LAPORAN JAGA

RSUD dr Slamet Garut

02 November 2022
 1
Pemeriksaan IGD
21/07/2022
21.00

ANAMN
ESIS
Os mrs dengan keluhan tidak bisa bab sejak 7hr smrs, flatus – nyeri diseluruh bagian perut (+)
mual (+) muntah (+) demam –
Keluhan disertai sesak sejak 3 minggu smrs, batuk (?) nyeri dada (?)
Bak terpasang cystostomy

RPD : riw operasi di rshs karena tdk bsa BAK

 PEMERIKSAAN FISIK
O:
Kes: E4V5M6 Kepala: Normocephal

TD: 111/66 Mata: CA -/-, SI -/-

N: 103 Paru: VBS ka menurun, rh -/-, wh -/-

R :24 Jantung: BJ I=II regular, m (-), G (-)

S: 37 Abd: distensi (+) BU menurun, NT seluruh lapang

abdomen
SpO2 : 97% fa
cystostomy (+)
Eks: akral hangat, edema -/-
A:
Susp ileus paralitik dd obstruktif
Post op cystostomy (3th yll)

P:
IVFD Asering 20tpm
Omeprazole 40mg/24jam/iv
Ketorolac 30mg/12jam/iv
NGT dekompresi
Puasakan
Konsul SP.U tanpa penunjang
Pertahankan cystostomy
Ganti DC no.16
Konsul bedah dg ileus, belum ada tindakan khusus dibagian urologi
22/07/22 (Dinas Pagi) P:
S: Nyeri perut, bab hitam IVFD Asering 2000cc/24jam
O: E4V5M6 Ondancetron 4mg/8jam/iv
TD 90/60 Omeprazole 40mg/24jam/iv
HR: 101 Ketorolac 30mg/8jam/iv
RR: 22 Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
SpO2: 99% O2 NC Metronidazole 500mg/8jam/iv
Abd : DM (+) NT seluruh lapang abdomen Puasakan
A: Acute abdomen susp peritonitis diffuse ec BNO 3 Posisi
perforasi (?)
Konsul SP.B
Advice SP.B P:
09.41 NGT Dekompresi
Terapi lanjut, ro BNO 3 posisi Puasa
RL 1500cc/24jam
Visite SpB
Omeprazole 40mg/24jam/iv
22/07/22
Ketorolac 30mg/8jam/iv
S: Nyeri perut, bab hitam, benjolan
dilipat paha kiri Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
O: E4V5M6 BNO 3 Posisi CITO
Abd: terpasang cystostomy efektif, Konsul IPD utk tatalaksana
datar, distensi (+) NT seluruh lapang trombositopenia
abdomen
A : Susp HIL sinistra inkarserata release
spontan pada pasien post cystostomy
(3th) + trombositopenia
16.43 17.09
Konsul SP.PD Lapor hasil BNO 3 Posisi
Observasi trombositopenia SpB advice:
Cek DR ulang besok Leader IPD
IgG IgM antidengue Tunggu hasil IgG IgM antidengue
SADT
Leader SP.B
FORM TRANSFER PASIEN

MASUK RANAP

22/7/22

Kes : CM
TD: 103/56
HR : 97
RR : 22
S : 36.8
SPO2 : 96% FA
 Kepala: Normocephal
S: sesak + nyeri perut Mata: CA -/-, SI -/-
Os mrs dg keluhan tidak bisa BAB dan flatus sejak Paru: VBS ka menurun, rh -/-, wh -/-
7hr smrs, disertai nyeri seluruh bagian perut, sesak Jantung: BJ I=II regular, m (-), G (-)
sejak 3 minggu Abd: distensi (+) BU menurun, NT seluruh lapang abdomen
Rpd : riw op 3th yll di rshs cystostomy (+)
Eks: akral hangat, edema -/-
A:DF + Efusi pleura dextra + Hernia Inguinalis + Ileus paralitik
O: E4V5M6
P. Ivfd asering
TD: 83/49 Omz 40mg/24jam/iv
HR 83 Ketorolac 30mg/12jam/iv
Metronidazole 500mg/8jam/iv
RR 16
Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
Spo2 : 96% fa Ondancetron 4mg/8jam/iv
Vas 8
 23/07/22

RANAP Perawat ruangan

TD: 96/63
HR 94x/m
Visite SpB Rr 25x/m
23/07/22 S 36.3
S: sesak, nyeri perut, bab +
O: E4V5M6 Lapor hasil lab ke SP.B (11.53)
Abd: datar, nt + epigastric, cystostomy Advice :
+ Alih rawat IPD
A : ileus paralitik, efusi pleura (d),
trombositopenia ec susp DHF Lapor SP.PD (12.01)
P: Advice:
NGT Klem + diet cair 6x100cc MP 1x125mg/iv
Parasetamol 3x1 Cek DR/24jam
Lainnya lanjut Ketorolac 30mg/12jam/iv
Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
24/07/22 P:
Dokter jaga, jam 19.00 Loading asering 1000cc
Cek ulang TD
S: penurunan kesadaran D40 2fl cek ulang GDS 1jam kemudian
O: O2 NRM 15LPM
Kes : apatis Pasang infus 2line
TD: 84/44 Line 1: asering 1000cc
Spo2: 78% Line 2: d10 20tpm
Akral dingin Konsul SP.PD TJ
GDS : 47 Advice
21.48 Acc terapi, vascon mulai 0.01
A : Susp DSS + Hipoglikemia
Perawat ruangan
Jam 21.15
Tensi, nadi tidak teraba
21.30 Ekg asistol
Os dinyatakan meninggal dunia.