PKP 12

REKAM
MEDIS
Maksud dan Tujuan
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat
dan disimpan dalam bentuk elektronik.
• Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan
peraturan perundang- undangan
Elemen Penilaian
1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)
2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap
profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) oleh
3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan
rekam medis (R)
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O)
Standar 3.12
EP 1 Ada bukti Penyelenggaraan Rekam D Bukti penyelenggaraan rekam medis
Medis sesuai dengan regulasi: registrasi
pasien, pendistribusian rekam medis, isi
rekam medis dan pengisian informasi
klinis, pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis, termasuk
iwayat alergi obat
 1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis
(D)

• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
• Registrasi pasien
• Pendistribusian rekam medis
• Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
• Pengolahan data dan pengkodean
• Klaim pembiayaan
• Penyimpanan rekam medis
• Penjaminan mutu
• Pelepasan informasi kesehatan
• Pemusnahan rekam medis
 REGULASI BERKAITAN DENGAN REKAM MEDIS

NO REGULASI JUDUL
URUT
1. Permenkes 24 / 2022 REKAM MEDIS
menggantikan Permenkes
269/2008
2. Permenkes 290/2008 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
3. Permenkes 20/2019 PELAYANAN TELEMEDICINE ANTAR FASKES
4. UU 29/2004 PRAKTIK KEDOKTERAN
5. KMK 312 / 2020 STANDART PROFESI PEREKAM MEDIK INFORMASI
KESEHATAN
6. PMK 55 / 2013 PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIK
 REGISTRASI DISTRIBUSI

PERMENKES 24/2022 pasal 14, 15

REGISTRASI : DISTRIBUSI
KEGIATAN PENDAFTARAN

Pengiriman data
IDENTITAS DATA SOSIAL rekam medis ke
unit pelayanan
di fasyankes
NOMOR REKAM MEDIS AGAMA, PEKRJAAN,
NAMA PASIEN PENDIDIKAN, STATUS
NIK PERKAWINAN

PASAL 40
Ketentuan lebih lanjut … diatur dalam pedoman Rekam
Medis Elektronik yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal.
BILA TDK DIKET, IDENTITAS :
SESUAI SRT KET PENGANTAR
INSTITUSI YG BTGJWB PASAL 9
Penyelenggaraan e-RM harus terdaftar pada sector
Kesehatan kementrian kominfo
 Pengelolaan Sistem Rekam Medis

REGISTRASI
Ruang periksa Berkas TERPASANG TRACER
RM RJ, RI, GD RETRIEVAL pada rak penyimpanan

PENGOLAHAN RM :
ASSEMBLING PENGKODEAN /
PENGINDEKAN FILLING / ARSIP
Pelaporan (internal, PEMINJAMAN
Eksternal)
SENSUS Penganalisisan BEROBAT ULANG
HARIAN RAKI (kwantitatif, Kwalitatif)
T
PENDIDIKAN
KOREKSI
LAPORAN /
EVALUASI
PENELITIAN

Penjaminan mutu :
KEPERLUAN LAIN
audit mutu RM

ASSEMBLING adalah melakukan sensus harian, mengurutkan kembali BRM, meneliti kelengkapan data BRM sesuai penyakit px.
PENGKODEAN adalah membuat kode atas diagnosis penyakit (ICD X, ICD IX)
PENGINDEKAN adalah pengelompokan data paling sedikit : nama px, alamat, jenis penyakit, Tindakan /operasi, kematian. FILLING
adalah penyimpanan berkas rekam medik
RETRIEVAL adalah pengambilan kembali BRM dari penyimpanan untuk didistribusikan ke klinik tujuan / keperluan lain
 PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN

PERMENKES 24/2022 pasal 33, 34, 35

PEMBUKAAN ISI REKAM

MEDIS

PERSETUJUAN PASIEN TIDAK ATAS PERSETUJUAN

Sesuai perundang undangan (tanpa

PERMINTAAN : TERTULIS membuka identitas):
1. Pemenuhan permintaan apparat
penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
1. Kepentingan pemeliharaan Kesehatan, 2. Penegakan etik / disiplin
pengobatan, penyembuhan dan perawatan 3. Audit medis
pasien 4. Klb
2. Permintaan pasien sendiri 5. Pendidikan dan penelitian
3. Keperluan administrasi , pembayaran 6. Upaya perlindungan bahaya
asuransi atau jaminan pembiayaan ancaman
Kesehatan. 7. Lain sesuai perundangan undangan
 PENYIMPANAN Berkas Rekam Medis (BRM)

PENYIMPANAN E-RM

PENJAJARAN
1. Penyimpanan
PENYIMPANAN berbasis digital
2. Terjamin keamanan,
keutuhan dan
SENTRALISASI DESENTRALISASI NUMERIK
ALFABETI kerahasiaan
K
RJ
ANGKA LANGSUNG
3. Berupa : server, cloud,
RJ RI
A-Z
berbasis digital lain
RI 00 – 00 - 01
IGD IGD
4. Backup syst
ANGKA TENGAH - Tempat berbeda
02 – 01 - 03
- Periodik
- SPO
ANGKA
AKHIR
03 – 02 - 01 5. Penyimpanan paling
sedikit 25 tahun sejak
kunjungan terakhir.
 Flowchart Berkas Rekam Medis (BRM) aktif
menjadi inaktif

Px datang
lagi

Px datang Px datang Px datang Px tidak Px tidak

BRM jadi BRM
Pertama beberapa terakhir pernah pernah
inaktif dimusnahkan
Kali Kali kali datang lagi datang lagi

Masa Retensi Masa Retensi

BRM aktif BRM inaktif

MASA RETENSI BRM AKTIF adalah setelah 2 tahun dari kunjungan terakhir, BRM dipisahkan dari
BRM aktif
MASA RETENSI BRM INAKTIF adalah setelah 2 tahun inaktif, BRM dilakukan penilaian untuk
dimusnahkan
 Flowchart Berkas Rekam Medis (BRM) aktif s/d pemusnahan

RETENSI / PENILAIAN
DRM INAKTIF
PENYUSUTAN

rusak
NILAI
TIDAK Nilai Guna :
GUNA 1. Primer : administrative,
DRM AKTIF / INAKTIF hukum, Iptek,
Pendidikan dan
DRM AKTIF RUSAK PEMUSNAHAN pelatihan
2. Sekunder :
YA pembuktian, sejarah

DRM AKTIF DENGAN

NILAI KHUSUS
PENGABADIAN

RETENSI / PENYUSUTAN adalah pemisahan BRM inaktif dari BRM aktif, dikelompokkan sesuai terakhir
berkunjung
PENILAIAN adalah penilaian BRM yg telah 2 th inaktif
 PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Tim Pemusnah membuat Berita Acara (2)

Pembentukan
Pelaksanaan TTD : Ketua , Sekretaris,
TIM
Pemusnahan Diketahui : Direktur
PEMUSNAH
(Asli : arsip, ke-2: pemilik)
1. Dibakar ( incinerator , dibakar biasa)
2. Dicacah, dibuat ubur
3. Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
Lampiran

Pembentukan
TIM PEMBUAT Daftar Pertelaan
PERTELAAN
No No Tahun Jangka Waktu Dx. Akhir
RM Penyimpanan

Khusus BRM yg rusak

Surat Pernyataan diatas kertas segel oleh
direktur
Standar 3.12
EP 2 Ada bukti rekam medis diisi D Bukti kelengkapan pengisian rekam
secara lengkap oleh Profesional medis oleh PPA
Pemberi Asuhan (PPA)
2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) (D)

Terisi lengkap dan dibubuhi nama, waktu, tanda tangan PPA

DAFTAR
FORMULIR
REKAM MEDIS
DAFTAR FORMULIR REKAM
MEDIS RAWAT JALAN
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien
i. U ntuk pasien ka sus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
DAFTAR
FORMULIR
REKAM
MEDIS
KLINIK
GIGI
DAFTAR FORMULIR
REKAM MEDIS KIA
DAFTAR FORMULIR REKAM
GAWAT DARURAT

Isi rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi:

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di fasilitas pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
DAFTAR FORMULIR
REKAM RAWAT INAP

RAWAT INAP , rekam medis sama dengan rekam

medis rawat jalan dan ditambahkan:
a. Catatan observasi klinis
b. Hasil pengobatan
c. Ringkasan pulang
d. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau ten aga keseh atan tertentu
yan g memberikan pelayanan kesehatan.
 DAFTAR FORMULIR
RESUME PULANG

Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien
b. Diagnosis m asu k dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi
yang memberikan pelayanan kesehatan
Standar 3.12
EP 3 Ada tata cara penyimpanan, D peminjaman , dan pemusnahan rekam
peminjaman dan pemusnahan rekam medis (dapat berupa kebijakan,
medis (R) panduan, atau SOP)
3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis
(R)

SOP REKAM
MEDIS

SOSPOPSOP
PEPN EGNEYMM BPARM
PEMINJAMAN
I ISI
SOP KELENGKAPAN
SSOOPP KEAKSRAERMHSAR
LI A NS
A N A SOPRIAAN
M RM
NMRPEMUSNAHAN
M RM
Standar 3.12
EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan D Dokumen peminjaman rekam medis,
rekam medis pasien (D,O) letak dokumen rekam medis disimpan
baik di ruang rekam medis, maupun
di tempat pelayanan

O Tempat penyimpanan rekam medis

dengan pembatasan akses hanya oleh
petugas yang berwenang
 HAK AKSES DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
PERMENKES 24/2022 pasal 30, 32

HAK AKSES KERAHASIAAN ISI

REKAM MEDIS REKAM MEDIS

TENAGA KESEHATAN WAJIB DIJAGA OLEH

TENAGA KESEHATAN
LAIN
SESUAI KETENTUAN
BERLAKU
E RM 1. Hak untuk penginputan
data : PPA, RMIK
2. Perbaikan data : PPA,
RMIK (2x24j), jika lebih
persetujuan pimpinan
faskes
3. Melihat data : tenaga
internal faskes
SELURUH PIHAK YG
TERLIBAT
PELAYANAN
YAITU :
1. PPA
2. PIMPINAN FASKES
3. TENAGA PEMBIAYAAN YANKES
4. BADAN HUKUM /
KORPORASI/FASYANKES
5. PESERTA DIDIK
6. PIHAK LAIN YANG AKSES
DATA
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)
contoh formular peminjaman
REGISTER REKAM
MEDIS
 TERIMAKASI
H
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik