Laporan Kasus

DOKTER MUDA
I Gede Sathya Agastya / 2102612013
Departemen Bedah RSUP Prof Ngoerah/FK Unud

Pembimbing:
dr. Ida Bagus Putra Pramana, Sp.U

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP IGNG PROF. NGOERAH DENPASAR
2023
 Identitas Pasien
Nama : IWD
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : WNI
No. RM : 23034876
Alamat : Kuta, Badung
Tanggal Kunjungan : 16 Agustus 2023
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Kontrol pasca operasi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang sadar untuk kontrol rutin pasca operasi. Keluhan nyeri pinggang setelah operasi dikatakan
sudah tidak ada. Pasien rutin hemodialisa setiap Selasa dan Jumat di RS Kenak Medika. Pasien juga
mengeluhkan muncul demam setiap kali selesai hemodialisa. Keluhan demam dikatakan membaik setelah
mengkonsumsi obat penurun panas. Keluhan batuk dan sesak tidak ada. Saat ini BAK (+) kuning jernih.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat CKD post renal dengan keluhan awal tidak bisa buang air kecil, demam, disertai
nyeri pada pinggang kanan dan menjalar ke perut tengah bawah. Gejala diawali dari demam dan nyeri
pinggang kemudian sampai tidak bisa buang air kecil. Mual dirasakan oleh pasien tanpa disertai muntah.
Nafsu makan pasien dikatakan berkurang. Keluhan dikatakan muncul mendadak. Riwayat DM (-), HT(-),
penyakit jantung (-)
RIWAYAT ALERGI

Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

RIWAYAT OPERASI

Insersi CDL Temporer V. Jugularis Dextra (25/06/2023)

URS D/S + RPG D/S + DJ Stent D/S (21/7/2023)
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien memiliki riwayat HD di RSUP Prof Ngoerah dijadwalkan 3 kali seminggu namun saat ini
Traveling HD di RS Kenak Medika Selasa dan Jumat dengan akses CDL temporer V. Jugular
dextra.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit sistemik kronis ataupun kelainan kongenital pada keluarga disangkal.

RIWAYAT SOSIAL
Pasien merupakan seorang wiraswasta. Aktivitas sehari-hari pasien tergolong ringan-sedang, tanpa
disertai keluhan. Pasien tidak merokok dan jarang mengkonsumsi alkohol
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Kesadaran : Composmentis
GCS :E4V5M6
TD :110/80 mmHg
RR : 18x/ menit,
SpO2 : 99 % on RA
Nadi : 84x/menit,
Tax : 36,5 C
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-),
Thorax : simetris (+)
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikular (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) 6-8x/menit, nyeri tekan (-), defense (-), timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema (+/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Reg Flank : nyeri ketok CVA -/-
Reg VU : bulging (-)
Reg GE : laki-laki, miksi spontan, urine warna kuning jernih, darah (-), pasir (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
(17/07/2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
(17/07/2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Faal Ginjal
(23/07/2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrolit
(21/07/2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen
(17/07/2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen
(17/07/2023)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen
(17/07/2023)
Ginjal kanan: Ukuran normal, echocortex meningkat,
batas sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem
melebar sedang dengan internal echo di dalamnya.
Tampak multiple batu dengan posterior accoustic
shadow terukur ukuran penampang terbesar +/- 1.3
cm pada pelvis renalis. Tak tampak massa /kista.
Ginjal kiri: Ukuran normal, echocortex meningkat,
batas sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem
melebar sedang dengan internal echo di dalamnya.
Tampak multiple batu dengan posterior accoustic
shadow terukur ukuran penampang terbesar +/- 0.8
cm pada pole tengah ginjal. Tak tampak massa /kista
Buli: Terisi urin cukup, tampak terpasang baloon
catheter (+) intra buli
Prostat: ukuran normal, echoparenkim normal.
Kalsifikasi (+)
Tak tampak echo cairan bebas pada cavum pelvis

Kesan:
- Pyo-hidroureteronephrosis sedang dengan
multiple nephrolithiasis bilateral
- Nephritis bilateral
- Calcified Prostat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
BOF
(17/07/2023)

Tak tampak distensi abdomen, preperitoneal fat line kanan kiri tampak
tegas
Distribusi gas usus normal, bercampur fecal material
Tak tampak dilatasi pada sistema usus maupun gambaran udara bebas di
luar kontur usus
Masih tampak bayangan usus pada cavum pelvis
Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius
Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Psoas line kanan kiri simetris
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Corpus, pedicle dan spatium intervertebralis baik
Tampak terpasang DJ stent dengan tip berbentuk pigtail, dengan tip
proximal terproyeksi setinggi paravertebrae L2 sisi kanan dan L1 sisi kiri
dan tip distal terproyeksi pada cavum pelvis

Kesan:
- Saat ini tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus
urinarius
- Saat ini tak tampak tanda ileus maupun pneumoperitoneum
- Terpasang DJ stent dengan tip berbentuk pigtail, dengan tip proximal
terproyeksi setinggi paravertebrae L2 sisi kanan dan L1 sisi kiri dan tip
distal terproyeksi pada cavum pelvis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax AP
(17/07/2023)

Soft tissue : tidak tampak kelainan

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Cor : ukuran kesan normal, CTR 58%
Trachea :airway patent
Pulmo : tak tampak konsolidasi/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
Tampak terpasang CDL dengan tip distal terproyeksi
setinggi paravertebrae Th6 sisi kanan, kesan pada
SVC

Kesan:
- Cor dan pulmo tak tampak kelainan
- Terpasang CDL dengan tip distal terproyeksi setinggi
paravertebrae Th6 sisi kanan, kesan pada SVC
 ASSESSMENT

ACKD ec post Renal

Pyohidronefrosis Bilateral sedang
Batu Ureter 1/3 Medial D
Batu Ureter 1/3 Medial S
Post URS D/S + RPG D/S + DJ Stent D/S
 PLANNING

- CT Stonography
 PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH