Prezentare de caz

Sivu Claudia
Informatii generale

 L.I., mediu urban, 67 ani, sex F, nefumătoare

 APF: PM-14 ani, UM-45 ani, N-4 (<4000g), A-22

 MI: sdr. poliuro-polidipsic de aprox. 3 luni, cefalee, vertij, scădere ponderala

aprox.5 kg in 2 luni, prurit zona genitala
Antecedente personale patologice

 APP:
1. DZ tip 2 (2016)
2. HTA
3. BPOC (2016)
4. Dislipidemie
5. Histerectomie + anexectomie – pentru fibrom uterin (1998)
6. Vitiligo
Istoricul afectiunii de baza

 Diabet zaharat de tip 2

 Evoluție: aprox. 4 ani (posibil mai îndelungata – afirmativ glicemii modificate
in urma cu 10 ani)
 Neglijat terapeutic
Examen obiectiv:

 G-75kg, H-1,58m, IMC-30,04 kg/mp

 CA=108 cm
 TAo=156/87 mmHg, AVo=88 bpm
 TAc=146/79 mmHg, AVc=75 bpm
 Sensibilitate termica păstrata; sensibilitate presionala modificata;
sensibilitate vibratorie 5/8 bilateral
 Varice membre inferioare bilateral
 Pete depigmentare membre superioare bilateral
 Abdomen dureros la palpare in fosa iliaca dreapta
Diagnostic de etapa

 Diabet zaharat de tip 2 insulinonecesitant dezechilibrat si complicat

 Polineuropatie diabetica periferica senzitiva simetrica
 HTA
 BPOC
 Dislipidemie
 Obezitate cu distribuirea abdominala a țesutului adipos
 Vitiligo
 Histerectomie totala cu anexectomie in antecedente
 Insuficienta venoasa cronica membre inferioare bilateral
Investigații de laborator
Investigatii de laborator
Rezultat Interval de referinta
Acid uric seric 5.45 2.4-5.7 mg/dl
Creatinina serica 0.66 0,5-0,9 mg/dl
eRFG (MDRD) 89 ml/min/1,73 mp
Uree serica 31 10-50 mg/dl
PCR 0.89 0-1 mg/dl

Rezultat Interval de referinta

Na 144 133-143 mmol/L
K 4.47 3,5-5 mmol/L
Cl 103.3 96-110 mmol/L
Investigatii de laborator

Rezultat Interval de referinta

Leucocite 6.65 4.000- 10.000/mm³
Eritrocite 5.36 3,8-5,4 mil/mm³
Trombocite 211 140.000- 450.000/mm³
Hemoglobina 15.6 11,5-15,5 g/dl
Hematocrit 49.90 35-47 %
Volum eritrocitar mediu 87.40 81-100 µ³
Investigații de laborator

 Sumar de urina:
 Leucocite – prezente, 500 WBC/uL +++
 Hematii - absente
 Proteine – negative
 Glucoza - 500 mg/dl +++
 pH 6.5
 Epitelii plate abundente
 Flora bacteriana 3865/uL

 Urocultura: negativa
Explorari

 ECG: RS, AV71 bpm, e ESV, fără modificări de faza terminala

 IGB: dr – 1,15; stg – 1,14

 Examen Fo: normal

 Sudoscan: neuropatie periferica moderata membre superioare

 Teste Ewing: scor 3, neuropatie autonoma cardiovasculara ușoara

Explorari

 Consult ginecologic: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, colpita

micotica, bont vaginal suplu, condilom fesa stânga.

 Consult ORL: orofaringe fără modificări patologice, puncte sinusale ușor

dureroase la palpare, Romberg pozitiv, mastoide nedureroase, timpan de
aspect normal.

 Rx SAF: opacifierea globala a SM stg si neomogena a celor frontale.

Îngroșarea in chenar a mucoasei sinusului maxilar drept, cu 2 chiste de
retentie de cca. 1 cm la acest nivel. Îngroșarea mucoasei la nivelul foselor
nazale. Deviație de sept nazal spre dr.
Explorari

 Consult cardiologie: CMP hipertensiva, cu FEVS păstrata; disfuncție diastolica

tip relaxare întârziata; angina funcționala in observație (HTA neglijata in
antecedente).Pacienta cunoscuta diabetica acuza episoade de toracalgie
anterioara cu caracter constrictiv la efort mediu. TA 155/70 mmHg, AV 72
bpm, fără sufluri, fără edeme gambiere, MV înăsprit bilateral. Biologic:
dislipidemie mixta, HbA1c-10,3%. ECG: RS, AV 72 bpm, QS DIII izolat, fără
modificări de repolarizare.
 Rec. de tratament: Betaloc Zok 50 mg1/2-0-0, Noliprel 5/1,25mg 0-0-1,
Crestor 20 mg 0-0-1. Se recomanda reevaluare pneumologica. Daca angina
persista după controlul valorilor tensionale se recomanda efectuare
coronarografie. Cumul mare de factori de risc CV.
Explorari

 Ecografie cardiaca: pericard liber, fără tulburări de cinetica, HVS ușoara

concentrica, FEVS păstrata, disfuncție diastolica tip relaxare.

 Rx cord-pulmon: Cord global mărit, accentuarea interstițiului

peribronhovascular bazal bilateral.

 Ecografie abdominala: steatoza hepatica grad II, RD si RS – imagini sugestive

de microlitiază

 Ecografie tiroida: ambii lobi de dimensiuni, conținut, volum normale; fără

imagini patologice vizibile ecografic
Diagnostic pozitiv 1

 DIABET ZAHARAT DE TIP 2 INSULINONECESITANT DEZECHILIBRAT SI COMPLICAT

 POLINEUROPATIE DIABETICA PERIFERICA SENZITIVA SIMETRICA
 NEUROPATIE AUTONOMA CARDIOVASCULARA USOARA
 HTA STD III GRAD DE RISC FOARTE INALT
 DISLIPIDEMIE MIXTA
 STEATOZA HEPATICA
 MICROLITIAZA RENALA
Diagnostic pozitiv 2

 INSUFICIENTA VENOASA CRONICA MEMBRE INFERIOARE BILATERAL

 VITILIGO
 BPOC (2016)
 HISTERECTOMIE TOTALA CU ANEXECTOMIE BILATERALA IN ANTECEDENTE
 COLPITA MICOTICA
 SINDROM VERTIGINOS
 OBEZITATE GRAD I
Diagnostic diferențial – forma de diabet

 DZ tip 1 vs. DZ tip 2

 Vârsta de debut - >60 ani
 Obezitate – IMC=30.04 kg/mp
 Circumferința talie – 108 cm DZ tip 2
 Agregare familiala – mama – DZ tip 2
 Sedentarism
 Absenta tendinței spre cetoza
Diagnostic diferențial - neuropatie

 Secundara deficitului de vit.B12 – pacienta neaga consumul de alcool, nu s-a

documentat gastrita atrofica, sdr de malabsorbtie, infecție cu H.pylori,
anemie macrocitara
 Etanolica – neaga consumul de alcool
 Demielinizanta inflamatorie cronica – nu prezinta componenta motorie
 Indusa de medicamente – nu utilizează medicamente neurotoxice

Neuropatie diabetica periferica senzitiva simetrica

Diagnostic diferențial - HTA

 HTA esentiala
 HTA secundara:
 Renovasculara – necesita ecografie Doppler
 Renala parenchimatoasa – ecografic normal
 Boli endocrine: hiperaldosteronism primar, s.Cushing, feocromocitom,
hiperparatiroidism
 Coarctatia de aorta – ecocord normal
 Medicamente contraceptive orale – nu sunt administrate
 Maligna – TAd nu este mai mare de 130 mmHg, fara manifestari clinice

HTA esentiala
Diagnostic diferențial – sdr. vertiginos

 Vertij periferic:  Vertij central:

 postural paroxistic benign  AIT vertebrobazilar
 Labirintita virala/neuronita vestibulara  Infarct cerebelos
 Otita seroasa  Neoplasm
 Boala Meniere  Scleroza multipla
 droguri  Infarct de trunchi cerebral
 Migrena
 Infectii, vasculita

Greata si varsaturi severe, tinitus, pierderea

fluctuanta a auzului, dezechilibru postural mai
usor, absenta semnelor si simptomelor Insotit de semne de gravitate: cefalee nou
neurologice, teste de provocare pozitive, aparuta, semne si simptome neurologice,
compensare rapida surditate, nistagmus, greturi, varsaturi
Obiectivele tratamentului

 Ținte terapeutice:
 HbA1c < 7%, cu evitarea hipoglicemiilor
 LDL colesterol < 70 mg/dl
 TA < 130/80 mmHg
 Glicemia a jeun < 130 mg/dl
 Glicemii postprandiale < 180 mg/dl
Tratament

 Non-farmacologic:
 Optimizarea stilului de viață prin:
 Dieta hipocalorica, hiposodata, hipolipidica
 Exercițiu fizic in limita tolerantei, ușor-moderat, minim 150 min/săptămâna fără a
trece 2 zile consecutive in care sa nu efectueze exerciții
 Scădere ponderala progresiva
Tratamentul diabetului

 Insulinoterapie in regim bazal-bolus (insulina umana rapida + glargine)

 Humulin R 8 – 6 – 6 unități – cu aprox. 20 de minute înaintea mese, s.c. abdominal
 Toujeo 24 unități – la ora 22:00, injecție s.c. in coapsa

 ADO:
 Metformin 1000 mg 1-0-1

Necesar de insulina la externare: 0,58 U/kgc

Tratament asociat

 Antihipertensive:
 Betablocant: metoprolol 50 mg – 1/2 cp/zi
 IECA + diuretic 5/1,25 mg – 1 cp/zi
 Trimetazidina 20 mg - 2 cp/zi
 Antiagregant plachetar: acid acetilsalicilic 75 mg – 1cp/zi
 Statina: atorvastatina 20 mg – 1cp/zi
 Antivertiginos: betahistina 24 mg – 2cp/zi
 Antimicotice:
 Neomicina + polimixina B + nistatina – ovule, 1/zi
 Neomicina + Nistatina + triamcinolone acetonid – unguent
 Fluconazol – 1 cp, doza unica
Recomandări

 Consult ginecologie – după terminarea tratamentului antimicotic

 Consult pneumologic – BPOC
 Consult ORL – cu efectuare audiograma

 Automonitorizare glicemica la domiciliu cu glicemii preprandiale

 Monitorizarea TA
 Monitorizarea greutății corporale
Educație terapeutica:

 Pentru a obține rezultatele dorite, pacienta trebuie instruita sa:

 injecteze in mod corect insulina – timpul injectarii, tehnica de injectare
 pastreze in mod corespunzator insulina
 titreze dozele de insulina bazala in functie de glicemia a jeun
 Faca managementul corect al unui episod hipoglicemic – recunoastere, corectie
 Fie aderenta la terapia medicala nutriționala
 calculeze cantitatea de CH de la o masa si sa adapteze doza de insulina in functie
de aceasta
 Sa faca inspectia zilnica a picioarelor si sa poarte incaltaminte adecvata
Dieta

 Caracterizare generala dieta: hipocalorica, hiposodata, hipolipidica

 Stabilirea necesarului caloric:

 Greutatea ideala: G(Kg)=[50+0,75( I (cm)-150)+(v (ani)-20)/4] x 0,9(sex feminin)
 G=[50+0,75(175-150)+(67-20)/4] x 0.9 = 60,97kg = 61 kg
 Aport caloric in functie de activitatea fizica: activitate usoara -35 kcal/kgc G ideala/zi

2135 kcal

 Se impune o restrictie calorica in scopul scaderii ponderale -500 cal = 1635 kcal

1600 kcal
 Dieta

 Distribuirea necesarului caloric pe cele 3 principii energetice și echivalentul lor în grame:

55% glucide: 0,55 x 1600 = 880 kcal = 220 g glucide/zi

18% proteine: 0,18 x 1600 = 288 kcal = 72 g proteine/zi

27% lipide: 0,27 x 1600 = 432 kcal = 48 g lipide/zi

• Colesterol < 200 mg/zi
• Fibre – minim 14g/1000 kcal, din care 50% provin din cereale; minim 20-35 g fibre
• Sodiu < 3g/zi
• Edulcoranti noncalorigeni (zaharina, stevia, aspartam)
Dieta – 1600cal
Aliment Cant.(g) Proteine Lipide Glucide Col. Na mg
Anim. Veg. Anim. Veg.
Paine fara sare 180 14.4 90 1.8 540
Cereale 100 2 20 300
Cartof 150 1.5 30 300
Leg.5% 300 3 15 600
Leg.10% 50 0.5 5 350
Fruct 10% 500 5 50 250
Lapte 1,8% 200 8 3.6 8 8 1000
Carne slaba 120 22.8 1.2 72
Branza vaci 50 8.5 3 2 4 150
Ulei fl.soa. 25 25
Margarina 15 12.3
Tot. partial 39.3 26.4 7.8 37.3 220 77.8 3490
Tot. obtinut 65.7 45.1 220 77.8 3.4 g
Tot. urmarit 72 48 220 < 200 <3
 Dieta
 Dimineata: 80 g paine +15 g margarina + 200 ml lapte
 Gustare: 20 g paine + 150 g fruct
 Pranz:
 Supa de legume 150 g 5%, 50 g 10%, 15 ml ulei
 Pilaf cu carne: 150 g orez, 60 g carne
 20 g paine
 150 g fruct
 Gustare: 20 g paine + branza de vaci 50 g
 Cina:
 Cartofi piure 150 g + legume salata 5% 150 g + 10 ml ulei + carne 60 g
 Paine 40 g
 Gustare: fruct 10% 200 g
Prognosticul cazului

 Evolutie satisfăcătoare în funcție de complianța la terapia medicală

nutrițională, scăderea ponderală, aderența la tratamentul asociat, încadrarea
în țintele terapeutice.
 Pe termen lung prognosticul depinde de apariția/progresia complicațiilor
micro și macrovasculare în cadrul diabetului zaharat.

Risc CV:
Particularitatea cazului

 Pacienta cu evolutie indelungata a diabetului zaharat, neglijata terapeutic

 Inițierea insulinoterapiei in regim bazal-bolus, cu obținerea unui echilibru
glicemic satisfăcător – continuarea la domiciliu a insulinoterapiei, pana la
oportunitatea reevaluarii schemei terapeutice (+/- agonist al rec. de GLP-1
sau combinatie intre analog de insulina bazala + agonist al rec. de GLP-1)