Professional Documents
Culture Documents
C7 - Hepatite Cronice Virale
C7 - Hepatite Cronice Virale
infectioase/ ml de sange
• Inactivarea virusului:
❑Subst. virucide: etanol, 1 si 2-propanol, derivati aldehidici, glioxal, iod
❑Distrugere termica = 100 grade (10 minute)
• Virus extrem de rezistent:
✔ T1/2 >22 zile la 37°C. La 4°C: 9 luni
✔ KahilaBar et al, 2012: resturile mumificate de cca 400 ani ale unui
copil, descoperite in varful unui munte din Coreea = HBV potential
infectant
• Exista 10 genotipuri virale (A-J)
Epidemiologie
• Global: 1/3 populatie - semne de infectie trecuta/ prezenta. 240 mil = AgHBs +
• Romania: 4,4%
• Persoanele care au HCB mor cu 22 ani mai repede fata de cei fara infectie virala
B (← ciroza, HCC, insuf hepatica) – 686.000 pac. (2013)
• HBV produce ESLD sau HCC la 0.5-1 mil. oameni/ an si reprezinta 5-10% din
cauzele de transplant hepatic
• Odata stabilit diagnosticul de ciroza virala B, incidenta anuala a HCC este 2-5%
Epidemiologie
Transmitere – CDC, 2020
• Principiu: percutan + contactul mucoaselor cu sange/ secretii
infectate (sperma, saliva etc)
• Cai de transmitere:
❑ Perinatala
❑ Sexuala (Europa si America de N) – chiar si 25-30%
❑ Injectarea de droguri i.v.
❑ Produse sange, f rar dupa testarea obligatorie
❑ manevre sangerande (orice)
❑ ace/ instrumentar ascutit
❑ folosirea in comun de lame de ras ori periute de dinti
❑ Contacte apropiate, mai ales la copii, care au leziuni cutanate si de obicei
mentin contacte fizice stranse cu cei din jur
• HBV-DNA
Sistemul s
• 3 tipuri de AgHBs: l (large), m (medium), s (small = 90%
din total).
• AgHBs apare in infectia acuta sau cronica
• AgHBs apare la 4 sapt. de la expunere (2-10 sapt.),
INAINTEA aparitiei simptomelor sau a cresterii ALT
• Hepatita autolimitata: AgHBs dispare dupa 4-6 luni → Ac
antiHBs (persista toata viata, confera imunitate)
• Persistenta AgHBs peste 6 luni = HCB
• antiHBc totali
❖ apar odata cu simptomele in hepatita acuta si persista toata viata
❖ Semn de infectie anterioara sau prezenta
Sistemul e
• Ag HBe
❑ = Virus replicativ, infectiozitate mare
❑ Produs de o nucleocapsida ce se gaseste in faza acuta si cronica
• Ac antiHBe
❑ Seroconversie spontana = predictor de clearance la pacienti sub
tratament
❑ = indicator de niveluri virale scazute
❑ Produsi de sistemul imun temporar in infectia acuta sau mai consistent
in timpul/ dupa o replicare burst
IHC
❖Indicatii: atunci cand exista dubii asupra etiologiei
unei boli hepatice la un pacient AgHBs pozitiv +
identificarea mutatiilor preS1 si preS2
• Scopul terapiei
– Ideal: pierderea AgHBs (cu/ fara seroconversie s)
– Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice
• Indicatii
o HBV-DNA > 2000 UI/ml, ALT crescut si/ sau necroinflamatie sau
fibroza moderate
o Toti pacientii cu ciroza compensata/ decompensata
o Manifestari extrahepatice
Tratament (2)
2 tipuri de medicamente:
• PEG-IFN alfa
• NA (6 molecule)
» Nucleosidici: lamivudina, telbivudina, entecavir
» Nucleotidici: adefofir, tenofovir (2 forme)
Tipuri de tratament
PEG-IFN
• Avantaje
– Durata finita
– Absenta rezistentei
– Rate mari de seroconversie in sistem e
• Dezavantaje
– Efecte secundare
– Administrare s.c.
• ef secundare: pancitopenie, mialgii, artralgii, depresie, scadere ponderala, caderea parului, somnolenta, eruptii
cutanate, sindrom flu-like etc.
ANALOGI
• Avantaje
- Toleranta buna
- efect potent
- adminsitrare orala
• Dezavantaje
- durata nedefinita
- risc de rezistenta
- efecte pe termen lung???
Tratament - rezultate
• Sarcina:
✔ AgHBs in trimestrul 1
✔ Fibroza avansata, ciroza: tenofovir disoproxil
✔ tenofovir disoproxil (de preferat), lamivudina sau telbivudina la viremii
peste 200.000 UI/ml (din sapt 24-28, pana la 12 sapt dupa nastere)
✔ Alaptarea este permisa (AgHBs+ sau tratament cu tenofovir disoproxil)
EASL Guideline, 2017
Monitorizarea pacientilor fara tratament
• AgHBe+: la 3-6 luni
• AgHBe – si viremie sub 2000 UI/ml: la 6-12
luni
• AgHBe +, viremie ≥2000 UI/ml: transaminze la
3 luni (1 an) apoi la 6 luni, viremie la 1 an,
evaluarea fibrozei la 3 ani
Profilaxie – CDC, 2020 (1)
• Vaccinul hepatitic B (imunizare activa)
❑2 categorii
✔ Singular:
❑Recombivax HB, Engerix B: im, 3 doze (0,1 si 6 luni)
❑Heplisav B: im, 2 doze (0, 1 luna) - NOU
✔ Combinate: Twinrix (anti-HBV + anti-HAV, doar adulti), Comvax
(anti-HBV + anti-Hib), Pediarix (antiHBV + DTP, doar 6-7 ani)
❑Provine din purificarea plasmei celor infectati sau din
tehnologie de recombinare DNA
❑Contine sub 1 microg/ ml de thimerosal sau Hg
• HBIG (imunizare pasiva)
❑Confera protectie temporara (3-6 luni)
❑Standard: 0.06 ml/kg
❑Provine din plasma donatorilor cu titru crescut de Ac
Profilaxie – CDC, 2020 (2)
Profilaxia preexpunere (doze de copii pentru cei sub 19 ani si doze de
adulti pentru cei peste 20 ani)
• Raspunsul vaccinal este de ≥ 90% (sub 40 ani), < 90% (peste 40 ani) si
<75% (peste 60 ani)
• Scopul: obtinerea Ac antiHBs peste 10 mUI/ml (se determina la 1-2 luni
de la terminarea schemei). Dupa aceasta determinare exista 3 variante:
❖ Pacient imunocompetent ≥ 10 mUI/ml = imunitate
❖ Pacient imunocompromis ≥ 10 mUI/ml = imunitate, dar necesita testarea
anuala Ac antiHBs
❖ Pacient < 10 mUI/ml = revaccinare (3 doze) + testare Ac antiHBs la 1-2 luni
dupa terminarea celei de-a doua scheme
Booster (rapel)
• Nu se recomanda de rutina
• Hemodializa: testare anuala + 1 booster (daca Ac anti HBs < 10 mUI/ml)
• HIV, transplant de celule stem, chimioterapie si Ac anti HBs < 10 mUI/ml
Profilaxie – CDC, 2020 (3)
❖ histopatologic
o Infiltrat limfocitic, moderat grad de inflamatie si necroza, bridging fibrosis
o Se masoara activitatea (grading) si fibroza (staging)
o Exista 3 scoruri: Ishak (6 puncte), Knodell (18 puncte) si METAVIR (3 puncte
grading si 4 puncte fibroza)
Non-invaziv
❖FibroMax, FibroTest, APRI (sub 0,5 = ciroza)
❖FibroScan (liver stiffness)
❖Hepatiq radiologic image processing system (aplicatie
software) - rar
Tratament
• Scop: eradicarea virusului + prevenirea progresiei
bolii hepatice + prevenirea transmiterii
• Evaluarea eficientei tratamentului = viremie
nedetectabila la 12 sau 24 sapt de la terminarea
tratamentului
• Indicatii (EASL 2018)
❖Toti pacientii indiferent de status evolutiv
❖Primoridial: F2,3,4, ciroza decompensata, manif.
extrahapatice, recurenta HCV dupa transplant, cei care au
riscul de a transmite mai departe HCV
❖Ciroza decompensata (MELD peste 18-20): transplant, apoi
tratament antiviral
Optiuni terapeutice
Hepatita cronica virala D
Generalitati
• Descoperit in 1977
• Virus ARN satelit = necesita un helper-virus
pentru transmitere si multiplicare (AgHBs)
• cel putin 5% din purtatorii AgHBs au si HDV
• 3 genotipuri; in Europa = genotipul I
• 2 posibilitati:
❖Coinfectie = IHA la 1%
❖Suprainfectie = IHA la 5%
• Transmitere: droguri, transfuzii. Rar pe cale
sexuala. Foarte rar perinatal
• 90% pac = asimptomatici
Diagnostic
• RNA-HDV
• Apare cel mai precoce
• Viremie mare = afectare hepatica severa
• AgHDV
• Determinare prin imunohistochimie in hepatocit
• nu este recomandata de rutina (exista anticorpi
neutralizanti ce interfera cu antigenul)
• Ac antiHDV
• Cei mai importanti pentru diagnostic
• Nu confera protectie
• Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii
Coinfectia cu rezolutie
• Hepatita acuta autolimitata
• Markeri: anti-HBc, IgM anti-HDV (ulterior IgG antiHDV), HDV
RNA, HBV DNA, Ag HBs
• De obicei hepatita dispare dupa cateva saptamani, cu
scaderea treptata a viremiilor si aparitia Ac antiHBs dupa
disparitia AgHBs
• Persistenta AgHBs = hepatita cronica HBV + HDV
Superinfectia
• Diferentierea o face IgM antiHBc (pozitivi in coinfectie,
negativi in superinfectie)
Tratament
• PEG-IFN pentru 48-72 sapt.
• Se monitorizeaza viremia HDV la 6 luni
• 25-40% din pacienti au raspuns virologic sustinut,
in timp ce o minoritate pierd AgHBs
Preventie
= vaccinare HBV
Co-infectia HBV-HCV
• HBV si HCV se replica in acelasi hepatocit fara
interferente
• De obicei, viremia HBV este mica sau nedetect,
HCV fiind responsabil de activitate la majoritatea
pacientilor
• Tratament: identic pt. C + NAs (inca 12 sapt dupa
terminare tratamnet C)
• pacienti HCV + HBV ocult: tratament HCV + NAs