Centro Universitário do Estado do Pará

Curso de Graduação em Medicina

SEGURANÇA DO
PACIENTE
6.53

Alunas: Giulia Luz, Manuela Rezende e

Stephanie Modesto
 ASPECTOS FUNDAMENTAIS

O primeiro produto de design bonito, ao mesmo Relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is
tempo elegante e funcional Human

O
era cuidado à menos
simples, saúde, que antes
efetivo e
relativamente
aefetivo,
ser mais seguro, passou
complexo, mais
porém
potencialmente perigoso”

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 ASPECTOS FUNDAMENTAIS

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 SEGURANÇA DO PACIENTE COMO QUESTÃO ESTRATÉGICA

OMS: Classificação Internacional de Segurança do Paciente

(International Classification for Patient Safety – ICPS)

Ações prioritárias OMS (desafios globais):

• Infecção associada ao cuidado em saúde
(campanha de higienização das mãos);
• Cirurgia mais segura (lista de verificação
antes, durante e após o ato cirúrgico).

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SEGURANÇA DO PACIENTE COMO
QUESTÃO ESTRATÉGICA
BRASIL
• Portaria nº 1.660, de 22 de julho de 2009: Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária
(Vigipos), no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema Único
de Saúde (SUS).

• Acreditadoras: três instituições, a Organização Nacional de Acreditação, a Joint Commission International,

representada pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação e a Canadian Council on Healthcare Services
Accreditation, representada pelo Instituto Qualisa de Gestão.

• Rede Sentinela: instituída em 2002. Instituições capacitadas sobre gestão de risco e segurança do paciente,
metodologias para planejamento, monitoramento, comunicação de eventos adversos e dos riscos em saúde,
entre outras.

• Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (Rebraensp), Associação Mineira de

Farmacêuticos - Fórum Internacional Sobre Segurança do Paciente e Erro de Medicação

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OS DESAFIOS DO PNSP
Segurança do paciente como prioridade.
• 01/04/2013: Ministério da Saúde instituiu o PNSP, por meio da Portaria MS/GM nº 529.

 Objetivo geral: contribuir para a qualificação do cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de

Saúde do território nacional, quer públicos ou privados.

• Baseado na resolução aprovada na 57ª Assembleia Mundial da Saúde.

• A segurança do paciente deve ser prioridade nos estabelecimentos de saúde e deve estar contida na agenda
política dos Estados-membro da OMS.

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OS DESAFIOS DO PNSP
Reconhecer e manejar os problemas do SUS.
• Complexidade do sistema atual de saúde;
.
 Gestão profissional e adequada ao manejo de condições de alto risco.

• Maior desafio: estabelecimentos de Saúde;

 Hospitais e prontos-socorros das grandes cidades.

 Demanda excessiva e hospitais de pequeno porte com baixa taxa e ocupação;

• Desenvolver estratégias!

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OS DESAFIOS DO PNSP
Desenvolver estratégias.
• Planos locais de qualidade e segurança do paciente;
.
• Ações monitoradas por indicadores;
• Criação de um núcleo responsável;
• Política de estimulo à utilização rotineira de protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidência.

Força impulsionadora: múltiplas medidas de segurança.

• Linhas de cuidado em redes de atenção;
• Ações organizadas conforme contratos por região;
• Reorientação do sistema, a partir da atenção básica;
• Ações reguladas e melhoria do financiamento da saúde.

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OS DESAFIOS DO PNSP
Premissas para atingir o sucesso.
• Comprometimento dos dirigentes e gestores do SUS;

•. Governança plural: participação dos atores com acúmulos, aportes e responsabilidades com a qualidade e
segurança do cuidado;

• Coordenação gestora e executiva: recursos devem ser compatíveis com a dimensão e a complexidade da
implementação do programa.

• Ação de comunicação social: busca pela segurança do paciente deve ser de domínio público.

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OS DESAFIOS DO PNSP
Programas de apoio.
• ANVISA : Programa Hospital Sentinela;

.• Programa Nacional de Avaliação de Seriços de Saúde (PNASS);

• Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (Proadi – SUS);

• Parceria entre o MS e as detentoras ao Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde

(Cebas-Saúde);

• Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS-Rede);

• Política Nacional de Humanização (PNH);

• Processo de Certificação dos Hospitais de Ensino (MS + MEC);

• Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalho (PNSST – decreto no 7.602 de 7 de novembro de 2011;

• Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP).

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OS DESAFIOS DO PNSP
Programas de apoio.

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CULTURA DE SEGURANÇA
Uma questão transversal e multiprofissional.
• Eixos do PNSP:

PRÁTICA
ASSISTENCIAL SEGURA

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CULTURA DE SEGURANÇA
Uma questão transversal e multiprofissional.
• Eixos do PNSP:

ENVOLVIMENTO
DO CIDADÃO NA
SEGURANÇA

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CULTURA DE SEGURANÇA
Uma questão transversal e multiprofissional.
• Eixos do PNSP:

INCLUSÃO DO
TEMA NO ENSINO

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CULTURA DE SEGURANÇA
Uma questão transversal e multiprofissional.
• Eixos do PNSP:

INCENTIVAR
PESQUISAS SOBRE
O TEMA

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 CULTURA DA SEGURANÇA
Uma questão transversal e multiprofissional.
• Conceitos segundo a Portaria MS/GM no 529/2013.
Figura 1- conceitos da cultura de segurança.

Fonte: Documento de Referência para o PNSP do MS, disponível em https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/

pnsp/materiais-de-apoio. Acesso em 16/04/2023.

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 CULTURA DA SEGURANÇA
Romantização do profissional da saúde.
• Mito dos “heróis da saúde”.

.  Criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente.

• Estudo de Lucian Leape, da Universidade de Harvard:

 16% apresenta dependência ao álcool;

 5% dependência a drogas ilícitas;

 16% dos estadunidenses já apresentaram transtorno depressivo pelo menos 1 vez na vida.

• Aumento de casos de síndrome do esgotamento profissional (burn out).

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 CULTURA DA SEGURANÇA
O que significa errar e como não deixar que o paciente seja atingido?
• Definição da OMS: “falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento
incorreto de um plano”.

.  Baseada nos estudos do psicólogo James Ranson da Universidade de Manchester.

 Erro ativo X Erro latente.

• Necessário criar barreiras que afastem o erro do paciente.

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CULTURA DE SEGURANÇA
Modelo do “Queijo Suíço” de James Reason.
Figura 2 - modelo do Queijo Suíço.

Fonte: Documento de Referência para o PNSP do MS, disponível em https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/materiais-de-apoio.

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CULTURA DE SEGURANÇA
Como melhorar baseado no erro?
• Estudo de Lucian Leape:
 Os eventos adversos advém de um sistema mal delineado;
 Mudança do foco: erro individual X defeitos do sistema.

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CULTURA DE SEGURANÇA
Como melhorar baseado no erro?
• É necessário mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreendê-los como causados por falhas do
sistema.

• É necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa.

• Mudar do sigilo para a transparência.

• O cuidado deve deixar de ser centrado no médico para ser centrado no paciente.

• Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho individual e independente, para modelos de
cuidado realizado por equipe profissional interdependente, colaborativo e interprofissional.

• A prestação de contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.

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PROTOCOLOS
• Portaria MS/GM 529/2013 –
Protocolos da OMS;

• Motivação: Baixo investimento e

magnitude de erros e eventos adversos;

• Esses protocolos são instrumentos

obrigatórios dos planos de segurança
dos estabelecimentos de Saúde, de
acordo com a RDC 36 de 25 de julho
de 2013, da Anvisa.

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 PLANOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE

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 PLANOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
• A Classificação Internacional de Segurança do Paciente da OMS – ações:
 Ações definidas a partir da detecção de um incidente;
 Ações (fatores de mitigação)
 Ações de melhoria para aprimorar ou compensar qualquer dano ao paciente depois de um incidente.
 Ações de redução de risco;
 Ações que busquem compreender a realidade e o perfil assistencial do ponto de atenção, possibilitando
observar os maiores riscos envolvidos no cuidado.

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 PLANOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
• Como medir a cultura de segurança existente no serviço de Saúde?
 Instrumentos – o mais conhecido:
 Hospital Survey on Patient Safety Culture Agency for Healthcare Research and Quality’s (AHRQ);

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 CRIAÇÃO DOS NÚCLEOS DE SEGURANÇA
DO PACIENTE
• Previstos na Portaria MS/GSM no 529/2013 e na RDC n36/2013 Anvisa;
• Os NPSs devem atuar como articuladores e incentivadores das demais instâncias do hospital que gerenciam riscos e
ações de qualidade, promovendo complementariedade e sinergias neste âmbito;
• NPSs hospitais são diferentes em estabelecimentos não hospitalares;

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 SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE
INCIDENTES
• Para que esse sistema seja efetivo, eles deve ser:
 Não punitivos;
 Confidenciais;
 Independentes – os dados analisados por organizações;
 Resposta oportuna para os usuários do sistema;
 As organizações participantes devem ser responsivas às mudanças sugeridas.

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 SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS
ADVERSOS NO BRASIL
• Notivisa – 2007;
• XXII Reunião de Ministros da Saúde do Mercado Comum do Cone Sul (Mercosul) – primeira meta da Aliança
Mundial para a Segurança do Paciente “uma atencíon limpia, es uma atencíon mas segura”.
 Planos Nacionais de Segurança do Paciente
 Declaração de Compromisso na Luta das Infecções Relacionadas à Assistência de Saúde (Iras)
• RDC n36, de 25 de julho de 2013
• No Brasil, o sistema de captação dos EA foi elaborado de acordo com a Classificação Internacional para Segurança do
Paciente.

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 SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS
ADVERSOS NO BRASIL
• O que o Sistema possibilita?
 Notificação por cidadão (voluntária e confidencial) e NSPs (obrigatória e confidencial);
 Responsabilidade do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS);
 Apenas os formulários no Notivisa referente à produtos requerem identificação do paciente, já os relacionados à
assistência em saúde não necessitam dessa identificação (uso de cunho epidemiológico);
• As notificações das Unidades de Saúde podem ser realizadas por TODOS os trabalhadores de saúde ao NSP. O núcelo
encaminha essas notificações ao SNVS.

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 ENVOLVIMENTO DO CIDADÃO
• Política de Humanização: [...]humanização como valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de
produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores. – Corresponsabilidade e vínculos solidários;
• Paciente pela Segurança do Paciente – programa da OMS
• Alguns exemplos de práticas regulamentadas para Segurança do Paciente: Termo de consentimento informado,
prontuários...

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 O INCREMENTO DE PESQUISA EM
SEGURANÇA DO PACIENTE
• Foco na investigação em segurança do paciente – 5 componentes da OMS:
 Medir dano;
 Compreender as causas;
 Identificar as soluções;
 Avaliar o impacto;
 Transpor a evidência em cuidados mais seguros.
• O Programa de Segurança do Paciente em conjunto com a Secretaria de Ciência e Tecnologia do MS deve estabelecer
prioridades para as pesquisas de modo a ampliar a produção e a difusão de conhecimento nesse área.

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 OBRIGADA!

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