TEKNIK DOKUMENTASI

DAN PELAPORAAN

YEANNEKE L. TINUNGKI, S.KEP, NS, M. KES

TEKNIK DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN
 Pendahuluan
 a. Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat
merupakan dokumen pelayanan kesehatan yang
sangat menentukan, yang mengkomunikasikan
informasi penting tentang pasien ke berbagai
profesional.
 b. Dalam kasus hukum, rekam medis dapat menjadi
landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat
pembela diri perawat, dokter atau fasilitas.
c. Ketergantungan total pada rekam medis untuk
mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan tidak
tanpa resiko. Perawat tidak hanya memberi
perawatan yang tidak didokumentasikan tetapi
ada juga yang mendokumentasikan perawatan
yang tidak diberikan.
1. Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis.
Tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah
untuk menyampaikan informasi penting tentang
pasien.
Rekam medis digunakan untuk
mendokumentasikan proses keperawatan dan
memenuhi kewajiban profesional perawat untuk
mengkomunikasikan informasi penting.
Data harus berisi informasi spesifik yang memberi
gambaran tentang pasien dan pemberian asuhan
keperawatan.
2. Tanda tangani setiap entri
Nama perawat harus tercantum di akhir setiap
entri.
Metode yang disetujui adalah perawat menuliskan
inisial nama pertamanya, nama akhir lengkap dan
status.
Jika pencatatan bersambung dari satu halaman ke
halaman berikutnya, pada bagian bawah halaman
pertama harus ditandai dengan nama perawat.
Dibagian atas halaman berikutnya, diberi tanggal, waktu, dan
kata-kata lanjutan dari halaman sebelumnya. Mis;
29/7-15 pk.13.00 (lanjutan dari halaman sebelumnya) Kembali
ke tempat tidur dengan penghalang tempat tidur dalam
keadaan terpasang dan bel panggil berada dalam jangkauan.-
B. Waltham,RN
3. Tulis secara jelas dan rapi
Tulisan tangan yang berantakan dan tidak jelas akan
menimbulkan kebingungan dan menghabiskan banyak waktu.
Dapat terjadi cedera pada pasien jika informasi penting
disalahartikan atau disalahkomunikasikan akibat tulisan
tangan yang tidak jelas.
Tulisan yang tidak jelas dapat menjadi bumerang bagi
perawat dlm beberapa kasus hukum.
Beberapa fasilitas mengirimkan tenaga kesehatan yg tulisan
tangannya buruk ke sekolah khusus tulisan tangan.
4. Gunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis yang tepat.
Catatan perkembangan yang diisi dengan kata-kata yang salah
ejaan dan tata bahasa yang tidak tepat juga akan memberi
kesan negatif.
Cara untuk mencegah kesalahan eja atau kesalahan tata
bahasa antara lain:
1. Menyediakan kamus standar dan kamus medis diarea
pencatatan.
2. Menempelkan daftar kata yangs ering salah eja. Pisahkan
daftar istilah istilah dengan obat-obatan yang sering
digunakan di unit.
3. Tulis kalimat yang ringkas dan jelas. Hindari
penggunaan kata-kata yang panjang, tidak perlu
dan tidak bermanfaat.
4. Identifikasi dengan jelas subjek dari kalimat.
Jangan takut untuk menambahkan kata “saya”.
Seperti pada “ Saya menghubungi keluarga…”
5. Dokumentasikan
dengan tinta biru atau hitam dan
gunakan waktu militer
Penggunaan tinta hitam atau biru telah menjadi
tren dikalangan pelayanan kesehatan.
Tinta merah dan hijau jarang digunakan karena
catatan klinis sulit difotocopi dengan jelas.
Menuliskan waktu yang tepat sudah banyak
digunakan waktu militer.
6. Gunakan singkatan resmi
Tujuan utama dari pencatatan-komunikasi- tidak
akan tercapai jika singkatan yang digunakan
tidak dapat diartikan oleh orang lains elain
penulis.
Banyak singkatan medis yang mempunyai arti
lebih dari satu, maka jika terdapat keraguan,
ucapkan saja kepanjangan singkatan tersebut.
7. Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda
vital.
Catatan grafik (catatan tanda vital) digunakan
sebagai pengganti penulisan tanda vital dalam
catatan perkembangan dan laporan tanda vital.
Penggunaan lembar alur dan format yang
konsisten dapat meningkatkan komunikasi
dengan cara menyimpan semua informasi yang
berhubungan di satu tempat.
8. Catat nama pasien di setiap halaman
Perawat dapat mencegah terselipnya halaman yang
salah ke dalam catatan pasien dengan memberi
stempel atau label pada kedua sisi setiap halaman
yang menginformasikan identitas pasien.
Penggunaan halaman dengan identitas pasien lain
dapat menimbulkan konseksuensi yang
membahayakan termasuk instruksi pengobatan yang
tidak tepat dan dokumentasi yang tidak akurat.
9. Berhati-hati ketika mencatat status HIV
Kerahasiaan hasil tes HIV di beberapa negara
dilindungi oleh undang-undang.
Banyak fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak
mencantumkan informasi tentang status HIV
positif dalam rekam medis.
Kebijakan ini menghambat entri tersebut di
berbagai tempat dalam rekam medis, termasuk di
catatan pemberian obat atau di depan catatan.
10. Hindari menerima instruksi verbal atau via
telepon
Resiko lain dengan istruksi per telepon adalah
bahwa dokter dapat salah mendiagnosis masalah
dan memberi instruksi yang tidak tepat.
Menerima instruksi dengan cara ini sering
menjadi masalah besar, bila dokter yang bertugas
merupakan dokter pengganti yang tidak
mengetahui keadaan pasien.
 Jika perawat tidak mengenal dokter atau dokter
tidak dapat diandalkan, maka instruksi harus
diberikan secara tertulis.
 Perawat lain dapat mendengarkan atau menjadi
saksi diberikannya instruksi kemudian ikut
menanda tangani dokumentasi intruksi verbal
atau via telepon tersebut.
 Panduan mendokumentasikan instruksi via telepon atau
instruksi verbal:
1) Tulis tanggal dan waktu pemberian instruksi
2) Dokumentasikan instruksi pada saat diberikan pada Anda.
3) Bacakan kembali instruksi tersebut di depan dokter yang
memberikannya untuk memverifikasi keakuratan.
4) Dokumentasikan “I.V” untuk instruksi verbal atau “I.T”
untuk instruksi via telp dikuti nama dokter, nama dan
status Anda (I.T dr. Waitley/R. Mooney,RN)
5) Instruksi harus dikonfirmasikan kembali pada saat masih
bertelepon.
11. Tulis instruksi secara cermat
Penulisan isntruksi dengan cermat merupakan hal
yang esensial.
Perawat adalah bagian yang bertanggung jawab
untuk keakuratan tulisannya.
Pembacaan instruksi harus dilakukan dengan
cermat dan lakukan langkah-langkah yang
diperlukan untuk mengimplementasikan instruksi
tersebut.
12. Tanyakan instruksi yang tidak tepat
 RN diharapkan memiliki pengetahuan untuk mengajukan
pertanyaan tentang ketepatan instruksi dan hal yang keliru.
 Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat untuk
pengambilan keputusan dan tindakan keperawatan.
 Perawat harus berlatih dalam mengambil keputusan dan
menggunakan kompetensi dan kualifikasi individu sebagai
kriteria untuk mendapatkan bantuan konsultasi, menerima
tanggung jawab, dan mendelegasikan aktivitas
keperawatan kepada orang lain.
 Jika dokter menginstruksikan dosis obat yang
tidak tepat, perawat harus mengikuti langkah-
langkah berikut:
a. Hubungi dokter dan diskusikan alasan
menanyakan dosis.
b. Jika perlu, hubungi perawat penyelia
c. Dokumentasikan dalam catatan perkembangan
bahwa dokter sudah diberitahu dan catat
instruksi yang baru diterima,
contoh; Jay Miller, usia 40 tahun, masuk kebagian
neurologi karena kejang. Dokternya
menganjurkan pemberian dosis yang berlebih
1000 mg fenitoin(Dilantin) untuk 75 mg/menit
yang dicampurkan dengan 100 ml normal salin.
Perawat yang merawatnya mengetahui bahwa
pemberian obat tersebut seharusnya tidak lebih
dari 50 mg/menit. Perawat menghubungi dokter
dan mendokumentasikan informasi berikut dalam
catatan perkembangan :
 Pkl 11.00 Menghubungi dr. Allen berkaitan
dengan dosis Dilantin. Instruksi pemberian
Dilantin diubah menjadi 50 mg/menit.- C.
Lily,RN.
d. Jika dokter tidak dapat dihubungi dan perawat
memutuskan untuk menunda pemberian obat, tulis
dalam catatan perkembangan bahwa usaha untuk
menghubungi dokter telah dilakukan, dan tuliskan
juga alasan obat tersebut ditunda pemberiannya.
 Contoh:
Sam Parks mendapat terapi Digoksin 0,25 mg. pagi ini
nadi apikalnya 48 x/menit. Setelah gagal
menghubungi dokter, perawat mencatat informasi
berikut:
Pkl 09.30 Pemberian Digoksin ditunda karena
frekwensi nadi yang rendah. Dr. Boone telah
dihubungi berkaitan dengan hal tersebut. Sudah
ditinggalkan pesan untuk menghubungi perawat
yang ada di unit – F. Wong, RN.
13. Dokumentasikan perawatan atau obat yang tidak
diberikan
 Sangat penting mendokumentasikan alasan yang
menyebabkan diambilnya keputusan untuk
menahan pemberian obat, contoh:
Pkl 10.00 Librium ditahan. Pasien sangat letargi.
Dr. Leonard diberitahu tentang keadaan tersebut
pada pkl 11.00. Librium dihentikan – J. Ellis,RN
14. Dokumentasikan informasi lengkap tentang obat.
 Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal,
waktu dan inisial setiap obat yang diberikan.
 Kegagalan pendokumentasian dosis obat dapat
menyebabkan diberikannya dosis yang sma
sebanyak 2 kali atau pemberian obat akan
tumpang tindih dengan obat lainnya.
15. Dokumentasikan Alergi Obat dan makanan
 Bagian yang biasanya digunakan untuk
mendokumentasikan alergi adalah lembar pengkajian
awal, catatan pemberian obat, dibagian depan
catatan pasien, terkadang dibagian atas atau bawah
setiap lembar instruksi dokter.
 Fasilitas dengan rekam medis terkomputerisasi
mempunyai sistem peringatan yang dapat
memberitahu bahwa instruksi yang diberikan
berlawanan dengan alergi yang terdapat pada pasien.
16. Dokumentasikan area Injeksi
 Seluruh area injeksi IM dan Injeksi SC harus
didokumentasikan.
 Pengacara dari penggugat yang mengalami
cedera berkepanjangan akibat injeksi akan
meneliti rekam medis untuk mencari nama
perawat yang menggunakan area injeksi tersebut.
17. Catat semua detail tentang terapi intravena dan pemberian darah
 Hal-hal yang harus didokumentasikan berkaitan terapi iv :
a. Area Injeksi
b. Kondisi area injeksi mis, nyeri tekan, kemerahan, edema, atau
cairan yang keluar.
c. Penggantian selang dan balutan
d. Waktu, ukuran jarum, dan nama orang yang memasang alat IV
e. Jumlah, jenis cairan IV, dan nama perawat yang memasang
cairan
Pendokumentasian Transfusi Darah :
Identitas dua perawat yang memverifikasi bahwa kantong
darah sesuai dengan identifikasi pasien dan jenis darahnya.
Waktu mulai dan selesainya transfusi
Tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setalah transfusi
Kesulitan yang ditemukan selama pemberian darah dan
tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut
(mis, melambatkan aliran darah, infiltrasi).
Instruksikan pada pasien untuk melapor jika terjadi reaksi
transfusi.
Tanda-tanda reaksi transfusi dan tindakan yang dilakukan.
 Jika terjadi masalah-masalah seperti infiltrasi,
plebitis atau ekstravasasi akibat obat iritan, maka
perawat harus mendokumentasikan dengan jelas
bahwa langkah-langkah yang benar sudah
dilakukan.
 Pemberian darah merupakan hal yang sangat
berpotensi menimbulkan tuntutan liabilitas jika
prosedur yang tepat tidak diikuti.
 2 hal yang paling serius adalah :
a. Pemberian darah pada pasien yang salah
b. Gagal mendeteksi reaksi transfusi atau komplikasi lainnya
yang berhubungan dengan pemberian darah.
 Sumber yang berpotensi menjadi kesalahan meliputi:
1) mencampuradukan identitas dua orang yang mempunyai
nama sama di rumah sakit.
2) kegagalan mematuhi prosedur pemeriksaan silang dan
jenisnya
3) keterlambatan dalam mengenali reaksi transfusi
18. Laporkan hasil laboratorium yang abnormal
 Hasil lab yang abnormal secara kritis atau yang membuat
“panik” harus dilaporkan kepada dokter.
 Jika pasien mengalami cedera akibat abnormalitas yang
tidak diobati, maka rekam medis akan dievaluasi.
 Umumnya tugas petugas lab adalah menanyakan dan
mencatat nama perawat yang diberi tahu mengenai hasil
lab yang penting, kemudian perawat ini bertanggung jawab
untuk memberi tahu orang yang tepat mengenai
abnormalitas dan mendokumentasikan hal tersebut.
19. Catat secara cepat dan tepat
 Perawat harus melakukan pencatatan sedekat mungkin
waktunya dengan pelaksanaan observasi dan pemberian
perawatan.
 Jika pencatatan ditunda sampai akhir pergantian dinas,
rincian yang penting sering dilupakan.
 Informasi yang dicatat dengan segera cenderung lebih
akurat dan lengkap daripada informasi yang dicatat
terburu-buru diakhir pergantian dinas.
 Di ruang perawatan akut, lembar alur disamping
tempat tidur pasien mempermudah dilakukannya
pencatatan selama jam dinas.
 Jika tidak ada terminal atau lembar alur
disamping tempat tidur, catatan kecil pada
lembar kerja menjadi pengingat frasa kunci dan
waktu. Informasi kemudian dipindahkan ke
catatan perkembangan.
20. Hindari pencatatan dengan sistem blok
 Pencatatan sistem blok didefinisikan sebagai
memasukan data dalam catatan perkembangan
dengan rencana waktu yang lama, seperti jam 7 pagi
sampai jam 7 malam.
 Catatan waktu tertentu yang terletak disamping data
dituliskan pada saat perawat melihat pasien. Waktu
tersebut sangat penting jika terjadi peristiwa atau
perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
21. Catat segera setelah pemberian perawatan
 Pendokumentasian prosedur tidak boleh dilakukan
sebelum melaksanakannya.
 Informasi yang ada di dalam catatan dapat saja tidak
seakurat jika di catat setelah prosedur itu dilaksanakan,
dan juga tidak mencerminkan respons pasien terhadap
intervensi.
 Pencatatan yang dilakukan sebelum prosedur dilaksanakan
juga mempengaruhi kredibilitas rekam medis.
22. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
 Jika format pencatatan masih kosong, perawat harus
memasukan datanya.
 Ruang kosong akan menimbulkan banyak pertanyaan.
Apakah data sudah diperoleh? Apakah aspeknya sudah
dikaji?
 Jika informasi tersebut tidak sesuai dengan pasien,
kebijakan fasilitas harus diikuti; tetapi menarik garis
sepanjang ruang kosong tersebut atau menuliskan
singkatan “TD” (tidak dipakai) bisa juga dilakukan.
 Dokumentasikan kutipan yang tepat
23.

Ketika melakukan pendokumentasian di dalam catatan

perkembangan, perawat harus langsung mengutip kata-kata
yang diucapkan oleh pasien atau keluarga, karena hal
penting untuk alasan sebagai berikut:
a. Kutipan merupakan indikasi status mental dan tingkat
orientasi pasien atau keluarga. Hal ini dapat menjadi
indikasi bermakna tentang kemampuan pasien dalam
memahami instruksi atau penyuluhan yang diberikan.
b. Informasi subjektif yang diberikan pasien mengenai
gejalanya akan membantu dalam mendiagnosis masalah
pasien.
24. Hilangkan prasangka dari deskripsi tertulis
mengenai pasien
 Pendokumentasian harus dibuat berdasarkan fakta,
bukan pendapat atau asumsi.
 Kata-kata yang menimbulkan sikap negatif terhadap
pasien harus dihindari, termasuk suka mengeluh,
kejam, pemabuk, malas, manja, pasien bermasalah,
sulit, bermusuhan, kasar, banyak permintaan,
agresif, gila, menjengkelkan, nakal dan tidak
menyenangkan.
25. Dokumentasikan perubahan kondisi pasien
 Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan
semua fase proses keperawatan.
 Fase pengkajian terdiri dari pengumpulan data,
yang komponen evaluasinya meliputi pembuatan
keputusan apakah kondisi pasien telah berubah
atau tidak.
 Evaluasi perawat terhadap kondisi pasien bisa
berlawanan dengan evaluasi dokter.
26. Lakukan secara tepat pendokumentasian informasi
yang dilaporkan kepada dokter.
 Melaporkan hal penting dan perubahan yang
signifikan kepada dokter, menunjukan bahwa
perawat telah memenuhi kewajiban profesionalnya
dalam berkomunikasi dengan tim kesehatan.
 Jam ketika dilakukan panggilan telepon untuk
menghubungi dokter guna memberitahukan
perubahan kondisi pasien harus didokumentasikan di
catatan klinis untuk menunjukkan urutan kejadian.
Contoh;
Pkl 17.00 Pada pkl 16.50. dr. Michels diberitahu
tentang gejala-gejala pasien: TD 90/40,nadi 120,
pucat, kulit lembab. Balutan penuh dengan
darah.- P.Tie,RN
 Jika menggunakan serangkaian perintah, nama
individu yang diberitahu harus
didokumentasikan.
27. Dokumentasikan triase atau anjuran via telepon
 Perawat triase telepon sudah banyak digunakan oleh
organisasi kesehatan untuk menjawab pertanyaan
pasien dan menghindari penggunaan alat medis yang
tidak perlu.
 Perawat triase telepon harus mencatat tanggal dan
waktu panggilan telepon itu diterima, nama
penelepon, dan isi percakapannya.
 Tidak adanya catatan mengakibatkan seseorang dapat
memutarbalikkan kata-kata orang lain.
28. Catat hanya perawatan yang telah anda lakukan
atau supervisi
 Tandatangani catatan hanya mengenai perawatan
yang telah diberikan atau disupervisi.
 Catat hanya tugas-tugas yang diobservasi.
 Menandatangani catatan orang lain terkadang
perlu dilakukan, mis catatan siswa perawat sering
ditandatangani instrukturnya.
 Sebelum menandatangani catatan orang lain perawat harus
membacanya dengan cermat untuk memastikan bahwa
dalam catatan tersebut tertulis dengan jelas siapa yang
memberi perawatan.
 Prosedur yang dianjurkan untuk penandatanganan adalah
sbb:
1) Siswa menulis catatan dan menanndatangani dengan
inisial, nama akhir, SP, dan nama sekolah.
2) Setelah membaca catatan, instruktur membuat garis
miring dan menandatangani dengan inisial nama akhir,
dan RN.
29. Jangan memanipulasi catatan
 Memanipulasi catatan merupakan masalah
pendokumentasian yang paling serius.
 Memanipulasi catatan meliputi hal berikut:
1). Menambah informasi pada catatan yang sudah ada tanpa
menuliskan tanggal ketika informasi itu ditambahkan.
2) Memasukan informasi yang tidak akurat ke dalam
catatan.
3) Menghilangkan fakta yang signifikan
4) Memberi tgl pada catatan agar kelihatannya
ditulis lebih awal
5) Menulis ulang atau mengubah catatan
6) Merusak catatan
7) menambah catatan orang lain.
30. Identifikasi data tambahan dengan benar
Data tambahan ada karena hal berikut:
a. Informasi penting yang dicantumkan ke dalam
rekam medis setelah pencatatan perkembangan
selesai di buat.
b. Rekam medis tidak tersedia ketika perawat
membutuhkannya.
c. Perawat lupa menuliskan catatan perkembangan
pada lembar khusus.
31. Catat hanya informasi yang akurat
 Catatan yang tidak rapi memberi gambaran
perawatan yang tidak profesional dan
mencurigakan.
 Pemalsuan rekam medis dapat menyebabkan
konsekuensi klinis dan hukum yang berat.
32. Jangan menghilangkan informasi signifikan dari
catatan
 Mengingat atau membuktikan kembali suatu
perawatan yang telah diberikan bertahun-tahun
lamanya merupakan hal yang tidak mungkin
dilakukan jika tidak ada dokumentasi.
 Jangan pernah membiarkan orang lain termasuk
dokter atau perawat penyelia berhasil menekan
anda untuk menyembunyikan kebenaran.
33. Koreksi data yang salah secara tepat
 Pedoman untuk memperbaiki data yang salah:
1). Coret data yang salah dengan satu garis lurus
agar masih bisa dibaca.
2) Tulis kata “ data salah” diatas atau disamping
data tersebut. Penggunaan kata”kesalahan” tidak
lagi dianjurkan karena juri cenderung
menghubungkan kata tersebut dengan kesalahan
klinik yang merugikan pasien.
3) Tuliskan tanggal dan inisial Anda disamping
kata “ data salah”.
4) Anda dapat mempersingkat proses ini dengan
menambahkan “ds” (data salah) pada daftar
singkatan yang sudah disetujui di fasilitas
tersebut.
34. Jangan menulis ulang catatan
 Petunjuk yang digunakan untuk mendeteksi penggantian
atau penulisan ulang catatan:
a. Menulis pesan atau instruksi yang tidak wajar dan
ketidakseragaman dalam tulisan tangan, tinta, garis tepi
dan spasi
b. Menulis data dengan tulisan pulpen yang bertumpuk
c. Perbedaan pada halaman (mis, lipatan, noda,
keseimbangan, cetakan, lubang, sobekan dan jenis
kertas).
d. Menulis data pada format yang belum
diberlakukan.
e. Menggunakan tahun yang akan datang (1999
untuk 1998), khususnya jika catatan itu sudah
diperbaiki beberapa kali.
35. Jangan menghilangkan atau menghancurkan
rekam medis
 Pembelaan rumah sakit ini dipersulit dengan
hilangnya catatan persalinan.
 Penghilangan bagian utama rekam medis dapat
dideteksi dengan mudah.
 Perawat tidak boleh ikut serta dalam
penghancuran catatan, tidak peduli konsekuensi
dari penyingkapan catatan tersebut.
36. Jangan menambahkan data pada catatan orang lain.
 Tidak satupun situasi yang memperbolehkan orang lain
mengubah dokumentasi perawat.
 Mengubah catatan merupakan risiko krisis manajemen yang perlu
segera dihentikan.
 Insidens perubahan catatan perkembangan keperawatan oleh
profesi kesehatan lain harus dilaporkan ke penyelia keperawatan .
37. Dokumentasikan ketidakpatuhan
 Tanggung jawab pasien terhadap seluruh tim
kesehatan (JCAHO, 1997) :
a. Memberikan informasi
b. Mengajukan pertanyaan
c. Mematuhi instruksi
d. Menerima konsekuensi jika tidak mematuhi
instruksi
e. Menaati peraturan rumah sakit.
 Berikut ini potentially contributing patient acts
ditunjukan dengan :
1. Pasien menolak atau tidak mampu memberikan
informasi secara lengkap dan akurat.
2. Pasien tidak mematuhi intervensi medis dan
keperawatan, seperti:
a) Tidak tirah baring
b) Tidak mematuhi batasan diet
 c) Tidak memenuhi janji pemeriksaan
d) meninggalkan rumah sakit/fasilitas kesehatan
bertentangan dengan anjuran medis (pulang paksa)
e) Menolak meninggalkan rumah sakit/fasilitas
kesehatan
f) Menyalahgunakan atau menolak pengobatan.
3. Menyimpan barang yang tidak diizinkan disamping
tempat tidur
4. Merusak peralatan medis
38. Jangan mengunakan rekam medis untuk
mengkritik orang lain
 Tudingan dan tuduhan yang tidak kompeten
jangan dicantumkan dalam rekam medis.
 Orang yang membuat komentar membutuhkan
pemahaman tentang konsekuensi pencantuman
kritik.
 Dokumentasikan laporan insiden (kejadian)
39.

Insiden adalah kejadian yang tidak biasa karena potensial atau

kecenderungan terjadinya cedera pada pasien, yang sering
menimbulkan kerusakan pada sistem.
Tujuan
Insiden harus dilaporkan karena beberapa alasan berikut :
a. Semua negara menyetujui dokumentasi dan analisis insiden
sebagai bagian dari upaya manajemen resiko.
b. ANA Code for Nurses (1985) menyatakan bahwa perawat
diharapkan dapat”melindungi pasien dan publik jika kesehatan
dan keselamatannya terancam oleh praktik yang tidak kompeten,
tidak beretik atau ilegal yang dilakukan orang lain.
c. Lembaga pelayanan kesehatan dan perawat lainnya bertugas untuk
memberi informasi pada pasien atau menyelamatkan pasien dari
penyimpangan standar perawatan yang dapat menimbulkan
cedera.
d. Banyak tuntutan hukum dapat dihindarkan apabila lembaga terkait
mengambil tindakan cepat setelah terjadinya suatu insiden. .
e. Insiden harus mengacu dilakukannya penyelidikan terhadap
keadaan sekitar dan perubahan yang diperlukan untuk mencegah
insiden terjadi kembali.
f. Laporan insiden bermanfaat untuk menjelaskan situasi yang
mengekspos fasilitas akan liabilitas dan inefesiensi sistem.
 Panduan mengisi laporan insiden:
1) Laporan insiden harus diisi ketika terjadi hal-hal
berikut ini; cedera pada pasien, kesalahan medikasi,
cedera pada anggota staf atau pengunjung, atau adanya
kejadian tidak wajar yang memerlukan dokumentasi.
2) Catat semua detail insiden dengan istilah objektif.
3) Jangan mengakui liabilitas atau kesalahan dengan
memasukan pernyataan seperti “saya membuat
kesalahan pada saat saya….”secara tidak sengaja
saya……
4) Catat hanya hal-hal yang Anda lihat langsung.
5) Jelaskan tindakan yang dilakukan untuk memberi perawatan
ditempat kejadian, seperti membantu pasien kembali ke tempat
tidur atau mengkaji adanya cedera.
6) Jangan memasukan nama atau alamat saksi, sekalipun format
meminta informasi ini.
7) Dokumentasikan waktu insiden itu terjadi dan nama dokter,
penyelia, serta anggota keluarga yang diberitahu.
8 ) Kirimkan laporan insiden kepada orang yang dirtunjuk oleh
kebijakan untuk meninjaunya.
9) Jika ditemukan informasi tambahan setelah pengisian laporan
insiden, jangan mencoret, mengubah atau menghancurkan
laporan yang asli.
TERIMA KASIH