencia femenina.
• Menor frecuencia antes de
menarquia o después de la
menopausia
• Agudización en el puerperio
• Agudización con
anticonceptivos orales de
alta dosis
• Sx Klinefelter: hidroxilación
16alfa de estrona
Factores Genéticos
(HLA-DR2, DR3) Alteración de
linfocitos
Factores CD8
Hormonales (entorno
estrogénico) Pérdida de supresión
de linfocitos B

Factores Pérdida de supresión

Ambientales de linfocitos CD8 y
(fármacos, rayos x, producción exagerada
de
radiación UV) anticuerpos
 LUPUS ERITEMATOSO
GENERALIZADO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LEG / Cuadro clínico
 No existe cuadro clínico característico
 Gran diversidad de síntomas y signos
 Puede iniciar de manera inespecífica:
fiebre, astenia, anorexia y pérdida de
peso
 Intervalo entre el inicio de la
sintomatología y el diagnóstico de LEG: 6
meses a 5 años
80%
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ESPECÍFICAS

AGUDA SUBAGUDA CRÓNICA

S S S
Lupus
Eritema
Lupus discoide
malar anular localizado
policíclico
Lesiones
Lupus
eritematosas
discoide
no malares
generalizado
Lupus
Lesiones psoriasiform Lupus profundo
ampollosas e o paniculitis
lúpica
 Las lesiones suelen ser
fotosensibles y suelen
aparecer coincidiendo con un
brote de actividad de la
ERITEMA NO MALAR
enfermedad
La fotosensibilidad es
parte de los criterios
diagnósticos de lupus

LUPUS AMPOLLOSO
• Lalesión más característica es el eritema en “alas de
mariposa”

• Es un exantema eritematoso que se localiza sobre las

mejillas y dorso de la nariz respetando surco nasogeniano y
áreas periorbitarias
RASH MALAR
LUPUS CUTANEO
SUBAGUDO
LUPUS DISCOIDE
La forma más frecuente de lupus cutáneo y solo 5% evolucionan a
LES
50 son ANA positivos
20 de los pacientes con LES tiene lupus discoide
 Borde eritematoso

Lesión
infiltrada

Descamación

LUPUS DISCOIDE
CICATRICES DE LUPUS
LUPUS DISCOIDE
PANICULITIS LUPICA
INMUNOFLUORESCENCIA
DIRECTA

Depósitos de
IgM o IgG en la
membrana
basal
 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS INESPECÍFICAS

LIVEDO RETICULARIS FOTOSENSIBILIDAD

ÚLCERAS ORALES TELANGIECTASIAS

URTICARIA ALOPECIA

NÓDULOS SUBCUTÁNEOS VASCULITIS

 Ulceras orales o nasales
 No dolorosas
 Pueden ser ulceras o zonas de hiperemia con
petequias, superficiales.
 En paladar duro o tabique nasal
FOTOSENSIBILIDAD
Son las más habituales (95%)
Artralgias y mialgias inespecíficas o artritis
migratoria inespecífica poliarticular y simétrica

Suelen afectar articulaciones interfalángicas

proximales y metacarpofalángicas, carpos y
rodillas

Mialgias y debilidad
Osteonecrosis aséptica o
necrosis avascular
LEG: Manifestaciones articulares
Artralgias / Artritis (60-80%)
Común al inicio de la enfermedad
Artritis simétrica que afecta articulaciones
pequeñas de las manos, carpos y rodillas
Líquido sinovial inflamatorio
Artritis no erosiva, pero sí puede ser deformante
o La deformidad más característica es la
artropatía de JACCOUD

oConsiste en la desviación cubital en ráfaga

reductible junto con deformidad en cuello de
cisne de los dedos pulgar y Z
Se puede afectar cualquier parte del SNC o periférico (50-
60%)
Hay anticuerpos antineuronales,
antimielina, vasculitis y depósitos
de inmunocomplejos

Alteraciones cognitivas
leves y
cefaleas
El diagnóstico es clínico
LES/ Manifestaciones cardiacas
 LES/ Aparato Respiratorio
Enfermedad pleural
 Pleuritis con/sin derrame: la mas frecuente
 Neumotórax
Enfermedad parenquimatosa pulmonar
 Neumonitis lúpica aguda: fiebre, disnea, dolor, hipoxemia
 Hemorragia alveolar: fiebre, disnea, infiltrados, hemoptisis
 Enfermedad intersticial difusa
 Obstrucción de la vía aérea: bronquiolitis
Enfermedad vascular
 Hipertensión pulmonar: indistinguible de la HAP primaria
 TEP: gran asociación con anticuerpos antifosfolípidos
 Hipoxemia aguda reversible
Enfermedad muscular respiratoria: “pulmón encogido”
Enfermedad vía aérea superior
LES/ Aparato Respiratorio
 HEMORRAGIA INTRAALVEOLAR

SINDROME DEL PULMON ENCOGIDO

 LEG/ Manifestaciones G-I
 Anorexia, náuseas y vómitos (30%)
 Ulceras orales
 Disfagia,diarrea
 Trombosis mesentérica (vasculitis, aFL)
 Perforación intestinal(vasculitis, infarto)
 Enteropatía perdedora de proteínas
 Colitis ulcerosa
 Pancreatitis Aguda
 Ascitis
 Vasculitis intestinal
La anemia (70%) es la manifestación más habitual

La anemia suele ser de enfermedades crónicas

Anemia
hemolitica
La leucopenia (60%) suele ser leve,
se acompaña de linfopenia

En la coagulación la alteración más

frecuente que se detecta es la
presencia de anticoagulante
lúpico/anticuerpos antifosfolípido
Tienen lugar en Aparece en el Es la más
forma de 50% de los importante de las
glomerulonefritis pacientes manifestaciones

Condicionan el Son la principal

pronóstico de la causa de
enfermedad mortalidad
 LUPUS / RIÑON
 Frecuencia afección renal clínica: 50%
CLASE TIPO DESCRIPCION
I Normal
CLASE TIPO DESCRIPCION
I Normal
II A. Cambios mínimos A. Depósitos mesangiales por ME. IFM: Ig y complemento
B. Mesangial B. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular o
II A. Cambios mínimos A. Depósitos mesangiales por ME. IFM: Ig y complemento
intersticial
B. Mesangial B. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular
III Proliferativa focal y Proliferación
o intersticialextra e intracapilar en áreas focales. Necrosis,
segmentaria cariorrexis, infiltración PMN en < 50%.
III Proliferativa focal y Proliferación extra e intracapilar en áreas focales.
Depósitos
Necrosis,mesangiales
cariorrexis, o subendoteliales.
infiltración PMN enDaño tubular o
< 50%.
segmentaria intersticial.
Depósitos mesangiales o subendoteliales. Daño tubular o
intersticial.
> 50% de los glomérulos. Abundantes depósitos
IV Proliferativa difusa
IV Proliferativa difusa subendoteliales. Engrosamiento
> 50% de los glomérulos. de capilares.
Abundantes depósitos
subendoteliales. Engrosamiento de capilares.
V Membranosa Proliferación celular epitelial o endotelial, pero no mesangial.
V Membranosa Proliferación celular
Engrosamiento capilar.epitelial
Mínimoodañoendotelial, pero no
intersticial
mesangial. Engrosamiento capilar. Mínimo daño
intersticial
VI Esclerosis Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.
VI Esclerosis Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.
vV
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL Y
DIFUSA

• Existencia de depósitos y proliferación del mesangio y endotelio

•Se denomina glomerulonefritis proliferativa focal si se afecta
menos del 50% de los glomérulos o difusa si más de la mitad
•Cuando la afectación es focal hay hematuria y proteinuria, no se
altera función glomerular
•Cuando es difusa se origina síndrome nefrótico, hematuria con
cilindros hemáticos y deterioro de función renal
Otras manifestaciones:
 Oculares: cuerpos citoides, Sx Sjögren
 Linfadenopatía (50%) y Esplenomegalia(20%)
 Endocrinopatías: tiroiditis autoinmune,
DM, hipoparatiroidismo, SIHAD.
 DIAGNÓSTICO. Criterios de la ARA
• 4 de los siguientes
 CRITERIOS CLÍNICOS
1.- LUPUS CUTÁNEO AGUDO (rash malar, lupus ampolloso, rash fotosensible, rash
maculopapular)
2.- LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO (lupus discoide)

3.- ÚLCERAS ORALES

4.- ALOPECIA NO CICATRICIAL

5.- SINOVITIS (2 articulaciones o más, o rigidez matutina de al menos 30 minutos)

6.- SEROSITIS (pleuritis o pericarditis, dolor o

derrame)
7.- RENAL (relación proteinuria/creatinuria en orina de 24 horas que representen
500 mg de proteínas en 24 horas o cilindros hemáticos)
8.- NEUROLÓGICO (convulsiones, psicosis, mielitis, mononeuritis
múltiple)
9.- ANEMIA HEMOLÍTICA

10.- LEUCOPENIA (Menos de 4.000/mm3 o linfopenia menos de 1000/mm3)

11.- TROMBOPENIA (Menos de 100.000/mm3)

 CRITERIOS INMUNOLÓGICOS
1.- ANTICUERPOS ANTI NUCLEARES (por encima del rango de
referencia)
2.- ANTI-ADN DE DOBLE
CADENA
3.- ANTI-SM
4.- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

-Anticoagulante lúpico
-VDRL falsamente positivo
-Anticardiolipinas a títulos intermedios o
altos
-Anti Beta 2 glicoproteína 1
5.- HIPOCOMPLEMENTEMIA
6.- COOMBS DIRECTO POSITIVO (en ausencia de
anemia hemolítica)
 AUTOANTICUERPOS
• ANA (antinucleares): 95%.
• Anti DNAn:
Específicos de LES.
Relacionados con nefritis lúpica y mal pronóstico.
• Anti Sm:
El más específico de LES. Poco sensible.
• Anti RNPU1:
Asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y Raynaud.
• Anti Ro(SS-A):
El lupus cutáneo subagudo, sjogren y neonatal
• Anti La (SS-B):
Asociado a Sjogren. Siempre con Ro.
• Anti Histona:
En casi todos los lupus y en todos lo inducidos por fármacos.
• Anti cardiolipina y anticoagulante lúpico: SAF
• Anti ribosomales: asociados a psicosis lúpica
 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria
for Systemic Lupus Erythematosus

Comité Ejecutivo de
la Liga Europea contra
el Reumatismo
(EULAR) y la Junta de
Directores
del Colegio Americano
de
Reumatología (ACR)
2019

Arthritis & Rheumatology, Volume: 71, Issue: 9, Pages: 1400-1412, First published: 06 August 2019, DOI: (10.1002/art.40930)
 Anticuerpos
antinucleares
PATRÓN HOMOGÉNEO
PATRÓN ANULAR
PATRÓN NUCLEOLAR
 Anticuerpos antinucleares
Inmunofluorescencia indirecta
 PRONÓSTICO
• Causas de muerte:
• En primera década:
• Infecciones
• Nefropatía
• Encefalopatía
• A largo plazo: Enfermedad cardiovascular
 TRATAMIENTO
• Medidas generales.
• Evitar estrés.
• Tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular.
• Evitar exposición solar y usar cremas protectoras.
• Dieta equilibrada.
• Vit D, calcio y bifosfonatos si tratamiento con
CTC.
TRATAMIENTO
 RESUMEN SIMPLE TRATAMIENTO
• Inicialmente en LES cutaneo-articulares facilitos nos
conformamos con AINEs, analgésicos y antipalúdicos
(cuidado la retinopatía. Revisar cada año).
• Si las cosas no van bien ponemos la mínima cantidad
de CTC que nos controle.
• Si hay un brote grave de enfermedad sistémica nos
planteamos los CTC iv (metilprednisolona) y la
ciclofosfamida. Otros como la azatioprina y el
micofenolato también sirven, especialmente en
mantenimiento.
• En SAF si nunca ha habido trombos prevenimos con
AINEs, si ya ha habido trombos anticoagulamos y si se
embaraza la paciente y ha tenido abortos ponemos
heparina + AAS
 Farmacoterapia
Los medicamentos utilizados para tratar las
manifestaciones del LES incluyen los siguientes:
. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE; por ejm: naproxeno, diclofenaco)
•Antipalúdicos (p. Ej., Hidroxicloroquina)
•Corticosteroides (p. Ej., Metilprednisolona,
prednisona), se recomienda el uso a corto plazo
•DMARDS no biológicos: ciclofosfamida,
metotrexato, azatioprina,micofenolato,
ciclosporina
•DMARD biológicos (fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad): belimumab,
rituximab y / o inmunoglobulina IV