INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EGRESOS

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTRO DIARIO

UNIDAD DE CUIDADOS DEL PACIENTE
EN ESTADO CRITICO

UNIDAD: FECHA:

DERIVADO A UNIDAD DE ADSCRIPCION

DIAGNOSTICO
NUMERO ORDENADO
NUM. DEFUN- DE
DE AGREGADO NOMBRE HORA POR
CAMA UNID. OTRA PISO CION EGRESO
AFILIACION MISMO TIPO No. DELEGACION MAT. MED.
ADSC. UNID. HOSP. (1ro. y 2do.)

FORMA 4-30-21/ A5 / 17 E
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EGRESOS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS REGISTRO DIARIO
UNIDAD DE CUIDADOS DEL PACIENTE
EN ESTADO CRITICO

UNIDAD:
1 FECHA:
2

DERIVADO A UNIDAD DE ADSCRIPCION

DIAGNOSTICO
NUMERO ORDENADO
NUM. DEFUN- DE
DE AGREGADO NOMBRE HORA POR
CAMA UNID. OTRA PISO CION EGRESO
AFILIACION MISMO TIPO No. DELEGACION MAT. MED.
ADSC. UNID. HOSP. (1ro. y 2do.)

3 4 5 6 8 10 12 14 15 16

7 9 11 13

FORMA 4-30-21/ A5 / 90 E