Formulir Telaah Rekam Medis

Tertutup dan Terbuka

1
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP / TERBUKA
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KOTABARU
Alamat PUSKESMAS : KOTABARU SEBERIDA, KEC. KERITANG
Tanggal Survei :
Nama Surveior :
Kategori Surveior :

Rekam Medis : I II III IV V

Nomer Rekam Medis :

Diagnosa :

Persetujuan ( Consent )
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
Y/T
HPK.6.3 Persetujuan Umum
HPK. 6.4 Persetujuan Operasi dan Tindakan Invasif
Persetujuan Anestesi dan Sedasi

Persetujuan Transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur resiko tinggi
HPK. 8 Persetujuan Riset, penyelidikan & percobaan
klinik
PAB. 5.1 Risiko, keuntungan dan alternative anestesi
PAB. 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi & alternatif
operasi

2
 ASESMEN
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Total
D Y/T
AP. 1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP. 1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam

Asesmen keperawatan selama 24 jam

AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi
sebelum operasi
AP.1.6 Asesmen gizi dan status fungsional
AP.1.7 Asesmen nyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien
yang akan meninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus
misalnya :
( gigi , pendengaran , mata dll. )
AP.1.11 Asesmen awal untuk rencana keluar /
pemulangan pasien dari rumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk
pasien akut ( SOAP )
PP.2.1 Ukuran keberhasilan dan rencana
asuhan
PPK.2 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien
& keluarga

3
 ASESMEN
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Total
D Y/T
PAB.3  Asesmen prasedasi
 Monitoring selama sedasi
 Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum
dirawat
MPO.4.3 Jenis obat yg diresepkan dicatat di
rekam medis
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse
events)
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima

informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap
entri data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

4
 ASESMEN
STD Dokumen yang diminta Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Total
D Y/T
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai
berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c.Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d.Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama RS yg menerima & Nama
orang yg menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien

CATATAN :