Nexo Técnico Epidemiológico

Armando Pimenta

1 10/14/08
 Visão Geral

O Nexo Epidemiológico estabelecido pela

Previdência afirma que, se determinada
doença é mais freqüente em determinada
atividade econômica, todo caso identificado
deve ser considerado como doença
ocupacional.
 Pressupõe dano ocupacional pela simples
associação entre duas variáveis.

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 Lei nº 11.430/2006, de 26/12/2007

 Art. 21-A. A perícia médica do INSS considerará

caracterizada a natureza acidentária da
incapacidade quando constatar ocorrência de nexo
técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo,
decorrente da relação entre a atividade da empresa
e a entidade mórbida motivadora da incapacidade
elencada na Classificação Internacional de Doenças
- CID, em conformidade com o que dispuser o
regulamento.

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 Fundamentação Alegada
 Aferiçãoindireta por “método
epidemiológico”, abordagem coletiva
– Hipótese nula – pertencer a um determinado
segmento econômico não constitui fator de risco
para o trabalhador apresentar um determinado
agrupamento de CID-10
– Se, por intermédio da Razão de Chances, rejeita-
se a hipótese nula com 99% de confiança
estatística, fica estabelecido o NTEP.

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 Remédio para hipertensão mata!

A mortalidade por acidente vascular cerebral

é maior em indivíduos expostos ao uso de
antihipertensivos do que entre a população
não exposta.
 Então, antihipertensivos provocam acidente
vascular cerebral?

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 Nexo Presumido ou Pré-Conceitos?

 Nadécada de 80 o sarcoma de Kaposi era

mais comum na população masculina
exposta a práticas homossexuais; então, foi
chamado de “câncer gay”.

E os hemofílicos com a doença? Deviam ser

gays também.

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 Isto é Técnico?

 Em 2002 foram concedidos 4841 benefícios

previdenciários a bancários por doenças
osteomusculares:
– 2970 sem CAT (não ocupacionais)
– 1871 com CAT (ocupacionais)
 Pelo NTEP, como a CNAE de bancos apresenta alto
índice de DORT, todos os 4871 casos são
presumidamente considerados como doença
ocupacional até prova em contrário, com ônus para
a empresa.

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 Mito e Fato
 Mito : O acidente-doença ocupacional é
considerado pejorativo, por isso as
empresas evitam que o dado apareça nas
estatísticas oficiais.
 Fato : A experiência demonstra que muitas
doenças já são falsamente rotuladas como
ocupacionais pelas pressões sindicais e da
mídia.

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 Subnotificação ou
Hipernotificação?

INSS tenta corrigir um possível

erro com outro, mas amplifica a
margem de erro.
Para evitar a suposta
subnotificação, hipernotifica-se
tudo com o NTEP.
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 Exemplo de cálculos

Não
Doentes doentes Total
Expostos 43 (a) 11 (b) 54
Não expostos 3 (c) 18 (d) 21
Total 46 29 75

Odds ratio
(ad/bc) 23,45455

10 Risco relativo 5,574074

 Odds Ratio (Razão de Chances)
 Utilizada em estudos de caso controle, como
única opção para estudar doenças raras.
 Uma fonte de dificuldade é definir
precisamente quem é “caso”, um sujeito
classificado erroneamente influencia
substancialmente os resultados.
 A associação de A com B não prova que A
causou B.

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 Risco relativo X Razão de chances

“...as odds ratios superestimam o risco

relativo quando a doença ou agravo de
interesse não é raro, e ampliam a
imprecisão estatística.”
“Vale notar que esta medida por si só
não significa uma associação causal, que
envolve o atendimento a outras
condições, como os critérios de
causalidade de Bradford Hill.”
12 Santana, Vilma S. -Bases Epidemiológicas do Fator
Acidentário Previdenciário. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4):
 Itens a considerar

 Os resultados dessa avaliação de etiologia

são reais?
 Como caracterizar a presença do agente
agressor?
 Fatores de confundimento

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 Evidência sobre o dano é válida?

 Grupos de pessoas foram claramente

definidos e eram semelhantes em tudo,
salvo quanto à exposição ocupacional?
 Resultados clínicos foram obtidos da mesma
maneira nos dois grupos?
 O seguimento dos pacientes foi
suficientemente longo?

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 Resultados do estudo sobre o
dano

A exposição precedeu o surgimento dos

resultados?
 Há gradiente dose – resposta?
 A associação é consistente de estudo para
estudo?
 Faz sentido biologicamente?

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 Fatores Confundidores

 São alheios à pergunta

 São determinantes do desfecho
 Estão desigualmente distribuídos entre
expostos e não expostos
 Exemplos: sexo, idade, tabagismo, doenças
degenerativas, somatização.

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 Por que o NTEP é falho?
 Simples correlação entre duas variáveis não
permite diagnóstico causal;
 É necessário considerar a presença de
vieses e fatores de confusão;
 É fundamental provar a existência do agente
agressor, não pode haver benzenismo sem
benzeno;
 É importante considerar as síndromes de
somatização ambiental.
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 Síndromes de Somatização Ambiental

• Tendência a vivenciar e comunicar disfunção

psicológica em forma de sintomas físicos.
• Indivíduos consideram que seus sintomas são
causados por exposição a riscos químicos, físicos
ou ergonômicos no trabalho, e rejeitam
afirmações contrárias.
• Caracteristicamente há contágio mental: os
primeiros “doentes” estimulam seus colegas ao
lado, sofredores em silêncio, a compartilhar os
mesmos sintomas.
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 Síndromes de Somatização
Ambiental
 A expressão de sintomas pelo modelo desinibe as
queixas de colegas, por entenderem que são
socialmente aceitáveis. Surge então uma “epidemia
da doença”.
 Freqüentemente são manipulados por grupos
lobísticos reclamando drásticas medidas para
eliminar as supostas exposições.
 Logicamente, aumentam o suposto NTEP e
influenciarão a matriz nos dois anos seguintes.

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 A Infração ao Princípio da Igualdade

- “ Tratar como desiguais a iguais, ou a desiguais

como igualdade, seria desigualdade flagrante, e não
igualdade real” (Rui Barbosa);
- Contrasta com o princípio da igualdade a livre
associação, por presunção, entre a doença e o meio
ambiente ocupacional, sem prévia e acurada análise
da saúde do empregado e das suas condições de
trabalho.

- Contribuição do dr. Flávio Bernardes

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 Cumprimento da resolução 1488
do CFM
 Artigo 2º - Para estabelecimento do nexo causal entre os
transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do
exame clinico (físico e mental) e os exames complementares,
quando necessários, deve o médico considerar:
 I - A história clínica e ocupacional, virtualmente decisiva em
qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;
II - o estudo do posto de trabalho;
III - o estudo da organização do trabalho;
IV - os dados epidemiológicos;
V - a literatura atualizada;

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 Muito Obrigado !

Para continuarmos
conversando :
armando.pimenta@terra.com.br

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