Cours

d'Hémostase

1- Physiologie
de l'Hémostase
 PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

Ensemble des différents mécanismes assurant:

-la prévention des saignements spontanés
-l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire
-le maintien de la fluidité sanguine
-une participation dans les phénomènes de cicatrisation
• L’Hémostase: 3 étapes inter-dépendantes qui se déroulent de
façon concomitante
- Hémostase primaire: aboutit formation d’un agrégat
plaquettaire (« thrombus blanc »), permet seul l’arrêt des
saignements dans les capillaires les plus fins

- Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un réseau

de fibrine, à la consolidation de l’agrégat plaquettaire

- Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-

plaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire, une
fois la cicatrisation du vaisseau achevée
 L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre
processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-même par des inhibiteurs
et des activateurs
Plaquettes + Facteurs de la Coagulation
Activateurs du plasminogène

Hémostase primaire
Fibrinolyse
Coagulation plasmatique

Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Ce processus nécessite la coopération entre:

-la paroi des vaisseaux sanguins
-les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse
-les cellules sanguines, en particulier les plaquettes
 HEMOSTASE PRIMAIRE

Objectif : formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus blanc)

UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE

Facteurs mis en jeu:
-paroi vasculaire
-plaquettes
-protéines plasmatiques
Déroulement de l’hémostase primaire
LESION VASCULAIRE

VASOCONSTRICTION

ADHESION PLAQUETTAIRE

ACTIVATION PLAQUETTAIRE

AGREGATION PLAQUETTAIRE
1. VASOCONTRICTION : immédiate dès la rupture du vaisseau

-Petits vaisseaux uniquement

-Passive (élasticité paroi) puis active par contraction réflexe
(sympathique) des muscles lisses
-Prolongée et accrue par substances libérées par les plaquettes:
adrénaline, sérotonine, TXA2, …

• Diminution jusqu’à 40% du Ø du vaisseau

• Ralentissement du débit sanguin favorisant les
interactions entre plaquettes et endothélium
2. ADHESION PLAQUETTAIRE au sous-endothélium vasculaire
• Endothélium vasculaire « non thrombogène » : protéoglycanes
• Sous-endothelium « thrombogène »: collagène, microfibrilles,
élastine, fibronectine

• Plaquettes: glycoprotéines membranaires (GP) récepteurs

- GP Ia/IIa : récepteur collagène
- GP Ic/IIa : récepteur fibronectine
- GP IIIb : récepteur thrombospondine
- GP Ic’/IIa: récepteur laminine
-GP Ib/IX : récepteur Facteur von Willebrand (vWF)
• Facteur von Willebrand: glycoprotéine (240kDa) plasmatique,
synthèse par ¢ endothéliales et Mk, forme multimères (500 à 20 000kDa)
1 domaine de liaison aux fibres de collagène et
1 domaine de liaison à GP Ib/IX plaquettaire
 3. ACTIVATION PLAQUETTAIRE

Changement de forme Libération granulaire

Activation métabolique

• Inducteurs de l’activation: collagène, ADP endothélial, traces de

thrombine
 4. AGREGATION PLAQUETTAIRE

• GP IIb/IIIa mb : récepteur au Fibrinogène

permet la formation de ponts « fibrinogène » en
présence de Ca2+, entre PLT voisines
• assurée par l’enchevêtrement des pseudopodes
• dernier stade: fusion des mb PLT entre elles

Rq: Dernière phase de l’hémostase après coagulation: Rétraction du caillot

après la coagulation, les PLT interviennent encore par l’activité de leur
protéines contractiles, pour contracter l’agrégat et exsuder le sérum
retenu
6. EXPLORATION DE L ’HEMOSTASE PRIMAIRE

• Mesure du Temps de Saignement – TS -: explore l’hémostase

primaire dans son ensemble, vaisseau + plaquettes + protéines.
Temps nécessaire à l’arrêt saignement provoqué par une petite coupure
cutanée au niveau des vaisseaux superficiels.
-Méthode d’Ivy: avant-bras, 3 points de piqûre ou incision 1cm,
sous pression 50 mmHg. TS < 10 min.
-Méthode de Duke (moins reproductible, moins sensible): lobe
de l’oreille, incision. TS < 5 min.
L’allongement du TS: anomalie quantitative ou qualitative des
plaquettes, anomalies vasculaires, anomalies des facteurs
plasmatiques

• Numération Plaquettaire: Risque Hémorragique PLT < 50 000/mm3

mais rarement hémorragie grave sauf si PLT < 20 000 /mm3 en
association avec anomalie hémostase ou lésion viscérale
 Autres methodes
• Mesure du Temps d’Occlusion sur PFA-100
Dade-Behring
• Etude de la fonction plaquettaire
• Dosage Facteur von Willebrand
• Dosage Fibrinogène
• Mesure de la résistance capillaire
7. PATHOLOGIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

TS allongé

Num.PLT
Patient : Prise
Dosage Fibrinogène
médicamenteus
Dosages vWF e?

Tests Fonctionnels PLT Résistance capillaire

• Atteintes vasculaires: Fragilité
capillaire
• Thrombopénies syndromes hémorragiques
cutanés et muqueux
• Thrombopathies
• Maladie de Willebrand

• Thrombocytoses: associées SMP, asplénies, hémorragies, hémolyses,

anémies microcytaires hypochromes risque thrombotique
 LA COAGULATION
Deuxième étape de l’hémostase, conduisant à la formation de fibrine,
permettant de consolider l’agrégat plaquettaire
Implique des facteurs plasmatiques, des protéines de l’inflammation, des
phospholipides, du Ca2+
 1- Facteurs intervenants:
- Le Fibrinogène (I) (synthèse hépatique.)
- La Prothrombine (II) (synthèse hépatique et vit K-dépendante.)
- La Thromboplastine tissulaire ou facteur tissulaire (III)
- Le Ca (IV)
- La Proaccélérine (V) (synthèse hépatique.)
- La Proconvertine (VII) (synthèse hépatique et vit k-dépendante.)
- Le facteur antihémophilique A (VIII)
- Le facteur antihémophilique B (IX) (synthèse hépatique et vit k-
dépendant.)
- Le facteur de Stuart (X) (synthèse hépatique et vit K-dépendant.)
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- Le facteur rosenthal (XI)
- Le facteur Hageman (XII)
- Le facteur sensibilisant la Fibrine (XIII)
Les facteurs II, V, VII et X font partis du système prothrombinique.
-Facteur Tissulaire appelé aussi
Thromboplastine tissulaire: facteur
glycoprotéique comportant une partie
phospholipidique, synthétisé par de nbx
types cellulaires, libéré lors de lésion
vasculaire
2 -Déroulement de la coagulation
3 étapes successives:
-la génération d’un complexe prothrombinase: 2 voies possibles
-la thrombinoformation
-la fibrinoformation
• Génération d’un complexe prothrombinase
a)voie intrinsèque ou endogène: activation de facteurs de la phase
contact PK, KHPM, XII, XI
In vivo: surface contact activatrice électronégative du collagène
sous-endothélial, et la protéolyse de la PK sur les ¢ endothéliales
semblent initier la voie
In vitro: surface contact activatrice électronégative type verre,
kaolin, silice, provoque changement conformationnel XII
-activations successives du XII, XI, IX
-formation d’un complexe Tenase (IXa,VIIIa)+ Ca2+ + PF3: activation X
 b)voie extrinsèque ou exogène: la lésion vasculaire s’accompagne
d’une libération de Facteur Tissulaire
-formation d’un complexe VII- Ca2+ -FT, où le VII s’active en
VIIa, puis activation du X

• Thrombinoformation
-formation complexe prothrombinase : association Xa + Ca2+ + Va, liés à
surface phospholipidique (mb plaquette PF3, ou FT)
-clivages de la Prothrombine II en Thrombine IIa
-Thrombine: enzyme puissante, libre, plusieurs rôles
-fibrinoformation
-activation facteur V, VIII, XIII
-participe à l’activation et agrégation plaquettaire dans
Hémostase primaire
-participe à l’activation de Protéine C (inhibiteur physiologique)
• Fibrinoformation : Fibrinogène: 6 chaînes polypeptidiques ABidentiques
2à2
-clivage extrémités N-Terminales des chaînes ABformation de monomères de
fibrine
-polymérisation des monomères de fibrine par liaisons H: formation de fibrine
instable et soluble

-stabilisation de la fibrine
par liaisons covalentes
de transamidation
grâce au XIIIa, entre les
domaines appelés D
(région C-terminales)
des monomères:
formation de fibrine
insoluble
 Voie endogène
PréKallicréine Kallicréine
Surface électronégative KHPM
Voie exogène
collagène sous-
endothélial Facteur Tissulaire
XII XIIa
KHPM

XI XIa FT-VIIa VII + Ca2+

PL+Ca2+
IX IXa
VIII VIIIa Ca2+ + PF3
X Xa X
Ca2+ + PL Va V XIII
Prothrombine II Thrombine IIa

Fibrinogène Fibrine soluble

Voie exogène: voie principale in vivo XIIIa
Voie endogène: voie de consolidation Fibrine
4-Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
4-1 Les inhibiteurs des Sérine-protéases (SERPINS)
Inhibiteurs protéiques formant des complexes équimoléculaires stables,
inhibant site actif (comportant résidus sérine) des facteurs activés
• AntiThrombine III (ATIII)
-glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le foie
-inhibiteur majoritairement de Thrombine et Xa
-inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine
-action lente, mais fixation d’Héparine sur ATIII, augmente vitesse
d’inhibition (x2000), d’où l’action anticoagulante de l’Héparine
-In vivo, l’héparane-sulfate (glycosaminoglycanne) de la paroi
vasculaire, joue le rôle de l’héparine
ATIII représente 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma
• Cofacteur 2 de l’Héparine (HCII): inhibition spécifique de la Thrombine,
potentialisée in vivo par le dermatane-sulfate, et l’héparine
4-2 Autres Inhibiteurs

• 2-Macroglobuline, 1-antitrypsine, C1-Inhibiteur: inhibiteurs modérés

Thrombine IIa, XIa, Xa XIIa, Kallicréine

Kallicréine et
XIIa
• Système de la Protéine C / Protéine S:
-Protéine C: zymogène, synthèse hépatique vit.K dépendante
-Protéine S: cofacteur, synthèse hépatique, endothéliale, et Mk
-Thrombomoduline: protéine mb récepteur de la thrombine sur la ¢
endothéliale
Protéine S + Ca2+
Inactivation Va
Protéine Ca
Inactivation VIIIa

IIa
Protéine C Thrombomoduline
Cellules
endothéliale
s
• Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)
-synthèse endothéliale et Mk
-complexe le Xa, et devient inhibiteur du complexe FT-VIIa
5-L’exploration biologique in vitro de la coagulation

5.1-Temps de coagulation sang total in vitro: obsolète

5.2-Temps de Quick TQ
-exploration de la fonctionnalité de l’ensemble des facteurs de la voie
exogène et de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VII, X
-Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en
présence de thromboplastine tissulaire et de Ca2+
-Expressions du résultat: TQ en sec., Taux de Prothrombine TP en %,
ou INR (International Normalized Ratio) dans le cas de traitement
AVK

5.3-Thrombotest d’Owren: peu utilisé, identique au TQ, mais pas influencé

par V et Fibrinogène
5.4-Temps de Céphaline + Activateur (ou Activée) TCA
-exploration fonctionnelle de l’ensemble des facteurs de la voie endogène
et de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, et PK,
KHPM
-Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en
présence d’un substitut phospholipidique plaquettaire, la céphaline, de
Ca2+, et d’un activateur des facteurs de la phase contact, silice, kaolin…
-expressions du résultat: TCA en sec., ou Ratio TCA patient / témoin

5.5-Temps de Thrombine TT
-exploration de la fonctionnalité de l’étape de fibrinoformation (sauf XIII)
-temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en
présence de Ca2+, et d’une quantité déterminée de thrombine
-expression TT en sec.
5.6-Dosage du Fibrinogène
5.7-Dosage chronométriques de facteurs isolés de la coagulation à l’aide de
plasmas déficients
 LA FIBRINOLYSE
Processus physiologique permettant destruction du caillot de fibrino-
plaquettaire qui se déclenche dès que la cicatrisation de la brèche
vasculaire est amorcée.
1-Mécanisme
Fibrine Produits de Dégradation de la Fibrine
PDF

PLASMINE Plasminogène
-Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie
-Activation plasminogène libère plasmine, qui reste localisée au niveau de
la fibrine
-dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus courts
-tous les PDFibrine contiennent structure domaines D-D appelée D-
Dimères (car les liaisons covalentes entre monomères de fibrine ne
sont pas rompues par la plasmine)
-existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine stabilisée
donc d’une coagulation, puis de sa lyse par plasmine
 Diagnostic des déficits en facteurs de coagulation

TQ et TCA normaux : pas de déficit

TCA allongé isolément: déficit en un facteur de la voie
endogène
(VIII, IX, XI ou XII ou très rare déficit en prékallicréine ou
Kininogène de haut poids moléculaire
TQ allongé isolément : déficit isolé en facteur VII
TQ et TCA allongés : déficit en un ou plusieurs facteurs de la
voie commune aux voies endogène et exogène
T.de thrombine allongé: (en l ’absence d ’héparine) déficit en
fibrinogène ou anomalie de la fibrinoformation