RESUME KEPERAWATAN PADA TN’K DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHEST PAIN DI RUANG IGD

ASHADI

A1C1231004
 Konsep Dasar Kebutuhan Rasa Nyaman

Kenyamanan atau rasa nyaman adalah keadaan

dimana kebutuhan
PERTAMA KEDU dasar manusiaKETIG yaitu
kebutuhan untukA ketentraman (kepuasan
A yang
meningkatkan penampilan sehari-hari) dan
kelegaan (kebutuhannya terpenuhi) telah
terpenuhi
 Identifikasi Pasien Data Medik
Nama Initial : Tn.A Diagnosa Medik : Dispepsia sindrom +
Umur : 73 Tahun Chips pain dd
Status perkawinan : kawin Saat masuk : Pasien masuk dengan
Jumlah anak : keluhan demam naik
Agama/ suku : Islam/Bugis turun sejak 2 hari yang
Pendidikan : lalu dan nyeri dada
Pekerjaan : tembus ke ulu hati
Alamat rumah : Jln peccerekkang Saat Pengkajian : Pasien mengeluh nyeri
pada bagian dada
tembus ke ulu hati,
 KEADAAN UMUM
Keadaan Sakit Tanda-Tanda Vital Pengukuran
Pasien tampak sakit 1. Kesadaran Tinggi Badan : 150
sedang Skala Coma Glasgow
cm
Alasan : Pasien tampak a. Respon Motorik :6
Berat badan : 40 kg
PERTAMA
meringis akibat nyeri b. Respon KEDU
Bicara :5
c. Respon Membuka Mata :4 Indeks Massa Tubuh (IMT): <18,5
perut bagian bawah A
Jumlah : 15 Kesimpulan : Pasien
dengan skala nyeri 3 Kesimpulan: Composmetis, memiliki tinggi badan 150 cm dan
Pasien tampak berat badan 40 kg dengan IMT
sadar penuh berat badan kurang yaitu <18,5
2. Tanda Tanda Vital
TD: 130/91 mmHg
N: 84x/mnt
S: 38,6oc
P: 28x/mnt
 RESUME KONSEP DASAR PROFESI
Keluhan Nilai/Kondisi Normal Kebutuhan Dasar

DS : Pasien tidak merasa lemas Nyeri dan kenyamanan

Pasien mengatatakan lemas, nyeri pada dada dan uluh Pasien tidak merasakan nyeri di bagian perut tembus
hati belakang
KEDUA
Pasien mengatakan kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk Pasien tidak mengeluh sakit pada saat BAK
PERTAMA
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah
dada kiri bagian bawah menjalar sampai ke ulu hati
Nilai tanda-tanda vital normal yaitu
Td : 120/70mmHg
KETIG
Pasien mengatakan skala nyeri 3 (nyeri ringan) NRS
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
N : 65x/m
36,5
A
±3 menit RR : 16x/m
Pasien mengeluh pada deme kandung kemih Spo2 : 100
Pasien mengeluh nyeri pada idalos sulpubis pada saat
BAK
DO :
Pasien tampak meringis dan gelisah
Ttv di dapatkan
Td : 109/59mmHg
N : 75 x/m
S : 36,7
RR : 22x/m
Spo2 : 98%
IDENTIFIKASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang Tgl Teratasi

Diagnosa Tgl
Kemungkinan Diangkat
Keperawatan Ditemukan
Nyeri akut b.d agen pencedera Nyeri akut b.d agen 30/08/23 Dalam proses
PERTAMA KEDU KETIG
fisiologis pencedera perawatan
A fisiologis A
Diagnosa yang akan Ditegakkan
(Prioritas)
Nyeri akut b.d agen pencedera
fisiologis
 NURSING CARE PLAN
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil/Luaran Keperawatan
Nyeri akut b.d agen Dalam 1 x 24 jam maka Manajemen nyeri
pencedera fisiologis Tingkat Nyeri Menurun Observasi:
dengan kriteria hasil : 1.Identifikasi skala nyeri
PERTAMA KEDU
 Keluhan nyeri KETIG
menurun 2.Identifikasi lokasi,
(5) A A
krakteristik,durasi,frekuensi
 Meringis menurun (5) Terapeutik:
 Gelisah menurun (5) 3.Berikan teknik non farmakologis
 Skala nyeri ringan (0-3) untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi:
4.Anjurkan memonitori nyeri secara
mandiri
Kolaborasi:
5.Kolaborasi dengan dokter untuk obat
peredah nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Jam
Keperawatan Hari/Tgl Implementasi
Nyeri akut b.d agen 30/08/23 06.20 1.Mengidentifikasi Skala Nyeri
pencedera fisiologis Hasil : Skala nyeri 3
2.Mengidentifikasi Lokasi,
Karakteristik,Durasi,Frekuensi
Hasil : Lokasi nyeri dada bagian kiri bawah tembus
ke ulu hati, nyeri hilang timbul ±3 menit
3.Memberikan Teknik Non Farmakologis Untuk
Mengurangi Rasa Nyeri
Hasil : Setelah diberikan teknik relaksasi napas dalam
pasien mengatakan rasa nyerinya agak membaik
4.Menganjurkan Memonitoring Nyeri Secara Mandiri
Hasil : Pasien kooperatif saat diberikan anjuran
5.Penatalaksanaan Obat Peredah Nyeri
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari/ Jam

Tgl Evaluasi Perkembangan
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen 30/08/ 06:50 - S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri namun agak
pencedera fisiologis 23 menurun, skala nyeri 2 (NRS)
- O : Pasien tampak gelisah, meringis mulai menurun
- A : Nyeri Akut
- P : Tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Meringis menurun (5)
 Gelisah menurun (5)
 Skala nyeri ringan (0-3)
Lanjutkan intervensi :
1.Identifikasi skala nyeri
2.Identifikasi lokasi, krakteristik,durasi,frekuensi
3.Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4.Anjurkan memonitori nyeri secara mandiri
5.Kolaborasi dengan dokter untuk obat peredah nyeri
 ima kasiih
Teri