Bab V - Sa Puskesmas

STANDAR
AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V.
PENINGKATAN
MUTU PUSKESMAS (PMP)
SUMBER: DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN, KEMENKES RI
Disampaikan pada Bimbingan Standar Akreditasi Puskesmas LPAPKP

28-29 Juli 2023
SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI
JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5.5 5.1
STANDAR KRITERIA ELEMEN
PENILAIAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN
PENINGKATAN MUTU
BERKESINAMBUNGAN
PENGENDALIAN INFEKSI
5.1 5.1.1 – 5.1.4 16
5.2 5.2.1 – 5.2.2 8
5.3 5.3.1 – 5.3.6 14
5.4 5.4.1 – 5.4.2 5
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
5.5 5.5.1 – 5.5.6 13 5.4
5 20 56 PELAPORAN INSIDEN
5.2
KESELAMATAN PASIEN DAN
PENGEMBANGAN BUDAYA
KESELAMATAN
5.3
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Standar 5.1 Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Standar 5.2 Program Manajemen
Resiko
BAB V Standar 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

dan Pengembangan Budaya Keselamatan
Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi
6
STANDAR 5.1
PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya
peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu
dan program peningkatan mutu Puskesmas
Pokok Pikiran
a). Penyelenggaraan pelayanan harus dapat
j) Perencanaan, pelaksanaan dan capaian menjamin mutu dan keselamatan pasien,
pelayanan program peningkatan mutu keluarga, masyarakat, dan
didokumentasikan, disosialisasikan, dan lingkungan.
dikomunikasikan b) Ditetapkan Penanggung Jawab
yang
Mutu, dalam pelaksanaan tugasnya
dibantu oleh Tim Mutu
Puskesmas
i) Program peningkatan mutu disusun
dengan memperhatia antara lain
pencapaiann mutu, c)Penunjukan dan persyaratan kompetensi
indikator
perkembangan kebutuhan dan harapan Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh
masyarakat, ketentuan perundang-
undangan, perkembangan teknologi dan
KRITERIA Kepala Puskesmas.
pedoman yang berlaku 5.1.1

d) Tugas tim mutu
h)Program peningkatan mutu disusun

secara kolaboratif program
e.)Kebijakan, prosedur, pedoman dan
peningkatan mutu Puskesmas sebagai
acuan, serta pelaksana kegiatan
Puskesmas
g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi,
mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang f)Program peningkatan mutu yang dibuat
dibutuhkan untuk program mutu sesuai harus mencakup minimal tujuan,
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
dengan target, pembagian tanggung jawab yang
Puskesmas jelas
kegiatan
serta yang akan dilakukan untuk
mencapai tujuan dan target
ELEMEN PENILAIAN R D O W
a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan
sesuai dengan persyaratan dilengkapi yang terintegrasi dalam RUK PJ mutu
dengan uraian tugas, dan menetapkan Puskesmas Penggalian informasi terkait
program peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan penyusunan program mutu di
3. SK Tim peningkatan mutu Puskesmas
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
program peningkatan mutu (D, W). menyesuaikan dengan jenis proses pelaksanaan dan
kegiatan yang dilakukan. evaluasi program peningkatan
2. Bukti evaluasi mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu
c Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu dan melakukan tindak peningkatan mutu Penggalian informasi dalam
lanjut upaya peningkatan mutu secara berdasarkan evaluasi proses evaluasi program mutu,
berkesinambungan (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana
upaya peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut upaya
secara berkesinambungan perbaikan berkesinambungan
d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu Puskesmas,

dikomunikasikan kepada lintas program komunikasi program LP, LS
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
berkala kepada kepala Puskesmas dan sesuai media komunikasi pelaksanaan komunikasi
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota kepada program peningkatan mutu
sesuai dengan prosedur yang telah LP dan LS yang ditetapkan kepada LP dan LS
ditetapkan (D, W). oleh Puskesmas
STANDAR 5.1
Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran
f) Indikator mutu yang sudah tercapai
dan dapat dipertahankan selama
tahun berjalan dapat diganti dengan a) Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk
indikator mutu yang baru. menetapkan prioritas program dan kegiatan
yang perlu diperbaiki
e) Kepala Puskesmas dan petugas yang

diberi tanggung jawab
dalam
perencanaa dan penerapan
n mutu mendapatkan
KRITERIA b)Area prioritas perbaikan untuk tingkat
Puskesmas ditetapkan setiap tahun
peningkatan untuk 5.1.2 berdasarkan masalah kesehatan yang
pelatihan
pengetahuan dan keterampilan
meningkatkan ada di wilayah kerja sebagai hasil
analisis kebutuhan dan harapan
.
masyarakat
d) Puskesmas melakukan pengukuran

yang terdiri atas indikator sebagai
berikut. c) Keberhasilan perbaikan terhadap area
(1) Indikator Nasional Mutu (INM) prioritas
(2) Indikator Mutu diukur dengan indikator area prioritas.
Prioritas
Puskesmas (IMPP)
(3) Indikator Mutu
Pelayanan
a Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator mutu di
indikator mutu Puskesmas Puskesmas yang terintegrasi
yang dilengkapi dengan profil dengan indikator kinerja
indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas
b Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

indikator mutu sesuai profil indikator mutu sesuai dan tim mutu:
indikator (D, W). profil indikator mutu Penggalian informasi
dan periode terkait
pelaporan pengukuran
indikator mutu
c Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi Kepala Puskesmas,

upaya peningkatan mutu peningkatan mutu PJ mutu dan tim
Puskesmas berdasarkan tindak sesuai dengan hasil mutu
lanjut dari rencana perbaikkan pelaksanaan tindak Penggalian informasi
(D, W). lanjut terkait
proses evaluasi
pengukuran mutu
STANDAR 5.1
Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu
sebagai pertimbangan dalam pengambilan keputusan
bahan
peningkatan mutu Puskesmas dan untuk
kinerja
Pokok Pikiran
a)Manfaat dan keberhasilan program
i) Analisis data dapat dilakukan dengan cara: peningkatan mutu ditunjukkan oleh
(1) pencapaian dibandingkan secara ketersediaan data yang
serial dari waktu ke waktu. sahih.
(2) pencapaian dibandingkan dengan target b) dilakukan validasi
yang telah ditentukan. data
(3) pencapaian dibandingkan dengan
pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan c)Validasi data dilakukan
sejenisnya. (1) ada indikator baru yang digunakan;
ketika
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar (2) dataakan ditampilkan
dan referensi yang digolongkan sebagai kepada
masyarakat
best practice atau panduan praktik klinis. (3) ada perubahan profil
KRITERIA ada perubahandata
indikator, (4) pengukuran
yang tidak diketahui sebabnya; dan
5.1.3 (5) sumber data berubah,.
j) Puskesmas wajib menyediakan
informasi publik yang akurat, benar, d)Pelaksanaan validasi hasil
dan faktual. data pengukuran petugas
.
dilakukan oleh yang
ditunjuk
f) Analisis data melibatkan individu di dalam
h)Penetapan frekuensi pengumpulan data tim mutu yang memahami manajemen
dan analisisnya informasi, mempunyai keterampilan dalam
metode pengumpulan data,
g) Teknik statistik dapat berguna dalam mengetahui cara menggunakan
dan
proses analisis data berbagai
alat statistik. Hasil analisis data
harus dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas
a Dilakukan validasi data terhadap Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta PJ
hasil pengumpulan data indikator pengukuran indikator mutu sesuai proses indikator
sebagaimana diminta pada pokok pokok pikiran validasi hasil Penggalian informasi terkait
pikiran (D, O, W). pengumpulan data proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu indikator mutu
Puskesmas
b Dilakukan analisis data seperti yang Hasil analisis data yang dilakukan Tim mutu dan PJ indikator mutu
disebutkan dalam pokok pikiran (D, oleh tim mutu sesuai dengan Penggalian informasi terkait
W). pokok pikiran analisis data capaian indikator
c Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana tindak Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim
berdasarkan hasil analisis dalam lanjut berdasarkan hasil analisis mutu
bentuk program peningkatan mutu. Penggalian informasi terkait
(R, D, W) penyusun rencana tindak lanjut
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi PJ mutu dan tim
terhadap program peningkatan program mutu minimal terdiri dari Penggalian informasi terkait
mutu pada huruf c. (D, W) daftar hadir dan notula yang tindak lanjut dan evaluasi program
diserta dengan foto kegiatan mutu
e Dilakukan pelaporan indikator mutu Bukti pelaporan indikator mutu Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
kepada kepala puskesmas dan dinas sesuai prosedur yang ditetapkan pengukuran Kesehatan Kab/Kota
kesehatan daerah kabupaten/kota indikator mutu melalui Penggalian informasi terkait
sesuai dengan prosedur yang telah aplikasi pelaporan indikator mutu
ditetapkan (D, W). mutu fasyankes
STANDAR 5.1
Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan
dipertahankan
Pokok Pikiran
a) Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi
g)Program peningkatan mutu Puskesmas perbaikan dan untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah merugikan
kabupaten/kota minimal setahun sekali
b)Metode untuk meningkatkan dan

mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien/masyarakat
f)Perbaikan baik yang bersifat

mempertahankan capaian maupun upaya KRITERIA
peningkatan, didokumentasikan 5.1.4
c)Setelah perencanaan, dilakukan uji coba
peningkatan dan dipelajari hasilnya dengan
. mengumpulkan data selama kegiatan uji coba,
kemudian dilakukan penilaian
e)Perubahan efektif yang dapat
dilakukan,
d) dipastikan bahwa dilakukan perbaikan berkelanjutan

berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara
berkesinambungan.
a Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) PJ Mutu dan tim mutu
mengujicobakan rencana berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian Penggalian informasi terkait
peningkatan mutu berdasarkan indikator mutu penyusunan proses peningkatan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
b Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu PJ Mutu dan tim
melakukan evaluasi dan tindak lanjut a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
terhadap hasil uji coba peningkatan evaluasi dan tindak lanjut
mutu (D, W). peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
c Keberhasilan program peningkatan 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan PJ mutu dan tim mutu
mutu di Puskesmas dikomunikasikan upaya peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
dan disosialisasikan kepada LP dan LS 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai pendokumentasian dan komunikasi
serta dilakukan pendokumentasian mekanisme komunikasi yang upaya perbaikan.
kegiatan program peningkatan mutu ditetapkan oleh Puskesmas
(D, W). 3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
d Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu kepada dinas Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Penggalian informasi terkait
kesehatan daerah kabupaten/kota Puskesmas laporan hasil program peningkatan
minimal setahun sekali (D, W). mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
Berkesinambungan
Resiko


Infeksi
19
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis,
evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan untuk
reviu
kerugian mengurangi
dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas
dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen

risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan
konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan
risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan.
Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan,
keluarga,
20
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis.
Pokok Pikiran
Kategori risiko di Puskesmas meliputi
risiko klinis yang berhubungan dengan
keselamatan pasien dan risiko non
Risiko dikelola penanggung jawab dan pelaksana
klinis meliputi risiko terkait untuk mengupayakan langkah pencegahan
manajemen fasilitas keselamatan dan/atau meminimalisasi risiko sehingga tidak
menimbulkan akibat negatif atau kerugian
(MFK), risiko PPI yang tidak berdampak
pada pasien, risiko keuangan, risiko
kepatuhan, risiko reputasional dan
risiko strategis pada KMP, pelayanan
UKM, serta UKP, laboratorium, dan
kefarmasian.
Program Manajemen Resiko merupakan
pendekatan prooaktif yang komponen
Register risiko harus dibuat pentingnya meliputi :
1. Proses identifikasi risiko
sebagai dasar penyusunan program
2. Integrasi risiko
manajemen risiko dan untuk 3. Pelaporan proses manajemen risiko
membantu petugas Puskesmas 4. Pengelolaan terkait tuntuttan
mengenal dan mewaspadai
kemungkinan risiko dan
akibatnya
22
PROSES MANAJEMEN RESIKO
Tetapkan Lingkup, konteks, kriteria
P
Identifikasirisiko
Komunikasidan konsultasi
Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan E R

I
Monitor dan Reviu

Analisis risiko N S
(Dampak x Probabilitas) I
Evaluasi risiko I K
Bandingkan dengan kriteria, L
Tetapkan risiko prioritas, CBA A O
I
Penanganan risiko
Pengendalian / Kontrol Risiko Pembiayaan Risiko
A
Hindari Risiko Reduksi Risiko
Cegah Risiko Segregasi
Retensi Risiko Transfer Risiko N
Transfer Risiko non asuransi
Recording & Reporting
23
KATEGORI
Risiko Strategik RISIKO
Risiko yang timbul akibat penetapan dan penerapan strategi yang kurang
tepat, ketidaktepatan dalam pengambilan suatu keputusan strategis dan
kegagalan dalam menghadapi perubahan2 di lingkungan bisnis /
eksternal, termasuk dan / atau pengembangan bisnis baru. (terkait dengan
rencana strategis termasuk tujuan strategis Fasyankes)
Risiko Risiko yang terjadi saat Fasyankes memberikan pelayanan kepada pasien
Operasional baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan
kepada pasien
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko
PPI, risiko MFK
Risiko Keuangan Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
terhadap pendapatan dan belanja organisasi
Risiko Reputasi Risiko yang disebabkan citra Fasyankes yang dirasakan oleh masyarakat
Risiko kepatuhan Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi yang berlaku
24
RISK MATRIX GRADING
Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignifican Mino Moderat Majo Catastropi
Likelihood t 1 r 2 e 3 r 4 c 5
Sangat Sering Terjadi Moderat Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg e
/bln) 5
Sering terjadi Moderat Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x
/thn) 4 e
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali Low Low Moderate High Extreme
(>5 thn/x)
1
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess the urgent treatment & action required at
(Tindak lanjuti consequences againts should be undertaken Board level.
sesuai SPO) cost of treating the risk by senior management Director must be
(Manajer analisa dampak (Analisa detail & urget informed (Analisa
yg akan timbul terkait (RCA) oleh Manajemen seger2a5(RCA) di 25
cost) senior) BOD. Dirut di
MATRIKS ANALISIS RISIKO
DAMPAK
1 2 3 4 5
MATRIKS ANALISIS
RISIKO (5X5) Sangat Sangat
Rendah Sedang Tinggi
Rendah Tinggi
Hampir Pasti
5 5 10 15 20 25
Terjadi
Sering
4 4 8 12 16 20
Terjadi
PROBABILITAS
Mungkin
3 3 6 9 12 15
Terjadi
Jarang
2 2 4 6 8 10
Terjad
i
Hampir Tidak
1 1 2 3 4 5 26
Terjadi
KRITERIA
RISIKO
Level
Peringkat Risiko Tindakan
Zone
Diperlukan tindakan segera untuk

5 > 15 SANGAT TINGGI
mengelola risikonya.
Diperlukan tindakan untuk mengelola
10 s.d.
4 TINGGI risikonya.
14
Disarankan diambil tindakan jika tersedia

3 5 s.d. 9 SEDANG
sumber dayanya.
Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana
darurat (contingency plan) dan terus
2 3 s.d. 4 RENDAH lakukan monitoring.
SANGAT
1 1 s/ 2 Tidak perlu tindakan. Monitoring
RENDAH
27
28
a Disusun program manajemen risiko Ditetapkan SK Penggalian informasi kepada
untuk ditetapkan oleh Kepala tentang pelaksanaan PJ Manajemen resiko tentang
Puskesmas (R, W). manajemen resiko pelaksanaan manajemen
dan SOP nya resiko di Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan Penggalian informasi, tentang

penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko, yang progress pelaksanaan
meliputi poin b).(1) sd b). (4) manajemen resiko di
Puskesmas
c Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi,analisis dan Penggalian informasi tentang
evaluasi risiko yang dapat terjadi di evaluasi risiko yang proses identifikasi, analisis dan
Puskesmas yang didokumentasikan terangkum dalam daftar evaluasi risiko
dalam daftar resiko (D, W). resiko
d Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
merupakan risiko prioritas berdasar penyusunan profil resiko
evaluasi terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera
pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
terhadap
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun
yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks,
identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan.
Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
31
Pokok Pikiran
Penatalaksanaan risiko berupa Program manajemen risiko (MR) berisi strategi

strategi reduksi, mitigasi dan dan kegiatan untuk mereduksi atau
pemantauan pelaksanaan tata memitigasi risiko yang disusun setiap tahun,
laksana sesuai kategori terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
risiko
analisis efek modus kegagalan

(failure mode effect analysis) untuk
menganalisis minimal satu proses
kritis atau berisiko tinggi yang
dipilih setiap tahun
RENCANA PENANGANAN DAN PENGENDALIAN RESIKO
33
TABEL PEMANTAUAN RESIKO
34
35
a Disusun rencana penanganan risiko Bukti rencana penanganan risiko,yang di
yang diintegrasikan dalam implementasikan dalam RUK dan RPK
perencanaan tingkat Puskesmas Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan pelaksanaan rencana Penggalian informasi progress
pemantauan terhadap rencana penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan (D,W). penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya
Puskesmas dan kepada dinas manajemen resiko Puskesmas beserta solusi atas hambatan yang
kesehatan daerah kabupaten/kota hambatan dan peran serta dinkes ditemukan dan peran dinkes
serta lintas program dan lintas kabupaten/kota dan lintas sektor dalam kabupaten/kota dan lintas
sektor terkait (D, W). membantu mengatasi hambatan yang sektor
ditemukan Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi proses

melakukan dan menindaklanjuti penyusunan FMEA
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Berkesinambungan
Resiko


Infeksi
37
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
38
Pokok Pikiran
Proses identifikasi dengan benar
Identifikasi haru s dilakukan
harus dilakukan mulai dari
minimal dengan dua cara
penapisan atau
identifikasi yan
saat pendaftaran,skrining,
serta pada
berubah, g
setiap akan dilakukan prosedur yaitu relatif
n am tidak
a lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medis,
diagnostik, prosedur pada
tindakan,
atau nomor induk kependudukan.
pemberian obat, dan pemberian
diet.
Identifikasi tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien dirawat.
a Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian
dilakukan prosedur diagnostik, pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi surveior terhadap informasi tentang
tindakan, pemberian obat, 2. SOP pelaksanaan pasien pelaksanaan siapa saja yang
pemberian imunisasi, dan pemberian identifikasi pasien identifikasi pasien melakukan
diet sesuai dengan kebijakan dan oleh petugas identifikasi pasien
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, Puskesmas dan cara
W). melakukan
identifikasi pasien
b Dilakukan prosedur tepat identifikasi SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian
apabila dijumpai pasien dengan identifikasi pasien pasien dengan surveior terhadap informasi kepada
kondisi khusus seperti yang dengan kondisi khusus kondisi khusus yang proses identifikasi petugas Puskesmas,
disebutkan pada pokok pikiran sesuai tercantum dalam pasien dengan terkait tata cara
dengan kebijakan dan prosedur yang rekam medis kondisi khusus indentifikasi pasien
ditetapkan (R, D, O, W). apabila ditemukan
pasien dengan
kondisi khusus
Standar 5.3

Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian

asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
41
Pokok Pikiran
Pelaporan kondisi pasien Komunikasi yang rentan

dalam komunikasi verbal menimbulkan kesalahan,
atau lewal telepon, antara terjadi
lain, dapat dilakukan pada
(1) pemberian
saat : perintah secara
dengan menggunakan verbal
teknik SBAR (situation, (2) pemberian perintah verbal
background, asessment, melalui telepon
recommendation). (3) penyampaian hasil kritis
Sedangkan saat menerima pemeriksaan penunjang
instruksi lewat telepon diagnosis
dapat menggunakan (4) serah antargiliran
metode readback (write terima dan
(shift),
down, read back and (5) pemindahan pasien dari unit
confirmation). yang satu ke unit yang lain.
.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S
a Pemberian perintah secara verbal Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian

lewat telepon menggunakan teknik SBAR yang dimasukkan informasi tentang
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok dalam rekam medis proses
pikiran (D, W). pasien pelaksanaan
TBAK atau SBAR
b Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis Penggalian Petugas
pelaporan nilai kritis hasil 2. Telaah buku pencatatan informasi tentang Puskesmas
pemeriksaan laboratorium dilakukan hasil laboratorium pelaporan kondisi diminta untuk
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis pasien dan mensimulasika
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pelaporan nilai n pelaporan
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi kritis nilai kritis
pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
c Dilakukan komunikasi efektif pada SOP Bukti SBAR yang tercatat Penggalian Petugas
proses serah terima pasien yang pelaksanaan dalam formular SBAR informasi tentang Puskesmas
memuat hal kritikal dilakukan secara komunikasi pelaksanaan diminta untuk
konsisten sesuai dengan prosedur dan efektif komunikasi mensimulasika
metode SBAR dengan menggunakan efektif pada n komunikasi
formulir yang dibakukan (R, D, W, S). proses serah efektif pada
terima pasien proses serah
terima pasien
Standar 5.3

Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu

diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
44
Pokok Pikiran
Obat yang perlu diwaspadai (high alert
medications) adalah obat-obatan yang Kesalahan pemberian obat dapat
memiliki risiko menyebabkan cedera serius
juga terjadi akibat adanya obat
pada pasien jika digunakan dengan tidak tepat.
Obat higt alert meliputi : dengan n am a rupa obat

1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif
dan (look alike sound alike).
mirip
yang dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan bila terjadi kesalahan
(error) dalam penggunaannya (contoh: Kebijakan dan prosedur tentang
insulin, heparin atau sitostatika), pengelolaan obat yang perlu
2) Obat yang terlihat mirip dan diwaspadai ditetapkan dan
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa
dilaksanakan yang meliputi
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike
penyimpanan, penataan, peresepan,
So und Alike/LASA)
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium pelabelan, penyiapan, penggunaan,
klorida dengan konsentrasi sama atau dan evaluasi penggunaan obat yang
lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida
perlu diwaspadai, termasuk obat
dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat injeksi dengan
psikotropika, narkotika, dan obat
konsentrasi sama atau lebih dari 50%. dengan nama atau rupa mirip.
a Disusun daftar obat yang SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior Penggalian informasi
perlu diwaspadai dan obat pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat dengan terhadap tentang
dengan nama atau rupa perlu diwaspadai dan nama atau rupa mirip pelabelan dan penataan proses pengelolaan
mirip serta dilakukan obat dengan nama obat obat yang perlu
pelabelan dan penataan dan rupa mirip yang perlu diwaspadai diwaspadai dan obat
obat yang perlu diwaspadai dan dengan nama dan
dan obat dengan nama atau obat dengan nama atau rupa mirip
rupa mirip sesuai dengan rupa mirip
kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi

pengendalian penggunaan psikotropika/narkotika dan terhadap pelaksanaan tentang
obat-obatan obat obatan lain yang perlu penyimpanan, proses
psikotropika/narkotika dan diwaspadai (high alert) pengawasan dan penyimpanan,
obat-obatan lain yang perlu 2. Bukti monitoring pengendalian pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, enggunaan obat-obatan penggunaan obat obatan pengendalian
W). psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika penggunaan obat
obat obatan lain yang perlu dan obat obatan lain yang obatan
diwaspadai (high alert) perlu diwaspadai (high psikotropika/
alert) narkotika dan obat
obatan lain yang
perlu diwaspadai
(high alert).
Standar 5.3

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran pasien
keselamatan sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien
yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
47
Pokok Pikiran
Puskesmas harus mengembangkan Penandaan sisi dapat dilakukan kapan

saja sebelum prosedur dimulai selama
suatu sistem untuk memastikan
pasien terlibat secara aktif dalam
benar pasien, benar prosedur, dan penandaan sisi dan tanda. Adakalanya
benar sisi jika melakukan tindakan pasien dalam keadaan tidak
memungkinkan untuk berpartisipasi,
dengan menerapkan protokol umum
misalnya pada pasien anak atau ketika
(universal protocol) yang meliputi: pasien tidak berkompeten untuk membuat
(1) proses verifikasi sebelum keputusan tentang perawatan kesehatan.
dilakukan
tindakan;
Penandaan sisi yang Jeda (time out) merupakan peluang untuk
dilakukan akan menjawab semua pertanyaan yang belum
dan tindakan/prosedur; terjawab atau meluruskan kerancuan.
(2) time out yang dilakukan segera
Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur
akan dilakukan, tepat sebelum memulai
sebelum prosedur dimulai.
prosedur, dan melibatkan seluruh tim
yang akan melakukan tindakan operasi
atau invasif.
a Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi Petugas
operasi/tindakan medis sisi pelaksanaan penandaan sisi tentang Puskesmas diminta
secara konsisten oleh operasi/tindaka operasi/tindakan medis. proses penandaan sisi mensimulasikan
pemberi pelayanan yang n medis Catatan:Observasi dilakukan apabila ada operasi/tindakan proses
akan melakukan tindakan kasus yang medis yang penandaan sisi
sesuai dengan kebijakan memerlukan operasi/tindakan dilakukan di operasi/tindakan
dan prosedur yang medis Puskesmas medis
ditetapkan (R, O, W, S).
b Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi
sebelum operasi/tindakan upaya untuk benar pasien dan tentang
medis untuk memastikan memastikan benar benar prosedur, sebelum dilakukan proses pelaksanaan
bahwa prosedur telah pasien dan benar operasi/tindakan benar pasien dan
dilakukan dengan benar (D, prosedur, sebelum medis. benar prosedur,
O, W). dilakukan Catatan:Observasi dilakukan apabila ada sebelum dilakukan
operasi/tindakanmedis. kasus yang memerlukan operasi/tindakan operasi/tindakan
Bukti tersebut medis medis.
dimasukkan ke dalam
rekam medis
c Dilakukan penjedaan (time Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi

out) sebelum penjedaan (time tentang
operasi/tindakan medis out) sebelum operasi/tindakan proses
untuk memastikan semua medis penjedaan(time out)
pertanyaan sudah terjawab Catatan:Observasi dilakukan apabila ada sebelum
atau meluruskan kerancuan kasus yang memerlukan operasi/tindakan operasi/tindakan
(O, W). medis medis
Standar 5.3

Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan.
50
Pokok Pikiran
Prosedur kebersihan tangan perlu

Puskesmas harus
disusun dan disosialisasikan.
menerapkan Informasi mengenai prosedur
kebersihan tangan tersebut ditempel di tempat yang
mudah dibaca. Tenaga
yang terbukti
tenaga kesehatan, medis, dan
menurunkan risiko
karyawan
Puskesmas perlu diedukasi tentang
infeksi yang kebersihan tangan. Sosialisasi
tangan perlu
terjadi pada
kebersihan juga
kepada
fasilitas dilakukanpasien. pasien dan
keluarga
kesehatan.
a Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang Langkah
tangan yang mengacu pada kebersihan tangan
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan tangan
b Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi Pengamatan Penggalian

sesuai dengan regulasi yang kepatuhan kebersihan surveior terhadap informasi kepada
ditetapkan (D, O, W). tangan budaya kebersihan petugas Puskesmas
tangan di untuk mengetahui
Puskesmas tingkat pemahaman
petugas Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan tangan
2. Indikasi
kebersihan tangan
3. Peluang
kebersihan tangan
Standar 5.3

Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
53
Pokok Pikiran
Risiko jatuh dapat terjadi
pada pasien dengan riwayat
jatuh, penggunaan obat,
minum minuman
beralkohol, gangguan Contoh alat u ntuk melakukan
keseimbangan, gangguan
visus, gangguan mental, penapisan pada pasien rawat
dan sebab yang lain inap adalah skala Morse
u n tu k dewasa dan skala Humpty
pasien
Penapisan risiko jatuh
Dumpty untuk anak, sedangkan
dilakukan pada pasien rajal
untuk pasien rawat jalan
dengan mempertimbangkan :
dilakukan dengan menggunakan
1. Kondisi pasien
get up and go test
2. Diagnosis
3. Situasi
4. Lokasi
a Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan pasien dengan Pengamatan Penggalian informasi Petugas
dengan risiko jatuh jatuh di risiko jatuh di rawat jalan surveior terhadap kepada Puskesmas
rawat jalan dan pengkajian 2. SOP pengkajian risiko jatuh di pelaksanaan Puskesmas untuk diminta
risiko jatuh di IGD dan rawat IGD penapisan pasien mengetahui mensimulasikan
inap sesuai dengan kebijakan 3. SOP pengkajian risiko jatuh di dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tata cara
dan prosedur serta dilakukan rawat inap tentang tata cara penapisanpasien
upaya untuk mengurangi risiko pelaksanaan dengan risiko
tersebut (R, O, W, S). penapisan pasien jatuh sesuai
dengan risiko jatuh dengan
sesuai dengan tempatnya (rawat
tempatnya (rawat jalan/rawat
jalan/rawat inap/IGD)
inap/IGD)
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

lanjut untuk mengurangi risiko evaluasi untuk tentang
terhadap situasi dan lokasi mengurangi risiko evaluasi dan tindak
yang diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan lanjut untuk
terjadi pasien jatuh (D, W). lokasi yang mengurangi risiko
diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh lokasi yang
2. Bukti dilakukan diidentifikasi berisiko
tindaklanjut dari hasil terjadi pasien jatuh
evaluasi
Berkesinambungan
Resiko


Infeksi
56
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.
Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan
tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, penyusunan dan pencegahan
keselamatan pasien. potensi insiden
Pokok Pikiran
Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak

Insiden keselamatan pasien diinginkan (unexpected occurrence) yang
terdiri atas (1) kondisi mengakibatkan kematian atau cedera yang
potensial cedera signifikan serius. Kejadian sentinel dapat berupa :
(KPCS), (2) kejadian nyaris 1. Kematian yang tidak diduga
cedera (KNC), (3) kejadian 2. kehilangan permanen fungsi yang tidak
terkait penyakit atau kondisi pasien
tidak cedera (KTC), (4) 3. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan
kejadian tidak diharapkan salah pasien;
(KTD), dan (5) kejadian 4. penculikan anak, termasuk bayi atau
sentinel (KS). anak dikirim ke rumah yang bukan
rumah
orang tuanya; dan
5. perkosaan, kekejaman di tempat
kerja
seperti penyerangan (berakibat
kematian
Pelaporan insiden terdiri
atau kehilangan fungsi secara permanen)
atas laporan insiden internal
atau pembunuhan (yang disengaja) atas
dan laporan insiden pasien, anggota keluarga, staf, dokter,
eksternal. pengunjung, atau vendor/pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan
a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
sesuai dengan kebijakan dan prosedur keselamatan pasien pelaporan IKP, tentang
yang ditetapkan kepada tim 2. SOP pelaporan insiden baik internal atau proses pelaporan
keselamatan pasien dan kepala keselamatan pasien eksternal insiden
puskesmas yang disertai dengan secara internal 2. Bukti analisis, keselamatan pasien
analisis, investigasi insiden, dan tindak 3. SOP pelaporan insiden investigasi insiden
lanjut terhadap insiden (R, D, W). keselamatan pasien 3. Bukti tindaklanjut
secara eksternal perbaikan untuk
mencegah terjadinya
insiden secara
berulang
b Dilakukan pelaporan kepada Komite Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian informasi
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) melalui aplikasi surveior terhadap tentang
terhadap insiden, analisis, dan tindak pelaporan IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan
lanjut sesuai dengan kerangka waktu pelaporan nihil atau melalui aplikasi insiden
yang ditetapkan (D, O, W). pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan pasien
KTD atau sentinel ke KNKP
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.
Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan. 60
Pokok Pikiran
Perilaku terkait budaya keselamatan

berupa
(1) penyediaan layanan yang baik, Perilaku yang tidak mendukung budaya
termasuk pengambilan keputusan keselamatan seperti:
bersama; (1) perilaku yang tidak
(2) bekerjasama dengan pasien; layak
(3) bekerjasama dengan tenaga (inappropriate)
(2) perilaku yang mengganggu
kesehatan lain; (disruptive)
(4) bekerjasama dalam (3) perilaku yang
layanan kesehatan;sistem (harassment) terkait dengan ras,
melecehkan
(5) meminimalisir risiko; agama, suku termasuk gender;
(6) mempertahankan kinerja dan
professional; (4) pelecehan seksual.
(7) perilaku profesional dan beretika;
(8) memastikan pelaksanaan
proses
pelayanan yang terstandar; dan
(9) upaya peningkatan mutu
dan
keselamatan
termasuk keterlibatan dalam
pelaporan dan tindak lanjut
a Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan terhadap Penggalian informasi terkait
keselamatan pasien dengan kode etik dan peraturan internal latar belakang penyusunan
menlakukan survei budaya Puskesmas, yang terdiri dari unsur komponen dalam kode etik dan
keselamatan pasien yang menjadi untuk meningkatkan mutu dan peraturan internal yang disusun untuk
acuan dalam program budaya keselamatan pasien meningkatkan mutu dan keselamatan
keselamatan (D,W). pasien
b Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau sistem Penggalian informasi alur pelaporan
mengidentifikasi dan menyampaikan yang tertuang dalam SOP, untuk dan sistem jaminan
laporan perilaku yang tidak laporan terhadap penemuan perilaku kerahasiaan pelapor
mendukung budaya keselamatan atau yang melanggar kode etik dan
"tidak dapat diterima" dan upaya peraturan internal
perbaikannya (D, W).
c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis 1. Bukti sosialisasi kode etik dan Penggalian informasi kepada
dan keselamatan pasien pada semua peraturan internal, dimana petugas Puskesmas, terkait
tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, komponennya terdiri dari unsur pemahamannya terhadap kode etik
W). peningkatan mutu dan keselamatan dan peraturan internal Puskesmas
pasien serta hubungannya antara isi dalam
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas kode etik dan peraturan internal
pelaporan adanya tindakan yang tersebut dengan peningkatan mutu
melanggar kode etik dan peraturan dan keselamatan pasien
internal
Berkesinambungan
Resiko


Infeksi
63
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
64
Pokok Pikiran
Puskesmas perlu menyusun
program PPI yang meliputi :
(a)implementasi kewaspadaan Pencegahan dan pengendalian
isolasi yang terdiri atas infeksi yang selanjutnya
kewaspadaan standar dan disingkat PPI adalah upaya
kewaspadaan berdasar transmisi,
untuk mencegah dan
(b)pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
meminimalkan terjadinya
lokakarya) baik bagi petugas infeksi pada pasien, petugas,
maupun pasien dan keluarga, serta pengunjung, dan masyarakat
masyarakat, (c) penyusunan dan sekitar fasilitas kesehatan.
penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan, (d)
pemantauan (monitoring) Risiko infeksi yang didapat
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, dan/atau ditularkan di antara
(e) surveilans penyakit infeksi terkait pasien, staf, mahasiswa,
pelayanan kesehatan, serta (f) dan pengunjung
penggunaan anti mikroba secara
diidentifikasi dan dicegah
bijak dan dilakukan pelaporan
sesuai dengan peraturan
atau diminimalkan melalui
perundang-undangan. kegiatan PPI.
a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
program PPI yang terdiri atas (R, D): Pelaksanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
Terdapat : Puskesmas
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas 1. SOP Perencanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar 2. SOP Pelaksanaan PPI Puskesmas
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan 1. Bukti pelaksanaan monitoring Penggalian Informasi
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan dan evaluasi pelaksanaan program terkait
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). PPI pemantauan,
dengan indikator yang telah evaluasi, tindak
ditetapkan. lanjut, dan pelaporan
2. Bukti penilaian kinerja PPI terhadap
3. Bukti rekomendasi perbaikan pelaksanaan
dan tindak lanjutnya dari hasil program PPI
monev program PPI
Standar 5.5

Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
tersebut.
67
Pokok Pikiran
Puskesmas melakukan Puskesmas harus menetapkan kriteria
identifikasi dan kajian risiko risiko untuk menangani dampak
infeksi, baik dalam tersebut yang dituangkan dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan regulasi tentang penilaian risiko dan
upaya kesehatan perseorangan pengendalian infeksi (infection control
maupun upaya kesehatan risk assessment / ICRA).
masyarakat
Berdasarkan kajian tersebut, Untuk penerapan kewaspadaan isolasi,

disusun strategi dalam perlu dipastikan:
pencegahan dan (1) ketersediaan alat pelindung diri
pengendalian
(APD),
infeksi melalui (a)
(2) ketersediaan linen yang benar;
kewaspadaan
(3) ketersediaan alat medis
isolasi yang terdiri atas dua sesuai
lapis, yaitu kewaspadaan dengan ketentuan;
standar dan kewaspadaan (4) ketersediaan penyuntikan
berdasar transmisi, (b) peralatan yang aman;
penggunaan antimikroba dan
secara bijak, dan (c)
(5) pengelolaan limbah
pelaksanaan bundel infeksi
a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko 1. Data supervisi/hasil Penggalian Informasi
infeksi terkait dengan penyelenggaraan audit Program PPI terkait
pelayanan di Puskesmas (D, W). 2. Jika ada renovasi pelaksanaan audit
dilakukan ICRA program dan
konstruksi penyusunan ICRA
konstruksi jika ada
renovasi.
b Disusun dan dilaksanakan strategi 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi

untuk meminimalkan risiko infeksi Program PPI terkait
terkait dengan penyelenggaraan 2. Dokumen Plan of penyusunan ICRA
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan Action (POA) sesuai program dan
ketersediaan (a) sampai (c) yang hasil ICRA penyusunan POA dan
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran 3. Bukti evaluasi hasil evaluasi
(D, W). kegiatan program PPI kegiatan PPI
Standar 5.5

Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun
lingkungan. 70
Pokok Pikiran
Penerapan kewaspadaan
Program pencegahan dan
standar :
pengendalian infeksi di
Puskesmas adalah program
1. Kebersihan tangan
yang dilakukan untuk
2. Penggunaan APD
mengidentifikasi dan
3. Etika batuk
mengurangi risiko tertular
4. Penempatan pasien dengan
dan
benar
menularkan infeksi di antara
5. Penyuntikan yang aman
pasien, petugas, keluarga,
6. Dekontaminasi peralatan
masyarakat, dan lingkungan
perawatan pasien
melalui penerapan
7. Pengelolaan linen
kewaspadaan isolasi yang
8. Pengelolaan limbah
terdiri atas kewaspadaan
9. Perlindungan petugas standar dan kewaspadaan
terhadap infeksi berdasar transmisi,
penggunaan antimikroba
secara bijak, dan bundel
untuk
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
a Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian informasi
pemantauan prinsip kewaspadaan kewaspadaan standar penerapan surveior terhadap terkait
standar sesuai dengan Pokok Pikiran seperti Penggunaan APD, kewaspadaan standar pelaksanakan proses penerapan
pada angka (1) sampai dengan angka (9) pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan standar
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan penempatan pasien, yang telah ditetapkan kewaspadaan
(R, D, O, W). pengelolahan limbah, di Puskesmas standar sesuai
Dekontaminasi peralatan regulasi yang
perawatan pasien dengan ditetapkan
benar dll
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran Bukti MOU dengan Penggalian informasi
angka (6) sampai dengan angka (8) yang pihak ketiga terkait
dilaksanakan oleh pihak ketiga, proses dan
Puskesmas harus memastikan standar pelaksanaan
mutu diterapkan oleh pihak ketiga kerjasama dengan
sesuai dengan ketentuan peraturan pihak ketiga
perundang-undangan (D, W).
Standar 5.5

Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
73
Pokok Pikiran
Puskesmas melakukan edukasi dan Puskesmas wajib menyediakan

menyediakan sarana edukasi untuk sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan bagi pengunjung melakukan kebersihan tangan,
dan petugas puskesmas. antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air
mengalir, sabun, tisu pengering
tangan/handuk sekali pakai;
Penanggung jawab PPI melakukan dan/atau
evaluasi dan tindaklanjut penerapan (2) hand rubsberbasis alkohol
PPI di Puskesmas secara periodik yang
sesuai dengan ketentuan yang ketersediaannya

terjamin di Puskesmas. harus
ditetapkan.
a Dilakukan edukasi kebersihan Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi
tangan pada seluruh karyawan tangan kepada karyawan tentang
Puskesmas, pasien, dan keluarga Puskesmas, pasien, dan pelaksanaan edukasi
pasien (D, W). keluarga pasien seperti kebersihan tangan
penyediaan media edukasi kepada petugas
leflet,video dll, foto2 edukasi, Puskesmas dan
aftar hadir dan undangan saat pasien
melakukan edukasi jika ada
b Sarana dan prasarana untuk Pengamatan surveior

kebersihan tangan tersedia di terhadap tersedianya
tempat pelayanan (O). perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub,
tisu dll
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. dokumen audit kebersihan Penggalian informasi
lanjut terhadap pelaksanaan tangan terkait
kebersihan tangan secara periodik 2. dokumen evaluasi pelaksanaan evaluasi
sesuai dengan ketentuan yang penyediaan perlengkapan dan kebersihan tangan
ditetapkan (D, W). peralatan kebersihan tangan
Standar 5.5

Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi. 76
Pokok Pikiran
Untuk mengurangi risiko penularan air
Kewaspadaan berdasar borne disease, dilakukan antara lain
transmisi meliputi kewaspadaan dengan penggunaan APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien,
terhadap penularan melalui ataupun transfer pasien dilakukan
sesuai dengan prinsip
kontak, droplet, dan air borne. PPI
Untuk mencegah penularan airborne

Penularan penyakit air borne
disease, perlu dilakukan identifikasi
disease, termasuk penularan yang
pasien yang berisiko
diakibatkan oleh prosedur
memberikandengan
masker, menempatkan
tindakan atau
pasien di tempat tersendiri atau
aerosolisasi, yang
merupakan
menimbulkan
salah satu
kohorting, dan mengajarkan etika batuk.
risiko yang perlu diwaspadai dan
mendapat perhatian khusus di
Puskesmas.
a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi 1. SOP / alur pemisahan Pengamatan Penggalian informasi
yang ditularkan melalui transmisi pelayanan Pasien untuk surveior terhadap terkait
airborne dan prosedur atau tindakan mencegah terjadinya proses pemisahan proses pemisahan
yang dilayani di Puskesmas yang transmisi pasien untuk pelayanan pasien
menimbulkan aerosolisasi serta upaya 2. SOP penetapan mencegah dan penerapan
pencegahan penularan infeksi melalui prosedur pelayanan terjadinya transmisi prosedur pelayanan
transmisi airborne dengan pemakaian unbtuk mencegah penularan sesuai untuk mencegah
APD, penataan ruang periksa, terjadinya transmisi dengan regulasi dan terjadinya transmisi
penempatan pasien, ataupun transfer penerapan prosedur
pasien sesuai dengan regulasi yang pelayanan untuk
disusun (R, O, W) mencegah
transmisi
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Dokumen bukti Penggalian informasi

terhadap hasil pemantauan terhadap evaluasi penerapan terkait
pelaksanaan penataaan ruang periksa, kewaspadaan proses monitoring
penggunaan APD, penempatan pasien, berdasarkan transmisi dan evaluasi
dan transfer pasien untuk mencegah 2. Dokumen hasil penerapan
transmisi infeksi (D, W). tindaklanjut kewaspadaan
penerapan berdasarkan
kewaspadaan transmisi
berdasarkan transmisi
Standar 5.5

Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik
di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
79
Pokok Pikiran
Puskesmas Kriteria outbreak infeksi terkait dengan

menetapkan pelayanan kesehatan di Puskesmas :
kebijakan (1) Terdapat kejadian infeksi yang
tentang outbreak sebelumnya tidak ada atau sejak lama
penanggulangan tidak pernah muncul yang diakibatkan
sesuai dengan oleh kegiatan pelayanan kesehatan
wewenangnya yang berdampak risiko infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua
Dalam keadaan outbreak,
kali lipat atau lebih jika dibanding
disusun dan diterapkan
panduan, protokol
dengan periode sebelumnya.
kesehatan, dan prosedur (3) Kejadian dapat meningkat secara luas
yang sesuai untuk dalam kurun waktu yang sama.
mencegah penularan (4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai
penyakit infeksi. outbreak oleh pemerintah.
a Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus outbreak Penggalian informasi
kemungkinan terjadinya outbreak yang terjadi di Puskesmas dan terkait
infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas wilayah kerja Puskesmas proses pengumpulan data
maupun di wilayah kerja Puskesmas outbreak kepada petugas
(D, W). Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor
b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan kejadian Penggalian informasi
penanggulangan sesuai dengan outbreak di Puskesmas terkait
kebijakan, panduan, protokol dengan kejadian KLB
kesehatan, dan prosedur yang disusun kepada
serta dilakukan evaluasi dan tindak petugas Puskesmas,
lanjut terhadap pelaksanaan Dinkes Kabupaten/kota
penanggulangan sesuai dengan dan lintas sektor
regulasi yang disusun (D, W)
TERIMA
KASIH
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta Selatan
www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes

Bab V - Sa Puskesmas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bab V - Sa Puskesmas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

STANDAR

Disampaikan pada Bimbingan Standar Akreditasi Puskesmas LPAPKP

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian

pedoman yang berlaku 5.1.1

h)Program peningkatan mutu disusun

d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu Puskesmas,

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

e) Kepala Puskesmas dan petugas yang

d) Puskesmas melakukan pengukuran

b Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

c Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi Kepala Puskesmas,

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

b)Metode untuk meningkatkan dan

f)Perbaikan baik yang bersifat

d) dipastikan bahwa dilakukan perbaikan berkelanjutan

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian

Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen

Tetapkan Lingkup, konteks, kriteria

Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan E R

Monitor dan Reviu

Recording & Reporting

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

Diperlukan tindakan segera untuk

Disarankan diambil tindakan jika tersedia

b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan Penggalian informasi, tentang

Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko sesuai dengan

Penatalaksanaan risiko berupa Program manajemen risiko (MR) berisi strategi

analisis efek modus kegagalan

d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi proses

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Identifikasi tidak boleh

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian

Pelaporan kondisi pasien Komunikasi yang rentan

a Pemberian perintah secara verbal Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu

Obat higt alert meliputi : dengan n am a rupa obat

b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas harus mengembangkan Penandaan sisi dapat dilakukan kapan

c Dilakukan penjedaan (time Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan Penggalian informasi

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Prosedur kebersihan tangan perlu

b Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi Pengamatan Penggalian

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian

Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak

Perilaku terkait budaya keselamatan

Standar 5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Standar 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan