Dr Carlos

Respardo
R3Cg
• El trauma toracico es una lesion relativamente comun
tanto penetrante como cerrado

• Responsable del 20 a 25% de las muertes por trauma

• Juega un factor importante contribuyendo en al menos el

50% de las muertes causadas por falla organica subsecuente
al trauma
• La lesión del tórax inestable es común, 31%
de
50.000 pacientes traumatizados incluidos
inicialmente en el Major Trauma outcome
study tenia lesiones torácicas

• 5% de estos individuos tenía lesión de tórax

inestable.

• Se encontraron porcentajes más altos de

lesiones torácicas2 inestables (8 y 13%
respectivamente) en dos estudios europeos de
más de 3000 mil pacientes con trauma
torácico a centros de trauma
• A pesar de la naturaleza potencialmente letal de muchas
lesiones de torax, existe evidencia de que el hombre
primitivo ha sobrevivido a un trauma torácico cerrado y
penetrante

• Un esqueleto de Neandertal descubierto en la cueva

Shanidar, en Irak, mostró evidencia de la curación de una
herida penetrante a través de la novena costilla izquierda.

• Un segundo esqueleto en ese sitio

reveló múltiples de fracturas costales
curadas.
• El Papiro de Edwin Smith, escrito en la época de la Gran
Pirámide, alrededor del año 3000 aC, dio instrucciones
explícitas en cuanto a la gestión de una gran variedad
de lesiones de torax

• En el cuidado de trauma moderno, el enfoque de las lesiones

torácicas típicamente depende del mecanismo (penetrante
vs contuso), gravedad (inestable vs estable), y la ubicación
de la lesión (pared toracica vs pleura).
• El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define
como la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos
segmentos de su longitud ocasionando un fenómeno
paradójico en la caja torácica colapsándolo en inspiración y
expandiéndolo en espiración.
• El torax inestable o volet costal es una alteracion de la dinamica de la
caja toracica debida a la existencia de dos o mas focos de fractura en
varios arcos costales contiguos o el esternon que se acompaña de la
perdida de continuidad y consistencia de la pared toracica con
perturbacion de los movimientos normales respiratorios y la aparicion de
respiracion paradojica
• La pared torácica cumple dos funciones importantes:
Proteger los órganos vitales intratorácicos y abdominales
superiores de fuerzas aplicadas externamente y un papel
integral en la respiración

• La ventilación y oxigenación adecuadas depende de una

pared torácica intacta para el mantenimiento de esta acción
de “fuelle”.
• La causa más frecuente de su aparición son los traumatismos sobre la
pared torácica con impactos de alta energía donde son habituales las
lesiones por aplastamiento

• Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. (70-

80%)
• Impactos a gran velocidad Frecuentes en las caídas desde grandes
alturas.
• Compresión directa sobre el tórax Habitual en las lesiones por
aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor
que la resistencia de la caja torácica.
• La lesión de tórax inestable produce anormalidades de
la ventilación, oxigenación y adaptabilidad.

• el término pendelluft describe un movimiento inútil de aire

espirado final, similar a un péndulo, de un pulmón a otro,
que produce como resultado ventilación ineficaz.
• Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.

• Maloney y Sarnoff han mostrado una ventilación normal en

el
pulmón sano, aun en presencia de respiración paradójica

• Actualmente se invocan otros elementos que

pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria

• Como son la contusión pulmonar subyacente al área de

la parrilla costal traumatizada y el dolor por las
fracturas
• Se explica con base en la respiracion paradojica, la contusion
pulmonar y el dolor

• Durante la inspiracion la presion negativa intratoracica hace

que el segmento libre se colapse junto con el pulmon de ese
lado
• Sucediendo lo contrario con la espiracion
• El dolor y la rigidez muscular restringen la expansión de la
pared torácica, lo cual causa una mecánica respiratoria
anormal.

• No obstante, la mayor parte de la disfunción pulmonar

observada después de un trauma torácico contuso e intenso
es quizás secundaria a contusión pulmonar subyacente
• Otros factores también crean o agravan anormalidades en
la función pulmonar

• el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el

taponamiento con moco, la atelectasia, la neumonía, el
hemoneumotórax, el síndrome de insuficiencia respiratoria del
adulto y las embolias grasas pueden contribuir a las
dificultades respiratorias.
• Su principal consecuencia es la alteración de la mecánica
ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad
Pulmonar Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional
(CRF) con disminución de la ventilación alveolar

• La hipoventilación debida a la alteración de la mecánica

ventilatoria o a la disminución del nivel de conciencia del
paciente provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria
• La respiración paradójica es muy dolorosa debido al
desplazamiento continuo de los focos de fractura
provocados por la tos y los movimientos respiratorios

• El paciente con tórax inestable disminuye los movimientos de

la pared torácica y del diafragma y evita el esfuerzo de la
tos para no exacerbar el dolor.

• El acúmulo de secreciones bronquiales con focos de

atelectasia es el resultado final pudiendo desarrollar,
pocos días después, un proceso neumónico
 Contusión
• pulmonar
Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de
ocupación pleural (neumotórax, hemotórax), la contusión pulmonar
es la principal lesión en el tórax inestable

• La afectación parenquimatosa se puede producir por un mecanismo

directo sobre el parénquima o por una hipertensión pulmonar
brusca que origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros
micro y macroscópicos a ese nivel.
• La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia
intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por
aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar

• La compliance pulmonar se reduce, aumentan las

secreciones en las vías respiratorias y el cociente ventilación-
perfusión se altera

• La liberación de mediadores (activación de cascadas

• enzimáticas, citocinas, etc.) puede extender esta situación
a todo el parénquima pulmonar
• Desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del
adulto, con las consecuentes alteraciones en la
ventilación/perfusión y shunt, seguidas de una hipoxemia
severa

• La desproporción entre la ventilación/perfusión es el

aspecto fisiopatológico que más contribuye al deterioro de
la ventilación, provocando la hipoxia subsecuente
• Volet anterior o esternocondral Se suele acompañar de
lesiones en ambas cavidades pleurales y su pronóstico es grave.
El movimiento paradójico es habitualmente muy significativo.

• Volet lateral o puramente costal En relación con el lugar del

impacto. Su tamaño y la respiración paradójica son, por
tanto, variables.

• Volet posterior Es poco frecuente. El movimiento paradójico es

excepcional debido a la habitual posición supina del paciente
y porque los focos de fractura pueden estar inmovilizados por
el músculo dorsal ancho o la escápula.
• d1) Volet lateral doble o bilateral.
• d2) Volet a caballo o en diagonal.
• d3) Hemivolet o volet en batant de port. El movimiento
en charnela se produce en la articulación
costovertebral
• d4) Volet en coraza.
• d5) Volet complejo, en puzzle o tórax en
cascanueces
• El diagnóstico del tórax inestable es principalmente clínico.

• Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar el

aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax para
detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de
la movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo, etc

• Siempre debe realizarse una evaluación funcional con

pulsioximetría
y/o gasometría arterial

• Aunque el movimiento paradójico sea limitado, en determinados

pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusión
pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia
respiratoria grave.
• Las radiografías pueden documentar fracturas múltiples
de costillas, pero de ordinario el diagnóstico es clínico.

• La tomografía es más precisa que las radiografías

simples para evaluar la presencia de lesiones de fondo
del parénquima pulmonar.

• El intervalo entre el trauma y la aparición de un

segmento inestable es variable.

• De 99 individuos con tórax inestable admitidos de manera

consecutiva, 22 % tuvo un retraso en el diagnóstico de 1 a
10 días.
• Radiografía simple de tórax

• Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de

lesiones asociadas:

• Contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, etc.

• Las fracturas de esternón no se visualizan en la

radiografía anteroposterior y precisan de radiografías
laterales

• La contusión pulmonar se aprecia como infiltrados algodonosos en

la zona contundida, pero tarda varias horas en poderse
observar en una radiografía simple.
• TC torácica y abdominal

• Actualmente es el estudio de referencia.

• Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las

• complicaciones asociadas.

• Permite apreciar desde el primer momento la presencia de

áreas de consolidación parenquimatosa sugestivas de contusión
pulmonar y la existencia, localización y magnitud de posibles
hemoneumotórax acompañantes, así como otras lesiones
viscerales intratorácicas y/o abdominales
• Pulsioximetría Monitorización continuada de la oxigenación del paciente.
Su fiabilidaddisminuye cuando la saturación de oxígeno es menor del
80%

• Gasometría arterial Prueba básica para la valoración de la insuficiencia

respiratoria.
• Informa del resultado final conseguido por la integración de las diferentes
etapas que componen la función respiratoria (pO2, pCO2, pH,
bicarbonato)

• Sistemático y bioquímica sanguíneas Determinación de los valores

de hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc.
• En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura
esternal, se deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB,
troponina, etc.)

• ECG Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia

cardiaca, etc.

• Ecocardiograma. Si se sospecha o existen signos de taponamiento

cardiaco.
• El tratamiento del tórax inestable ha generado grandes
controversias que hoy en día se mantienen, pudiendo observarse
diferentes manejos entre los diferentes autores.

• OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

• Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax.
• Controlar el movimiento paradójico, abolir el bamboleo
mediastinal y normalizar la presión negativa intrapleural.
• Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.
• Tratamiento adecuado del dolor.
• Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas,
si existen.
• Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar
• A pesar de la prevalencia y la relacion conocida de volet costal y
contusion pulmonar como lesiones complejas con patofisiologia
combinada la mortalidad y la morbilidad no han mejorado
durante las ultimas 3 decadas

• Los avances en diagnóstico por imágenes y cuidados críticos

también han fracasado en influir en el resultado

• La mortalidad y la morbilidad inmutable de PC-FC se han

atribuido a una mala interpretación de la fisiopatología asociada y
la falta de guias cientificamente probadas

• En consecuencia, ay una gran controversia y una amplia gama

de manejos existentes, especialmente en lo relacionado con la
administracion de fluidos y apoyo ventilatorio
• Esta revisión basada en la evidencia identificará el alcance y la
calidad de la evidencia científica para las decisiones de gestión
en respecto a las siguientes preguntas:

• 1. ¿Cuáles son los principios adecuados de administracion de

liquidos para los pacientes con PC?

• 2. El soporte ventilatorio:
• a. Cuando está indicada la ventilación mecánica para PC-FC?
• b. ¿Hay un papel para la ventilación no invasiva?
• c. ¿cual es el modo óptimo de ventilación para PC severa y / o
FC?

• 3. ¿Hay un papel para la fijación quirúrgica de las lesiones FC?

• Los pacientes con FC-CP no deben ser restringidos de liquidos
pero deben ser resucitados solo lo necesario con
cristaloides o soluciones isotonicas y posteriormente evitar
exceso de liquidos

• 1. Un catéter de arteria pulmonar puede ser útil para evitar

la sobrecarga durante la resucitación.

• 2. El uso de ventilacion mecanica en auscencia de insuficiencia

respiratoria solo para superar la inestabilidad toracica debe
evitarse
• 3. los pacientes que requieran ventilacion mecanica debe administrarse el que
sea preferido en el centro y ser retirado de este tan pronto como sea posible

• Deben incluirse en el regimen de ventilacion el PEEP (positive end expiratory pressure)

y CPAP (continuos positive airway pressure)

• 4. El uso de analgesia óptima y fisioterapia respiratoria agresiva se debe aplicar

para minimizar la probabilidad de insuficiencia respiratoria y la consiguiente
asistencia respiratoria.

• El catéter epidural es el modo preferido de suministro de analgesia en lesiones

graves

• 5. los esteroides no deben usarse en el manejo de contusion pulmonar

• 1. La mascarilla de CPAP se usara en pacientes concientes,
colaboradores y con escasa afeccion respiratoria y se
uasara en conjunto con analgesia

• 2. No hay pruebas suficientes para demostrar la eficacia

de analgesia paravertebral en la población con trauma.

• Sin embargo, esta modalidad puede ser

equivalente a la analgesia epidural y
puede ser considerado en ciertas
situaciones cuando la epidural esté
contraindicada.
3.La ventilacion pulmonar independiente debe usarse en CP
severa cuando el shunt no pueda corregirse debido a la la
mala distribucion de la ventilacion o cuando haya sangrados
problematicos

4.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) no ha

demostrado mejorar la supervivencia en el traumatismo
torácico cerrado en pacientes con CP
pero se ha demostrado que mejora la oxigenación
en ciertos casos, cuando han fracasado otras
modalidades ventilatorias.

Los parametros adecuados para la

institución de la VAFO no han sido
definidos.
• 5. Los diuréticos se pueden usar en el entorno de sobrecarga hidrica
según lo evidenciado por la elevación de presiones de
enclavamiento capilar pulmonar
• en pacientes hemodinámicamente estables o en el ajuste de
la conocida insuficiencia cardíaca congestiva concurrente.

• 6. aunque no se ha demostrado mejoria en cualquier parametro

despues de la fijacion quirurgica de FC puede ser considerado
en casos de FC grave para el destete del respirador o cuando
se requiere toracotomía por otras razones.
• El subgrupo de pacientes que podria beneficiarse con
fijación profiláctica no se ha identificado.
• 7. No hay suficiente evidencia clínica para recomendar cualquier
tipo de implante patentado para la fijación quirúrgica de fracturas
costales.
• Sin embargo, en los estudios in vitro indican que el recubrimiento
costal o dispositivos de envoltura son probablemente superiores a los
cables intramedulares y éstos se deben utilizar como el dispositivo
de fijación preferido.

• 8. Auto-activación de protocolos multidisciplinares para el

tratamiento de las lesiones de la pared torácica puede mejorar los
resultados y deben ser considerados cuando sea factible.
• Otras indicaciones de ventilación mecánica y osteosintesis en el tórax
inestable son: shock, traumatismo craneoencefálico grave, ISS (Injury
Severity Score) mayor de 23

• tres o más lesiones asociadas, fractura de 8 ó más costillas, edad mayor

de 65 años y falta de cooperación del paciente.

• Pacientes con tórax inestable extenso, bilateral o con participación

del esternón

• los que requieren toracotomía del lado lesionado y los que presentan
inestabilidad prolongada y no pueden ser separados de la
ventilación mecánica
• Los objetivos de la reducción operatoria son: restauración de la mecánica ventilatoria,
disminución del dolor, prevención de deformidades de la pared torácica y reducción
del tiempo de ventilación mecánica.

• Es importante conocer el momento ideal para llevar a cabo este procedimiento, y en

tal sentido, se sugiere que: La fijación quirúrgica está indicada de forma inmediata
cuando hay lesiones asociadas que obligan a toracotomía urgente del mismo lado del
volet costal.

• De no ser así, parece preferible pasado un tiempo, pudiendo hacerse entre el 2do. y
6to.
días, de acuerdo con la evolución del paciente.