HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLINICA

Inicia con la lista de síntomas principales

seguida de la narración del padecimiento actual
por las oportunas preguntas del médico
Conviene que en esta primera etapa se
complemente con un numero preciso y definido
de datos obtenidos tanto por el interrogatorio
como por la exploración física del paciente
● Las formas de las historias
clínicas no deben ser
permanentes y estáticas
● Debe existir una historia
clinica unica realizado con
meticulosidad, veracidad y
precisión
 LISTA DE
PROBLEMAS ● La lista de problemas es una
especie de “índice del libro”
que es el expediente del
enfermo, todo ello se da en
la entrevista del medico y
paciente en la cual, el
medico va descubriendo la
raíz de la enfermedad
ayudándose de esta lista.
 En el nuevo sistema se
escriben en 4 partes
Datos subjetivos.-información
proporcionada por el paciente
Datos objetivos.-todo cambio en
exploración física, datos de
laboratorio, informe de
especialista consultados.
Interpretación.-evaluación y
comentarios de los resultados
Nuevos planes de acción.-
diagnostico terapéutico y
educativo para el paciente
Una de las parte mas
importantes del expediente
clínico.
NOTAS DE EVOLUCION
No hay comunicación entre
los personales de salud y los
informes o notas están
separadas del expediente
El expediente tradicional
esta estructurado en la
fuente de información y
no de los problemas del
enfermo por lo que este
tiene muchas deficiencias
y este llega a ser un
obstáculo para que
cumpla su fin como
instrumento útil para la
investigación medica.
Las notas de evolución organizada se debe aplicar
por todo medico, de esta manera el medico piensa
de manera metódica y deja constancia de que
manera ha razonada y actuado, así el expediente se
convierte en un documento valioso para optimizar
la atención medica
LISTA DE PLANES DE ACCION

Cada problema va a generar un plan de

acción:
Los planes iniciales  Diagnostica
de acción se
escribirán por  Terapéutica
problema y
comúnmente  Educación al
incluirán tres tipos paciente
de acciones:
 PLANES
01
DIAGNOSTICOS
Seran necesarios frente a todo problema,a menos que se haya alcanzado desde
un principio el maximo nivel de resolucion diagnostica y que no exista
ramificaciones que sea preciso investigar.

02
PLANES
TERAPEUTICOS
Igualmente seran anotados y explicando brevemente las razones que los
cimentan y las metas que se desean alcanzar.

03 Educación al paciente
El medico no debe olvidar de establecer la comunicación con el
paciente y sus familiares explicando la
naturaleza,prognostico,tratamiento de sus problemas.
Nota de salida: nota de defunción
Salida del paciente o a resultas de su defunción, más detallada, en la que se describen los datos principales
(subjetivos y objetivos) relacionados con todos y cada uno de los problemas del enfermo, la interpretación y
conclusiones diagnósticas, acciones y resultados obtenidos.

Notas de los consultantes

Se deberá escribir su informe en las hojas de notas de evolución. Empezará por identificar el problema para cuya
solución ha sido llamado, anotando su número y título. A continuación escribirá brevemente sus conclusiones o sus
recomendaciones principales, Por último, y con el subtitulo de discusión, anotará los datos y argumentos
necesarios para defender su punto de vista.
Hoja de concentración de datos clínicos
hoja de concentración de datos de laboratorio Las hojas de concentración de datos clínicos y de labora torio, los
cuadros y gráficas, constituyen variantes de las notas de evolución a las que a menudo sustituyen con ventaja al
proporcionar una imagen visual, objetiva y de conjunto de la evolución de datos y problemas Deben utilizarse con
liberalidad
notas de enfermería
notas de enfermería constituyen un componente muy valioso del expediente
clínico. Se escribe con meticulosidad, cuidado e inteligencia, Y estos suelen
aportar información muy valiosa para el médico y demás integrantes del equipo
de salud.
las notas de enfermería deben ser escritas por problemas, tal como aparecen
numerados y titulados en la lista de problemas, la enfermera deberá escribir la
fecha, número y título del problema. a continuación señalará por escrito los datos
subjetivos proporcionados por el paciente, los datos objetivos que haya recogido
1. llenar la historia clínica en forma completa precisa y veraz.
2. elaborar la lista de problemas.
3. señalar los planes de acción iniciales
4. escribir las ordenes medicas.
5. escribir periódicamente las notas de evolución.
Las hojas de concentración de datos clínicos, las de concentración de datos de
laboratorio, notas de enfermería, informes de laboratorio y de gabinete así como
la nota de salida