APENDICITIS AGUDA Y DIVERTICULITIS

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APENDICITIS AGUDA

Embriologa y Anatoma
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El apndice aparece por primera vez hacia la octava semana de gestacin. Irrigado por la Arteria Apendicular. Drenaje en los ganglios linfticos ileoclicos anteriores Estudio histolgico

Mucosa: clulas caliciformes Submucosa: folculos linfoides

Embriologa y Anatoma
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Longitud

2 y 20 cm.

La base del apndice se localiza en la cara inferior del ciego. El extremo del apndice puede situarse en diferentes puntos:

Retrocecal Plvica: 30% Retroperitoneal: 7%

Fisiopatologa
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Espesamiento fecal Hiperplasia linfoide

La principal causa es la obstruccin de la luz apendicular.

Materiales vegetales o semillas Parsitos Neoplasias

Obstruccin en asa cerrada. La secrecin ininterrumpida de moco da lugar a distensin intraluminal y aumento de la presin sobre las paredes.

El compromiso del drenaje linftico y venoso da lugar a isquemia mucosa . El proceso inflamatorio puede progresar a la gangrena y a la perforacin. La perforacin se produce generalmente 48 horas del comienzo de los sntomas

Evolucin natural de la apendicitis Congestiva Supurada Gangrenosa Perforada

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Bacteriologa
ANAEROBIAS Bacteroides fragilis Bacteroides thetaiotaomicron Bilophila wadworthia peptostreptococcus 80 61 55 46 PACIENTES %

AEROBIAS Escherichia coli Streptococcus viridans Estreptococos del grupo D Pseudomonas aeruginosa 77 43 27 18

PACIENTES %

Manifestaciones Clnicas

Dolor Periumbilical derecho Anorexia y Nauseas Vmitos leo adinmico

Cuadrante inferior

Lucen muy enfermos y permanecen quietos.

Febrcula

Disminucin de los ruidos intestinales

Sensibilidad focal (Punto de McBurney)

Signo de Dunphy
CV

Signo de Rousing

Signo del obturador

Signo de iliopsoas

Diagnostico Diferencial
Cuadrante Inferior Derecho

Diagnostico Diferencial
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Obstruccin Apendicitis EIP Urolitiasis Quiste de Ovario Colelitiasis Roto Diverticulitis

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Retorcido Colon Embarazo Ectopico Meckel

Msculo Gastroenteritis
Hematoma Adenitis mesentrica Tenso Enfermedad de Crohn

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Hernia Malignidad Invaginacin intestinal

Diagnostico Diferencial
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Historia Examinacin fsica Laboratorio Radiologa Observacin Tcnicas Invasivas

Historia de Dolor
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Carcter Principio Duracin Cambio

Historia
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Vmitos Diarrea Anorexia Menstruacin Enfermedades Anteriormente Otros sntomas / problemas

Examinacin Fsica
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Observacin Signos Vitales Distensin Palpacin

Empezar lejos del dolor mximo Peritonitis Signo de Rovsing Tumor / Flemn

Examinacin Fsica

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Trax Espalda Plvica y Rectal

Laboratorio
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Hemograma con diferencial

Leucocitosis con polimorfonucleares

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Uroanalisis Prueba de embarazo

Radiologa
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Serie Abdominal Aguda Ultrasonido Pielograma Serie Intestinal con Contraste Tomografa Axial

Observacin
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NxB Analgsico leve parenteral NO ANTIBIOTICOS!

Casos Especiales
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Nios pequeos Mujeres de edad de menstruacin Diabticos Inmunosupresin Ancianos Apendicitis subaguda o crnica Apendectoma Incidental

Tcnicas Invasivas

Laparoscopia Exploracin Abdominal

Preparacin Preoperativa
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Hidratar Antibiticos Sonda nasogstrica (raro) Analgesia Antiemtico

Divertculo de Meckel
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Regla de 2

2 pies 2 tipos de mucosa ectopica 2 aos de edad

Complicaciones
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Infeccin de la herida Absceso Mortalidad

Aguda: 0.1% Gangrenosa: 0.6% Perforacin: 5%

Otras

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

COLON

Enfermedad Diverticular
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El divertculo es la herniacin de mucosa y submucosa a travs de la capa muscular, generalmente de la porcin anti mesentrica del colon y en los puntos de debilidad donde esa capa es perforada por las arteriolas.

Divertcul os de pulsin

La enfermedad diverticular , es un trmino empleado para denotar la presencia de divertculos en el colon. Se ha propuesto que el menor consumo de cereales no procesados , junto con el mayor aporte de azcar y de carne a la poblacin general, constituyen los principales elementos responsables de la diverticulosis. La aparicin de divertculos tambin se relaciona con el envejecimiento, son raros entre las personas menores de 30 aos.

Patogenia
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Los divertculos representan en realidad herniaciones de la mucosa a travs del colon, en los lugares por donde las arteriolas penetran en la capa muscular. Estos lugares se encuentran en el borde mesentrico de las tenias anti mesentricas.

A veces, la arteriola que penetra en la pared es desplazada hasta la cpula del divertculo. Esta relacin intima entre la arteriola y el divertculo explica la hemorragia masiva que a veces complica la diverticulosis. A menudo, se observa una hipertrofia llamativa de las capas musculares de la pared del colon asociada con la diverticulosis. Este engrosamiento de la pared del colon, sobre todo del sigma, puede preceder ala aparicin de los divertculos.

Los divertculos suelen afectar al colon sigmoideo y quedan confinados al sigma en casi la mitad de los casos. El rea siguiente, en orden de frecuencia, es el colon descendente (aproximadamente el 40% de los sujetos afectados) Del 5% al 10% de los pacientes con diverticulosis muestra estas lesiones en

El colon sigmoideo, el asiento mas corriente de los divertculos , es tambin el segmento con el menor dimetro luminal. Si la luz del colon contiene un volumen elevado de fibra, la presin contrctil necesaria para impulsar las heces hacia delante resulta baja.

Sin embargo, si la cantidad de fibra disminuye, como ocurre hoy con la mayora de los regmenes de alimentacin, se reduce el contenido luminal del colon y se necesita una mayor presin para propulsar las heces hacia delante. La contraccin del estrecho colon sigmoideo puede generar presiones de hasta 90 mm Hg en el colon. Estas elevadas presiones intraluminales posiblemente determinen herniaciones de la mucosa a travs de las zonas anatmicamente dbiles de la pared clica.

Diverticulitis

Inflamacin e infeccin relacionadas con divertculos.

Signos y sntomas
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Dolor en la fosa iliaca izquierda, que a veces se irradia ala regin supra pbica o la espalda. Cambios en el ritmo intestinal Fiebre Escalofros Urgencia urinaria

Los signos de la exploracin dependen de la zona perforada, el grado de contaminacin y la presencia o ausencia de infeccin secundaria de los rganos vecinos. El signo mas habitual consiste en un dolor con la palpacin de la fosa iliaca izquierda. Contractura defensiva voluntaria de la musculatura abdominal izquierda; la presencia de una masa dolorosa en esta regin hace pensar en un flemn o en un absceso.

Se puede detectar una distensin de la pared abdominal en caso de leo u obstruccin del intestino delgado asociados como consecuencia de la inflamacin. Durante el tacto rectal o la exploracin vaginal, puede observarse una masa fluctuante y dolorosa, caracterstica del absceso plvico.

Exploracin sigmoidoscopica limitada, sin embargo no debe insuflarse aire a travs del endoscopio, debido ala distensin del colon y a la posibilidad de que, con el aumento de la presin del colon, se fuerce la salida de un mayor numero de bacterias a travs de la perforacin en direccin a la cavidad peritoneal.

El diagnostico de la diverticulitis suele presumirse, con bastante fiabilidad, a travs de una anamnesis y exploracin fsica meticulosas. Si existen dudas sobre el diagnostico, se pueden plantear cuatro pruebas: Tomografa computarizada Resonancia magntica Ecografa abdominal Enema con un contraste hidrosoluble

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Tomografa computarizada

Ecografa abdominal

Enema

Diverticulitis no complicada
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Enfermedad no asociada con perforacion intraperitoneal, libre, fistulizacion ni obstruccion. Responden enseguida al tratamiento Primer episodio: responde al tratamiento antibiotico, se suele controlar de manera conservadora introduciendo una dieta rica en fibra

Diverticulitis no complicada
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absceso fistula Peritonitis Obstruccion

Sistema de estadificacion de Hinchey

Etapa IV Etapa III
Peritonitis fecal generalizada Peritonitis Purulenta generalizada Abseso pelvico contenido

Etapa II Etapa I

Absesco pericolico mesenterico

Absceso
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Los abscesos que complican la diverticulitis suelen confinarse a la pelvis. En la exploracion rectal, ginecologica,o abdominal puede detectar masa dolorosa o fluctuante. TAC,RM o Ecografia: confirman el diagnostico y localizacion. Salvo que el absceso sea muy pequeo se drenara. (<2 cm)

Fistulas
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El foco de infeccion( el diverticulo perforado) alimenta la fistula y no es posible curarla si no se eeradica el foco, extirpando el colon daado. La diverticulitsis produce mas fistulas entre colon y vejiga que la enfermedad de crohn o el cancer.

Las fistulas sigmoidovesicales se dan mas entre varones por que el utero impide la adherencia del sigma a la vejiga femenina. El tratamiento inicial de cualquier fistula secundaria a diverticulitis consiste en el control de la infeccion y en la reduccion de la inflamacion asociada

La colonoscopia se precisa para examinar la mucosa sigmoidea y descartar un cancer de colon ( o una enfermedad de Crohn)como causa de fistula.

Peritonitis
Vias

Diverticulo se perfora hacia la cavidad peritoneal

El absceso

inicialmente localizado se expande y sbre repentinamen te a una cavidad peritoneal desprotegida

Obstruccion
Text Estrechamiento
del colon Relativamente infrecuente

Obstruccion Intestinal Text

Infeccioso/ Inflamatorio de la diverticulitis .

El intestino delgado puede adherisrse al flemon o el absceso y el proeceso puede causar obstruccion

Text

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