• ACCIDENT – INJURY INVESTIGATION &

RECORD ANALYSIS

• Pengertian Investigasi Kecelakaan.

• Klasifikasi Keadaan / Tindakan Berbahaya.
• Hukum Murphy
• Bentuk Laporan Kecelakaan.
• Analisis Laporan Kecelakaan.
• Frequency Rate dan Severity Rate (FR dan SR).
• Definisi
• Investigasi atau penyelidikan kecelakaan
• Adalah suatu tindakan yang dimaksudkan
untuk ‘mencari sebab dasar’ dari suatu
kecelakaan atau insiden, agar jatuh korban
yang lebih besar dapat di cegah.
Metode yang dipergunakan ?
 Dengan mengajukan pertanyaan 5W
+ 1H :
 WHAT - Apa ?
 W H Y - Mengapa ?
 W H O - Siapa ?
 WHEN - Kapan ?
 WHERE - Dimana ?
 H O W - Bagaimana ?
  Denganmengajukan
pertanyaan 5W + 1H :

Kita akan menemukan

‘penyebab sesungguhnya’
dari kejadian insiden atau kecelakaan
tersebut.
Definisi :

INSIDEN (Incident)
“Peristiwa yang tidak diinginkan yang
mempunyai potensi menimbulkan kerugian
(Near miss atau Nyaris Celaka).

• KECELAKAAN (Accident)
“Peristiwa tidak diinginkan yang mempunyai
potensi menimbulkan kerugian dalam derajat
tertentu, al : luka-luka (cidera pada manusia),
kerusakan harta benda / lingkungan sekitar).
‘meng-interview untuk mendapatkan fakta
fakta kecelakaan yang diperiksa ?
 What (APA) ?

• Apa yang menyebabkan sampai

korban terjatuh dari tangga ?
 Jawaban : Anak tangganya patah.
 WHY ( MENGAPA ) ?

• Mengapa sampai anak tangga

patah ?
 Jawaban : Korban tidak tahu bahwa
anak tangga sudah retak
sebelumnya.
 WHY ( MENGAPA ) ?
• Mengapa retak-nya anak tangga
tidak kelihatan ?
 Jawaban : Karena retak ter-tutup
oleh cat kayu.
 WHO ( SIAPA ) ?

• Siapa yang menge-cat anak

tangga dengan cat kayu ?
 Jawaban : Bagian pemeliharaan
yang menge-cat-nya, menurut
kebiasaan yang ada.
 WHY ( MENGAPA ) ?

• Mengapa tidak diadakan inspeksi

sebelumnya, sehingga kondisi
tangga dan anak tangga dapat
diketahui ?
 Jawaban : Memang tidak ada
kebiasaan untuk inspeksi dan tidak
ada ketentuan / peraturan yang
mengatur hal demikian.
 WHY ( MENGAPA ) ?

• Mengapa korban tidak

memeriksanya sebelum dia me-
naiki-nya ?
 Jawaban : Kelihatan-nya keadaan
baik, dan ‘biasanya’ juga tidak apa
apa.
Tidak pernah di-adakan latihan
memeriksa tangga.
 WHY ( MENGAPA ) ?

• Mengapa korban tidak dilatih

tentang keselamatan pemakaian
tangga ?
 Jawaban : di instansi tidak ada
program latihan keselamatan
pemakaian peralatan, termasuk
tangga.
 Dari ilustrasi di atas kita dapat
menyimpulkan :
1. Sebab langsung dari kecelakaan tsb adalah :
- Anak tangga sudah retak sebelumnya.
- Cat kayu menutup bagian yg retak dari anak
tangga.
- Korban tidak mengeceknya dahulu.
2. Tidak ada Prosedur Inspeksi Tangga.
3. Tidak ada peraturan / standart yang menentukan
tangga kayu hanya boleh dipernis transparan, tidak
boleh di cat kayu.
 Dari ilustrasi di atas kita dapat
menyimpulkan :

4. Tidak ada Prosedur Training Keselamatan.

Karyawan bekerja berdasar atas kebiasaan.

5. Sebab dari suatu kecelakaan itu ternyata

banyak.
Latar belakang dari sebab langsung justru
merupakan faktor penyebab kecelakaan yang
sangat penting artinya dalam program
pencegahan kecelakaan.
 Dari butir 5 di atas, kesimpulan analisa
kecelakaan :
1. Sebab dari suatu kecelakaan biasanya banyak
(sebab ganda dr kecelakaan / multiple factor).
2. Tindakan membahayakan dalam operasi, al :
a. Tidak ada standart cat tangga transparan.
b. Tidak ada prosedur cek tangga.
c. Tidak ada prosedur Training Keselamatan.
3. Menetapkan standart cat tangga (transparan).
4. Menetapkan prosedur training. Pananggung Jawab
bagian wajib memprakarsai Proper Task Analysis
untuk bahan training ke karyawan.
5. Menetapkan prosedur inspeksi keselamatan.
 Kalau kita hanya mengikuti pengertian sempit dari
‘sebab kecelakaan’ yang hanya membatasi dari pada
keadaan & tindakan berbahaya sebagai penyebab
langsung dari kecelakaan saja . . . . . .

Maka Tindakan Perbaikan ‘hanya terbatas’ pada :

1. Ganti tangga yang rusak dengan tangga baru.
2. Instruksikan korban untuk memeriksa tangga sebelum
menaiki-nya.
Jika demikian, maka 2 tindakan perbaikan di atas
TIDAK AKAN MENGURANGI penyakitnya . . . .

 Sebab tangga penggati-nya di kemudian hari dapat

retak lagi, yang retaknya akan tertutup cat kayu.

 Orang lain dapat terjatuh lagi, karena yang menerima

instruksi untuk memeriksa tangga sebelum menaiki
‘hanya korban sendiri’, yang lain tetap tidak tahu
karena tidak ada training keselamatan.
Tindakan Berbahaya
( Unsafe Action )
1. Meng-operasikan tanpa wewenang.
2. Gagal memberikan & memastikan tanda peringatan.
3. Mengoperasikan dengan kecepatan berlebihan
4. Membuat alat keselamatan tidak bekerja.
5. Menggunakan perkakas yang rusak / salah.
6. Gagal menggunakan alat pelindung diri.
7. Memuat atau menempatkan secara tidak benar.
8. Mengangkat dengan cara yang salah.
9. Mengambil posisi yang salah.
10.Menservis perkakas atau mesin yang sedang berputar atau
bergerak.
11.Bersendau gurau dan/atau dalam pengaruh alkohol.
 Keadaan Berbahaya
( Unsafe Condition )

1.Penutup / pelindung keselamatan yang tidak tepat.

2. Perkakas, alat, bahan yang rusak.
3. Kemacetan ( congestion ).
4. Sistem pemberi peringatan yang tidak tepat.
5. Bahaya Peledakan & Kebakaran.
6. Tata rumah tangga di bawah standar.
7. Keadaan atmosfir yang membahayakan : gas,
debu, fume, uap.
8. Suara bising berlebihan.
9. Paparan ( Exposure ) radiasi.
10. Iluminasi atau ventilasi kurang tepat.
 TYPE / MACAM KECELAKAAN :

1. Tertumbuk (terpukul) pada (struck against)

2. Tertumbuk (terpukul) oleh (Struck by – moving
object)
3. Jatuh dari ketinggian (fall to lower level)
4. Jatuh pada ketinggian sama (slip, fall, trips, tip over)
5. Terjepit di bawah (caught in – pinch and nip points)
6. Terjepit pada . . . . . (snagged, hung)
7. Terjepit di antara . . . . . (crushed or amputated)
8. Terkena : Listrik, Suhu berlebihan, Radiasi.
9. Terkena Bahan Kimia / Bahan Beracun.
10. Tegangan otot melebihi batas al. mengangkat,
menarik, mendorong (overstress, overload).
 HUKUM MURPHY

• Murphy mengatakan : “ if
something can go wrong, it will go
wrong “ (Apabila sesuatu
dapat terjadi, pasti akan terjadi).
 HUKUM MURPHY

• Investigasi kecelakaan tanggung jawab dari

Supervisor yang bersangkutan (yang paling
tahu area, mesin, bahan dan orang-nya).
Dan Supervisor mempunyai
wewenang untuk segera melakukan upaya
perbaikan bekerjasama dengan pihak safety
commite.
 HUKUM MURPHY

• Kecelakaan harus segera di investigasi, karena

semakin lama semakin sukar mendapatkan
kembali fakta faktanya.
• Khusunya menyangkut saksi dan korban,
semakin lama mereka semakin banyak
mendapatkan imajinasi (fakta bukan
sebenarnya) dan tempat kejadian juga
mengalami perubahan.
BENTUK LAPORAN KECELAKAAN

• Form investigasi juga berfungsi sebagai

‘Laporan Kecelakaan’ perlu desain
sedemikian rupa untuk memberikan
data akurat bagi Manajemen untuk
mengambil tindakan penanggulangan
dan pencegahan.
Contoh Bentuk Laporan Kecelakaan :

Tangan Operator terjepit Mesin Press

Unsafe Action : Operator mem-by-

pass (over ride) safety button (double
press mechanism)
Sebab
Unsafe Condition : Automatic
Langsung Sensor Mesin - tidak berfungsi.

Personal Factor : Kurangnya

Sebab Dasar pengetahuan dari Operator.
Job Factor : Tidak memadainya
proses pemeliharaan Mesin.

Perlunya Standart Pelatihan Safety

Kontrol bagi Operator.
Manajemen Perlunya Standar Maintenance yang
lebih baik.
 Form Investigasi Kecelakaan
PT - XXX
Hari / Tanggal Senin / 26-Apr-2001 Pengalaman Kerja (X) 5 tahun
Lokasi Produksi I Umur (X) 26 tahun
Nama Pelaku Sudjatmiko Kerugian / Cedera
Nama Korban (X) Guntur 1. Tiga jari tangan kanan di-amputasi.
Alat yang terlibat Mesin Stamping 25 ton 2. Material press rusak.
Proses Stamping Material
Jam Kejadian 15.05 WIB Rp. 1,300,000
Tidak Masuk : 7 hari
 Mengapa Kecelakaan / Insiden
terjadi ?
* SEBAB LANGSUNG :

Guntur melakukan tindakan berbahaya, memperbaiki posisi material Sub-standard

saat mesin sedang bekerja. Action
Alat Safety di-by-pass oleh Guntur (dua tombol press) dengan cara Sub-standard
mengganjal salah satu tombol dengan lakban. Action
Automatic sensor yang seharusnya bekerja di mesin stamping tidak Sub-standard
berfungsi. Condition.

* SEBAB DASAR :

Tidak ada pengetahuan tentang Safety yang diberikan kepada kedua

Lack of
Operator tersebut (tentang bahaya dari membuat Alat Safety tidak
Knowledge
berfungsi dan matinya automatic sensor)
Inadequate
Tidak ada Petugas Maintenance yang segera memperbaiki automatic
Maintenance &
sensor.
Engineering
 Secara singkat, Manajemen harus
dapat melakukan Analisis Kecelakaan
berdasarkan klasifikasi, sbb :

• DIMANA ?
• KAPAN ?
• SIAPA ?
• APA ?
• BAGAIMANA ?
• MENGAPA ?
• BERAPA ?
 Secara singkat, Manajemen
harus dapat melakukan Analisis
Kecelakaan berdasarkan
klasifikasi, sbb :
• DIMANA, kecelakaan tersebut paling sering terjadi ?

• KAPAN, yaitu pada Jam berapa saja yang paling

rawan kecelakaan?

• SIAPA, yaitu pekerja golongan mana saja yang paling

sering mengalami kecelakaan : Karyawan. Baru,
Kontraktor, Golongan lain ?
 Secara singkat, Manajemen harus dapat
melakukan Analisis Kecelakaan berdasarkan
klasifikasi, sbb :

• APA, yaitu kecelakaan paling sering menimpa

proses apa, peralatan apa ?

• BAGAIMANA, yaitu proses terjadinya

kecelakaan tersebut paling sering terjadi di
proses mana dan bagaimana bisa terjadi ?
 Secara singkat, Manajemen harus
dapat melakukan Analisis
Kecelakaan berdasarkan klasifikasi,
sbb :
• MENGAPA, kecelakaan bisa terjadi karena ‘sebab
langsung’ dan ‘sebab dasar’ apa yang paling banyak ?

• BERAPA, kerugian yang telah di-derita oleh instansi /

perusahaan, baik karena cidera maupun kerugian
harta benda ?
 Contoh Form
REKAPITULASI KECELAKAAN / INSIDEN

Nama Lama Absen

No Kecelakaan / Insiden Lokasi Hari / Tgl Umur
Korban Kerja (hari)
1 Jari terjepit mesin press 25 ton Produksi I Senin / 25 Guntur 26 th 5 th 7
Apr 99
2 Kebakaran pada mesin Produksi II Jumat / Anwar N. 30 th 2 th -
hidraulik - crane 15 Mei 99
3 Truk pengangkut parts u/assy Tol Kamis / Rismawan 29 th 2 th 16
kecelakaan di Km.20 Jalan Tol Cikampek, 20 Mei 99
Cikampek Km 20
 Contoh Form
REKAPITULASI KECELAKAAN / INSIDEN
Nama Lama Absen
No Kecelakaan / Insiden Lokasi Hari / Tgl Umur
Korban Kerja (hari)
Senin / 25
1 Jari terjepit mesin press 25 ton Produksi I Guntur 26 th 5 th 7
Apr 06
Kebakaran pada mesin Jumat /
2 Produksi II Anwar N. 30 th 2 th -
hidraulik - crane 15 Mei 06
Truk pengangkut parts Tol
Kamis /
3 u/assy kecelakaan di Km.20 Cikampek, Rismawan 29 th 2 th 16
20 Mei 06
Jalan Tol Cikampek Km 20

Tanggungan Alat Yang

No Kerugian Asuransi Keparahan
Perusahaan Terlibat
1 Rp 1.300.000,- Rp 500.000,- Rp 800.000,- Mesin Press Cacat tetap
2 Rp 2.0 milyar Rp 1,5 milyar Rp 500 juta Crane Alat rusak total
Dalam KALKULASI STATISTIK KECELAKAAN, Rismawan luka
3 Rp 340 juta Rp 300 juta,- Rp 40 juta Truk transport berat, perawatan
sebaiknya tercantum pula biaya biaya di RS : 7 hari
TOTAL
mana
KERUGIAN yang TERTUTUP
Rp 1.800.500.000,- oleh Asuransi
Rp 540.800.000,-

Rpdan manaRpyang TIDAK. Total Hari

Cedera 500.000,- 40.800.000,- 23 hari
Hilang
Kerusakan Harta
Rp 1,8 milyar Rp 500 juta
Benda
 FREQUENCY RATE ( FR )

• Adalah ‘tingkat kekerapan dari kecelakaan yang

menimbulkan hari hilang dari 2 x 24 jam’, si
pekerja tidak kembali ke pekerjaannya yang
normal / semula per satu juta jam kerja (standart
Depnaker).
 SEVERITY RATE ( SR )

• Adalah ‘tingkat keparahan dari kecelakaan

yang menimbulkan hari hilang’.

Dalam hal ini hari kerja hilang dihitung

berdasarkan hari yang hilang (real time) dan
hari hilang sesuai hari hilang cacat permanen
per satu juta jam kerja.
 CARA MENGHITUNG
‘FR’ dan ‘SR’ :

(Jumlah kec. Yang menyebabkan hari hilang 2 x 24 jam)

FR= x 1.000.000
Jumlah Jam Kerja total selama 1 tahun

( Jumlah hari hilang akibat kecelakaan / LTA )

SR= x 1.000.000
Jumlah Jam Kerja total selama 1 tahun
LTA = Lost Time Accident
LINGKUP PERHITUNGAN DI DALAM ‘FR’
dan ‘SR’ :

• Kecelakaan yang terjadi pada waktu jam kerja di

dalam areal kerja atau lingkup pekerjaannya.

• Jumlah jam kerja total selama 1 tahun, sebaiknya

melakukan kalkulasi yang komprehensif setiap
bulannya.

• Jumlah karyawan yang diperhitungkan adalah jumlah

karyawan rata rata selama 12 bulan, termasuk
kontraktor dan sub kontraktor.
 Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2 0 0 6
Karyawan Kontraktor/ Total Total Jam
Tgl Jam Kerja
Tetap Sub Kont Karyawan Kerja (Jam)
Contoh Form 1
2
230
230
45
45
275
275
8
8
2200
2200

MENGHITUNG 3
4
230
230
45
45
275
275
8
8
2200
2200
5 230 45 275 8 2200
JUMLAH JAM 6
7

KERJA 8
9
230
230
45
45
275
275
8
8
2200
2200
10 230 45 275 8 2200
11 230 45 275 8 2200
12 230 45 275 8 2200
13
14
15 230 45 275 8 2200
16 230 45 275 8 2200
17 230 45 275 8 2200
18 230 45 275 8 2200
19 230 45 275 8 2200
20
21
22 230 45 275 8 2200
23 230 45 275 8 2200
24 230 45 275 8 2200
25 230 45 275 8 2200
26 230 45 275 8 2200
27
28
29 230 45 275 8 2200
30 230 45 275 8 2200
31 230 45 275 8 2200
Rata-rata Total Jam Kerja
275 orang 50,600
Karyawan Sebulan
 BAGAIMANA JIKA ADA KECELAKAN ?

Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2 0 0 6

Karyawan Kontraktor/ Total Total Jam
Tgl Jam Kerja
Tetap Sub Kont Karyawan Kerja (Jam)
1 230 45 275 8 2200
2 230 45 275 8 2200
3 230 44 274 8 2192
4 230 44 274 8 2192
5 230 45 275 8 2200
6
7

 Tanggal 3 September 2006 terjadi kecelakaan yang menyebab

kan ia tidak masuk selama 2 hari (perhatikan pada tgl 4, ia juga
tidak masuk, sehingga produktivitas perusahaan hanya 2.192 jam
selama 2 hari tersebut).

 Hal ini sudah termasuk Lost Time Accident, sehingga terhitung

ada 1 (satu) kecelakaan yang menyebabkan ‘Hari Hilang’.
 Loss Causation Model
(Model Penyebab Kerugian)
Ref. Modern Safety Management, DNV

LACK OF BASIC IMMEDIATE

CONTROL
_______
CAUSE CAUSE INCIDENT LOSS
_______ _______ _______ _______
Inadequate
Program Sub People
Personal Standart Contact
Inadequate Factors with
Program Act Property
Energy
Standart and
and Or Process
Inadequate Sub
Compliance Standart Subtance Profit
To Job
Factors Condition
Standart

PRE - CONTACT CONTACT POST CONTACT

Hal yang termasuk ke dalam PERSONAL
FACTOR
(Faktor Pribadi)

• Ketidakmampuan fisik / fisiologis.

• Ketidakmampuan mental / psikologis.
• Stress Fisik atau Fisiologis.
• Strees Mental atau Psikologis.
• Kurangnya Pengetahuan (lack of knowledge).
• Kurangnya Ketrampilan (lack of skill).
• Motivasi yang tidak tepat (improper motivation).
 Hal yang termasuk ke dalam JOB
FACTOR :
(Faktor Pekerjaan)

• Tidak memadainya Kepemimpinan dan Supervisi.

• Tidak memadainya Rekayasa Engineering.
• Tidak memadainya Proses Pembelian.
• Tidak memadainya Proses Pemeliharaan / Perawatan.
• Tidak memadainya peralatan / perkakas.
• Tidak memadainya Standart Kerja.
• Keausan.
• Penyalahgunaan /salah pakai (abuse / mis-use).
 Angka pembanding 1.000.000 adalah didapatkan
dari asumsi bahwa dilakukan pembanding terhadap
500 karyawan yang bekerja 8 jam sehari, 5 hari
dalam seminggu (40 jam per minggu) dan 50
minggu dalam setahun (2 minggu cuti).

 Tabel di atas juga meng-asumsikan semua karyawan

masuk, tidak ada yang sakit ataupun tidak masuk
akibat kecelakaan.