Yenidoğulanlarda nekrotik enterokolitin

cərrahi müalicəsi.

Ağayev G.X.
ET Pediatriya İnstitutu.
Erkən Yaşlı Uşaqların Cərrahiyyə Şöbəsi.

NNEC – NEONATAL NECROTİZING ENTEROCOLİTIS.

 Tarixi haqqında məlumatlar
• 1888 - Paltauf bağırağın perforasiyası və peritonit nəticəsində ölmüş 5 yenidoğulan
haqqında məlumat vermişdir.
• 1953 - Schmid və Quaizer ilk dəfə olaraq nekrotik enterokiolit terminindən istifadə
etmişlər.
• 1975 – Santulli TV et all. ehtimal etmişdir ki, NEK inkişafı 3 faktordan asılıdır: (1)
bağırsağın selikli qişasının zədələnməsi; (2) bakteriyaların mövcudluğu; və (3)
metabolik substratlatın olması.
• 1977 - Ein SH et all. qeyri stabil hemodinamikası olan xəstələrdə əməliyyatönü
hazırlıq məqsədilə laparotomiyadan əvvəl Birincili peritoneal drenaj (PPD) tətbiq
edilməsi konsepsiyasını təklif etmişlər.
• 1978 - Bell MJ et all. klinik və Radioloji meyarlar əsasında NEK-in inkişaf
mərhələlərinin təsnifatını təklif etmişlər. Hazırda bu təsnifatın Kliegman RM, Walsh
MC. tərəfindən 1987-ci ildə təklif edilmiş modifikasiyası tətbiq edilir.
•  1979 – Xəstəliklərin Beynəlxalq təsnifatında Nekrotik Enterokolitə kod müəyyən
edilmişdir.
 Epidemiologiyası

• Yenidoğulanlarda tez-tez rast gələn kəskin GI patologiyadır.

• Hər 1000 diri doğulandan 1-3 nəfərində baş verir.
• Xəstələrin 90% vaxtından əvvəl doğulandır.
• Neonatologiyada əldə edilmiş nailiyyətlrə baxmayaraq Çox az çəkili yenidoğulanlar
arasında NEK-in başvermə tezliyi dəyişmir və 2.2-11% təşkil edir. Letallıq yüksək olaraq
– 15-30% səviyyəsində qalır.  
• Vaxtında doğulanlar araslnda NEK hər 2000 diri doğulandan 1 nəfərində inkişaf edir.
• Hestasiya yaşı daha az olan xəstələrdə NEK daha gec inkişaf edir. Vaxtında doğulanlarda
NEK həyatın ilk günlərində inkişaf edə bilər.
• Vaxtında və vaxtından əvvəl doğulan yenidoğulanlar arasında NEK-dən letallıq eyni
səviyyədədir.
• NEK inkişaf etmiş xəstələrin 20-40%-i cərrahi müdaxiləyə məruz qalır.
• NEK nəticəsində cərrahi əməliyyata məruz qalmış xəstələrdə letallıq 20-50%-arasında
dəyişir.və son 30 ildə əhəmiyyətli dəyişiklik qeyd edilmir.
• Pan-intestinal NEK olan xəstələrdə letallıq 100%-dir.
(Ashkraft’s Pediatric Surgery, 2014)
 NEK – risk faktorlar.

• Vaxtından əvvəl doğulma;

• Immun sistemin yetkinsizliyi yaxud disfunksiyası;
• Doğus asfiksiyası, hipoksiyası;
• Hiperosmolyar qidalanma;
• İnfeksiya;
• Ksantin qrupu preparatları (caffeine, aminophylline, euphyllinum,  paraxanthine,
pentoxifylline, theobromine, theophylline. Son illərdə aparılan tədqiqatlarla şübhə
altına alınır);
• Placentar çatmamazlıq, hipertenziya yaxud anada şəkərli diabet;
• Açıq arterial axacaq (Patent Ductus Arteriosus) – PDA-ya görə medikamentoz
müalicə alanlarda və Arterial axacağın liqasiyasıa olunanlarda NNEK-in inkişaf
etmə tezliyi çoxalır;
• Qan transfuziyası - olunanlarda NNEK-in inkişaf etmə tezliyi çoxalır (son
zamanlar aparılan tədqiqatlarla şübhə altına alınır); [1, 2].
• Hipervolemiya;
 Radioloji müayinə.
NEK 2B.
NEK 3A.
Abdominal icmal
Rentqenoqramma. Abdominal icmal
Rentqenoqramma.
Vertikal, anteroposterior
vəziyyətdə. Vertikal, anteroposterior
vəziyyətdə.
NEK 3B.
Abdominal icmal Rentqenoqramma.
Vertikal, anteroposterior vəziyyətdə.
NEK 3B.
Abdominal icmal Rentqenoqramma.
Cross table və lateral decubitus
vəziyyətlərində.
 Ultrasəs müayinəsi
1.Bağırsaq divarının qatlılığının itməsi nəticəsində exogenliyinin artması. 2. Bağırsaq divarının
qalınlanması. 3. pnevmarosis intestinalis (NEK II). 4-5. pnevmatosis intestinalis (NEK III)
6. bağırsaq divarının nazilkəşməsi.
Portal vena və onun şaxələrinvə qaz qovuqcuqlarının US görüntüsü.
 Cərrahi müalicə haqqında.
NEK-in cərahi müalicə seçimi diskussiya mövzusu olaraq qalır. Qeyri stabil
hemodinamikası olan xəstələrdə laparotomiyadan əvvəl müvəqqəti Birincili
peritoneal drenaj (PPD) konsepsiyası 1977-ci ildə Ein və həmmüəlliflər tərəfindən
irəli sürülmüşdür. Bəzi xəstələrin PPD-la sağaldıqları və başqa cərrahi müdaxiləyə
ehtiyyac olmadığı haqqında sonrakı dövrlərdə təqdim edilən məlumatlar son 30 ildə
bu konsepsiyanın populyarlaşmasına səbəb oldu.
• Lessin MS et all.. 1998, Rovin JD, et all., 1999 - III mərhələ NEK olan bütün
xəstələrdə PPD-ın əsas cərrahi seçim kimi tətbiq edilməsini məsləhət görmüşlər.
• Ahmed T et all.. 1998 - PPD-dan sonrsa xəstələrin əksəriyyətində laparotomiyaya
göstəriş olduğunu bildirmişlər.
• Moss RL et all., 2001 - 1978-1999 illərdə aparılan tədqiqatların metaanalizi PPD-
ın Birincili laparotomiyadan üstünlüyünü aşkar etməmişdir.
• Demestre və həmmüəllifləri, 2002 - 44 yenidoğulan üzərində apardıqları
Prospektiv randomizə olunmuş multiinstitusional tədqiqatlar PD-dan sonra 86%
xəstələrin vəziyyətlərinin yaxşılaşdığını, bu xəstələrin 54%-nin PD-dan sonra
laparotomiyaya məruz qaldıqlarını və bu müalicə nəticəsində çəkisi 1000 qr-dan
çox olan xəstələrin 95%-nin sağaldıqğarını qeyd etmişlər.
 Cərrahi müalicə haqqında.
• Blakely və həmmüəllifləri, 2006 - prospektiv tədqiqatların nəticələrinə görə Birincili
perotoneal drenaj yaxud birincili laparotomiyanın perforativ NEK diaqnozu ilə
əməliyyat olunan çox az çəkili uşaqların müalicəsinin nəticələrinə əhəmiyyətli təsir
göstərmir. PD eilmiş xəstələrin 32%-nə sonra laparotomiya tələb olunmuşdur.
• Moss et al., 2006 - multi-institusional randomizə olunmuş tədiqqat aparmışlar.
HY<35 həf, DÇ<1500 qr, NEK 3B mərhələsi olan 177 xəstənin müalicəsinin
təhlilindən belə nəticəyə gəlmişlər ki, əməliyyatın tipi vaxtından əvvəl doğulan
uşaqlarda müalicənin nəticələrinə təsir etmir, PPD və Birincili Laparotomiya
qruplarında letalliğ səviyyəsi eynidir (34,5% və 35,5%). 38% xəstələtdə PD-dan
sonra xəstənin vəziyyətinin pisləşmısi Laparotomiya tələb etmişdir. Maraqlıdır ki,
tədqiqat qrupuna daxil olmayan xəstələrdə PPD olunanlarda letallıq 41%, Birincili
Laparotomiya olunanlarda isə 15% təşkil etmişdir. Buna əsasən müəlliflər qeyd
etmişlər ki, müalicənin nəticələrinin yaxşılaşması laparotomiyaya göstırişlərin
dəqiqləşdirilməsi və xəstə seçimi ilə əldə edilə bilər.
• Rees et al., 2008 – 31 ölkəni əhatə edən randomizə olunmuş çoxmərkəzli tədqiqatın
nəticələrini təqdim etdilər. DÇ<1000 qr olan 69 xəstə müayinə qrupuna daxil
edilmişdi. PPD-la cəmi 11% xəstə sağalmışdır. PD olunmuş xəstələrin 74%-i
laparotomiyaya məruz qalmışdır. Müəlliflər iddia edirlər ki, DÇ<1000 qr olan
xəstələrin müalicəsində PPD effektsizdir.
 Cərrahi müalicə haqqında.

• Donald E. Meier et all., 2013 - PD və qarın boşluğunun irriqasiyası letallığın

artmasına, laparotomiyanın gecikməsinə səbəb olmur və 50%-dək sağalanlarda
yeganə cərrahi müdaxilə olur. DÇ=1500 qr-dan çox olan və PD-dan donra
vəziyyətinda yaxçılaşma qeyd edilməyən uşaqlar əsas cərrahi müalicə seçimi
laparotomiya olmalıdır.
• Broekaert, I., et all., 2018 – Pnevmoperitoneum zamanı ənənəvi olaraq
laparotomiya icra edilsə də Peritoneal drenaj əhəmiyyətli müalicə müalicə
üsuludur. Randomizə olunmuş tədqiqatlar letallığın səviyyəeinə görə PD yaxud
laparotomiya arasıinda əhəmiyyətli fərq aşkar etməyiblər. Lakin, müayinə
qrupunda PD-la sağalan 38% xəstələrdə başqa müdaxiləyə göstəriş olmamışdır.
Buna baxmayaraq PD qrupunda letalığın artmasına meyl qeyd olmuşdur. PD
Laparotomiyadan əvvəl Ekstrimal Az Çəkili uşaqların vəziyyətlərinin
stabilləşdirilməsinə imkan vermişdir.
 KLİNİK MATERİAL.

• 2013-2017-ci illərdə ET Pediatriya İnstitutunda NEK-ə görə 124 xəstə cərrahi

müdaxiləyə məruz qalmışlar. Onlardan 80 (64.5%) xəstədə sağalma və yaxşılaşma, 44
(35.5%) nəfərində ölüm qeyd edilmişdir.

33.9%
Doğuş çəkisi üzrə qruplar:
>2500 qr 42 33.9% 12.9%

1501-2500 qr 66 53.2%
1001-1501r 16 12.9%
Cəmi 124 100,0%
53.2%

>2500 qr 2001-2500 qr 1001-1500 1r

• NEK-in 3 mərhələyədək inkişaf etmə dövrü:
• >2500 qr - 6.5 gün
• 2001 – 2500 qr -11.9 gün
• 1501 – 2000 qr -13 gün
• 1001 - 1500 qr - 23.2 gün
 Cərrahi əməliyyata göstərişlər.
Mütləq göstəriş –
1. pnevmoperitoneum.

Nisbi göstərişlər –
2. Qarnın ön divarının infiltrasiyası və hiperemiyası.
3. Qarında köp və gərginlik.
4. Qarında infiltrat.
5. Fiksə olunmuş bağırsaq ilgəyi.
6. Assit.
7. Portal venoz qaz.
8. Yoğun bağırsağın toksik genişlənməsi.
9. Bağırsaq ilgəklərinin genişlənməsi.
10. Bağırsaqda qazlarının azlığı və ilgəklərin asimmetrik yerləşməsi.
11. Mədənin genişlənməsi.
12. Pozitiv parasentez

Nisbi ğöstərişlər ayrı-ayrılıqda cərrahi əməliyyata göstəriş deyil. 2 və

daha artıq nisbi göstəriş və bağırsaq keçməməliyi cərrahi müalicəyə
göstərişdir.
 Birincili peritoneal drenaj və laparotomiyaya göstəriş.

NEK, bağırsaq perforasiyası, peritonit diaqnozu miəyyən edilmiş

xəstələrə cərrahi müalicə taktikası hər iki qalça nahiyyəsində
laparosentez, qarın boşluğuna hər iki tərəfdən 2 drenaj
yeridilməsindən ibarətdir. İntraabdominal təzyiqin azalması, qarın
boşluğundan möhtəviyyatın isti 0,9%-li NaCl məhlulla yuyularaq
xaric edilməsi əksər hallarda xəstələrin vəziyyətlərini
stabilləşdirməyə imkan verir. Xəstənin vəziyyətinin yaxşılaşması –
hemodinamik və respirator göstəricilərin stabil olması, mədədən
rezidual ifrazatın azalması, sərbəst defekasiyanın olması, qarnın ön
divarında infiltrasiya və hiperemiyanın reqressiyası konservativ
müalicəni davam etdirməyə imkan verir. 24-48 saat müddətində
aparılan müalicə effektsizdirsə, drenajlardan çox miqdarda bağırsaq
möhtəviyyatı xaric olursa, mədədən ödlü ifrazat azalmırsa yaxud
artırsa, defekasiya olmayıbsa xəstəyə laparotomiya icra edilir. 24-48
saat müddətində aparılan müalicə, xüsusilə də qarın boşluğunun
sanasiyası yayılmış intraabdominal iltihab əlamətlərinin xeyli
dərəcədə azalmasına səbəb olur ki, bu vizual olaraq da tam aydınlığı
 Cərrahi müdaxilə seçiminin dəyişməsi (%).

100
90 38.7 36.3 40
80 68 61.9
70
60
50 38.7 45.5
40 8 52
30
28.5
20 24 22.6 18.2
10
9.6 8
0
2013 2014 2015 2016 2017
Laparotomiya Laparosentez Laparosentez+laparotomiya

35
Müalicənin nəticələri
30
25 22 25
25 31 20
20

15
11
10
9 11
5
5 6
0
2013 2014 2015 2016 2017

cəmi L
 Cərrahi seçimə ğörə letallıq

Chart Title
100%

90%

80%
52.40%
70%
68.20% 64.40% 64.20%
60%

50%

40%

30%
47.6%
20%
31.8% 35.6% 33.8%
10%

0%
Lt Lsz Lsz+Lt cəmi

Mortality Recovery
Cər\əm ə\s L L-ın%-i
Birincili Peritoneal drenaj (PPD) 44 (35.5%) 13 (29.5%). 29.50%
PDA+ Laparotomiya 59 (47.6%) 21 (35.6% 47.70%
Laparotomiya 21 (16.9%) 10 (47.6%) 22.70%
 Doğuş çəkisinə görə cərrahi əməliyyatların nəticələri:
 

>2500 qr 42 xəstə. L=14 (33.3%)

1. PPD - 10 (23.8%). L=2 (20%)
2. PDD+Laparotomiya - 21 (50%). L=7 (33.3%)
3. Laparotomiya - 11 (26.2%). L=5 (45.5%)
 
1501-2500 qr 66 xəstə. L=23 (34.8%)
4. PPD - 25 (37.9%). L=7 (28%)
5. PDD+Laparotomiya - 33 (50%). L=12 (36.4%)
6. Laparotomiya - 8 (12.1%). L=4 (50%)
 
1001-1500 qr 16 xəstə. L=7 (43.7%)
7. PPD - 9 (56.2%). L=4 (44.4%)
8. PDD+Laparotomiya - 5 (31.3%). L=2 (40.0%)
9. Laparotomiya – 2 (12.5%). L=1 (50%)
 Doğuş Çəkisi və əməliyyat seçiminin letallığa təsiri.
60.0%

50.0% 50.0% 50.0%

45.5% 36.4% 44.4% 40.0%
40.0%
33.3% 28.0%
30.0% 20.0% 56.2%
50.0% 50.0%
20.0% 37.9% 31.3%
10.0% 23.8% 26.2%
12.1% 12.5%
0.0%
PPD PDD+Lt Lt PPD PDD+Lt Lt PPD PDD+Lt Lt
>2500 qr 1501-2500 qr 1001-1500 qr

C\ə L

66.70% 65.20%
56.30%

43.70%

33.30% 34.80%

>2500 qr 1501-2500 qr 1001-1501r

Rec Let
 NƏTİCƏ

1. Cərrahi əməliyyat seçimi Yenidoğulanlarda Nekrotik

enterokolitinin müalicəsinin nəticələrinə əhəmiyyətli təsir etmir.
2. Yenidoğulanlarda Nekrotik enterokolitinin müalicəsinin nəticələri
Hestasiya yaşı, xəstəliyin və yanaşı xəstəliklərin ağırlığından
asılıdır.
3. PPD sağalan xəstələrin 38.7%-ni açıq laparotomiya, bağırsaq
stomiyası, təkrar rekonstruktiv əməliyyatlardan xilas etmişdir.
Lakin, ümumi letallığın səviyəsinə təsir etməmişdir.
4. Yenidoğulanlarda Nekrotik enterokolitinin cərrahi müalicə taktikası
xəstənin vəziyyəti, xəstəliyin ağırlığı və dinamikaslndan asılı
olaraq individual seçilməlidir.
Diqqətinizə görə təşəkkür edirəm.