Refreshing ATLS dan Contoh Kasus

Ortopedi di IGD untuk Dokter Umum

Dengan dr. Bayu A. SpOT
TRIAGE and PRIMARY SURVEY ASSESSMENT

Involves the sorting of patients based on the resources required for treatment and
the resources that are actually available. The order of treatment is based on the
ABC priorities (airway with cervical spine protection, breathing, and circulation
with hemorrhage control)

ATLS approach includes :

★ Preparation
★ Triage
★ Primary survey
★ Secondary survey
Primary Survey
A ─B─ C─ D ─ E
Quick Diagnosis – Quick Treatment

• Airway maintenance with restriction of cervical spine motion

• Breathing and ventilation
• Circulation with hemorrhage control
• Disability(assessment of neurologic status)
• Exposure/Environmental control
Airway and Spine restriction
Do the “10-second assessment” by asking the patients to identify themselves → adequate verbal
response = patent airway

Rapid assessment for signs of airway obstruction includes

- Inspecting for foreign bodies;

- Identifying facial, mandibular, and/or tracheal/laryngeal fractures and other injuries
- Use of hard spinal boardwith
- Secure airway patency :

Airway maneuver / Suctioning (if pt gargles) / OPA and NPA (if pt snores)

- Establish definitive airway if needed

- Restricting cervical spine motion → always assume spinal injury exists
Breathing and Ventilation

Assessed through inspection, palpation, percussion, and auscultation

Circulation
The elements of clinical observation that yield important information within seconds are level of
consciousness, skin perfusion, and pulse (+ blood pressure)

Consider that hypotension following injury is hemorrhagic until proven otherwise.

→ IV line access

→ Give 1 L (or 20ml/kg for those < 40 kg) of RL

→ Avoid hypothermia
Disability

A rapid neurologic evaluation establishes the patient’s level of consciousness and

pupillary size and reaction; identifies the presence of lateralizing signs; and
determines spinal cord injury level, if present.

Exposure/Environment control

Completely undress the patient to facilitate a thorough examination.

Adjuncts to the Primary Survey with Resuscitation

1. ECG monitoring
2. Pulse oximetry
3. Ventilatory rate, ABG
4. Urinary and gastric catheter placement
5. XRay examinations and diagnostic studies
Secondary Survey
AMPLE history

(A)llergy, (M)edication, (P)ast Illnes, (L)ast Meal, (E)vents/Environment + Mechanism of

action

➔ Head and maxillofacial

➔ Neck and spine
➔ Thorax - Abdomen
➔ Perineum / rectum / vagina
➔ Neurologic examination
➔ Musculoskeletal examination
Common Orthopaedic Cases
in ED unit
Fracture

Fracture line
Fracture

Bone displacement
Open fracture
Fracture management

1. Recognition 4. Radiographic viewings

2. History taking a. Two views : AP -Lateral
○ Define the history and mechanism
b. Two joints : above-below frc site
of trauma
c. Two limbs : right - left comparison
3. Clinical manifestation d. Two injuries
○ Pain and swelling on site e. Two occasions : before - after
○ Deformity evaluation
(angulation/rotation/crepitation)
○ Musculoskeletal dysfunction
○ Bone discontinuity
○ Neurovascular dysfunction
(motoric / sensoric)
Primary survey : ABCDE
Look
Perfusion and pallor, wound condition (open/close), contamination, deformity, swelling,
discoloration, external active bleeding.

Feel
Capillary refill time, arterial pulsation, tenderness, limb temperature, sensoric function.

Do log roll palpation to evaluate laceration, processus spinosus, hematome, and pelvic defect

Movement
Assess range of motion, passive and active movement.
Peripheral neurologic examination on superior extr.
Peripheral neurologic examination on inferior extr.
Reduction and Retaining

Reduction aims to realign bone fragments.

While Retaining aims to maintain bone position / immobilisation.

Continuous traction

Cast splintage

Functional bracing

Internal / external fixation

Clavicle fracture
● Riwayat trauma terjatuh dengan tangan terulur
atau trauma dengan arah gaya dari sisi lateral
bahu
● Nyeri bahu
● Fraktur fragmen medial →
sternocelidomastoideus menarik fragmen
medial secara posterosuperior
● Fraktur fragmen lateral → otot pectoralis dan
berat tangan menarik fragmen lateral secara
inferomedial
● Gambaran floating shoulder pada fraktur
clavicula 1/3 lateral
Forearm fracture
Monteggia Galeazzi

Fraktur Proksimal Ulna Distal Radius

Dislokasi Caput Radius (Proksimal) Distal sendi radio-ulnar

Mekanisme trauma Jatuh dalam posisi ronasi forearm Jatuh dalam posisi fleksi siku

Tatalaksana ORIF Reduksi terbuka (dewasa)

Reduksi tertutup (anak-anak)
 Colles Smith

Fraktur Distal radius

Displace Ke arah posterior Ke arah anterior

Angulasi Dorsal Ventral/palmar

Pemeriksaan penunjang
X-Foto Polos
- Transverse/short oblique fracture pada 1/3 distal os radius dengan angulasi
- Pelebaran ruang distal-radio-ulnar-joint pada radiografi antero-posterior

Tatalaksana
- Open fracture à stabilisasi os radius dan distal-radio-ulnar-joint
- Pada anak-anak à close reduction dan casting (tulang masih imatur)
- Pada dewasa à harus dilakukan ORIF
Bone healing and remodelling

•Fase Reaktif
oFase hematom dan inflamasi
oPembentukan jaringan granulasi
•Fase reparative
oPembentukan callus
oPembentukan tulang lamellar
•Fase remodelling
Union : - Stabilitas mekanik tulang kembali normal
- Tidak ada nyeri pada lokasi fraktur
- Pada radiologi tampak 3 dari 4 korteks dengan bridging callus

Delayed union : - Fraktur belum tersambung dalam waktu 3 bulan, callus bertambah
secara progresif

Malunion : - Tidak ada perkembangan secara klinis maupun radiologis dalam 3

bulan berturut-turut
- Pseudoarthrosis (+) pembentukan jaringan fibrosis pada lokasi fraktur

Non union : - Kegagalan fiksasi tulang (neglected, kegagalan pembedahan)

Dislocation and subluxation

Dislokasi :

Permukaan sendi mengalami

perpindahan (displacement) total dan
tidak ada kontak sama sekali

Subluksasi :

Permukaan sendi mengalami

perpindahan, masih ada kontak antar
permukaan sendi
Glenohumeral dislocation

Anterior dislocation
● lengan ditahan saat abduksi dan sedikit rotasi
eksternal (abduksi lebih tampak dengan dislokasi
subglenoid)
● Pasien tidak dapat aduksi atau memutar bahu secara
internal

Posterior dislocation
● lengan dipegang dalam posisi sling dengan adduksi
dan rotasi internal
● Abduksi dan rotasi eksternal menyebabkan rasa sakit
Subluxation of the radial head
Mekanisme → penarikan atau mengayunkan
anak

Predileksi anak usia 0-7 tahun karena jaringan

penyokong sendi masih belum sempurna

Pada PF tampak antebrachii pronasi dan

fleksi
Femoral dislocation
Disebabkan high energy trauma

Caput femoralis rentan terhadap avascular nekrosis karena vaskularisasi hanya berasal dari arteri femoralis
circumflex

Anterior dislocation Posterior dislocation

Abduksi, eksternal Adduksi, internal
rotasi rotasi
Bandaging technique
Goal : wound management + bleeding cessation.

Circular turn

Teknik overlapping penuh pada setiap putaran balutan

Spiral turn

Teknik overlapping setengah lebar balutan pada setiap

putaran yang dipasang secara ascending dari distal ke
proksimal ekstremitas

Spiral reverse turn

Teknik pembalutan spiral turn yang dibalikkan arah

putarannya pada setiap setengah putaran (digunakkan
pada paha, tungkai bawah, lengan bawah)
Spica turn

Teknik balutan ascending dan

descending pada setiap putaran

Pada setiap putaran ascending dan

descending selalu overlapping dan
menyilang dari proksimal ke distal
sehingga membentuk sudut

Biasanya digunakan pada cedera bahu,

panggul, pergelangan kaki
Splinting
■ Immobilisasi.
■ Mengurangi nyeri dengan cara mencegah pergerakan fragmen tulang, sendi yang
dislokasi, dan jaringan lunak yang rusak.
■ Mencegah kerusakan lebih lanjut pada jaringan lunak sekitar cedera.
■ Mencegah laserasi kulit oleh ujung fragmen tulang (fraktur tertutup menjadi
terbuka).
■ Mencegah gangguan aliran darah akibat penekanan ujung fragmen tulang pada
pembuluh darah.
Splinting and casting

Tools needed : wood / spalk (equal in length with the affected bone), elastic bandage,
rolled gauze

How to :

1. Check for distal neurovascular impairment

2. Manual stabilisation with gentle inline traction
3. Put padding in protruding area to avoid ulcer
4. Splint along from the proximal to the distal joint of the affected bone
5. Elevate the affected bone
6. Recheck for neurovascular impairment
7. Expose some distal part of the affected limb for neurovascular evaluation access
Komplikasi yang mungkin terjadi pada pembidaian
★ Terlalu ketat.
○ Memperparah cidera jaringan lunak yang sudah ada.
○ Menghambat aliran darah
○ Pressure necrosis.
★ Terlalu longar.
○ Kerusakan jaringan lunak akibat pergerakan fragmen tulang, menimbulkan
nyeri.
○ Shok perdarahan maupun neurogenik.
★ Terlalu lama.
○ Live saving atau limb threatening
 Diskusi kasus :
Fraktur terbuka os fibula sinistra ⅓ distal
S/

Nyeri & bengkak pada pergelangan kaki kiri sejak 1 jam SMRS. Pasien post
kecelakaan lalu lintas, antara mobil dan motor.

Kronologi: pasien sedang mengendarai motor dan ingin menyebrang, dan mobil
dari arah samping pasien menabrak motornya. Pasien jatuh kearah kiri, tungkai
bawah kiri menimpa pinggiran pembatas jalan dan tertimpa motor.
St. Lokalis Cruris sinistra:

Look : tampak deformitas+ selling+; tampak

luka terbuka berjumlah 4 ukuran +/- 2x3cm ,
1x1cm, 2x1cm, 2x2cm di sisi media distal
cruris sinistra dan ankle sinistra; perdarahan
aktif+

Feel : pulsasi a. Dorsalis pedis sinistra+,

CRT<2”, akral teraba hangat, nyeri tekan
distal cruris sinistra+, sensoris+

Movement : motorik cruris sinistra terbatas

nyeri, ROM terbatas nyeri.
Tatalaksana awal di IGD :

- ABCDE
- Manajemen nyeri → analgesik
- Wound therapy → membersihkan luka dan
menghentikan perdarahan aktif
- Imobilisasi → pemasangan spalk cruris (dari
genu-ankle)
- Adjunct survey → xray 2 posisi* kedua
ekstremitas*
- Tatalaksana lanjutan → konsul ke spOT