PRESENTASI KASUS

Hepatoceluller Carcinoma
Pembimbing:

dr. Diah Ari Safitri, Sp. PD,KHOM,FINASIM

Disusun oleh:

Umar Afandi Rahmad Nst S.ked (41211396100069)

Eka Suniawati S.ked (41211396100007)

Adinda Nurul Huda Setiadi S.ked (41211396100054)

ILUSTRASI
KASUS
Identitas Pasien

No. RM : 01883764
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Tanggerang

Pendidikan : SLTA/Sederajat
Tanggal masuk IRNA : 16 Mei 2023
Keluhan utama

Perut yang semakin membesar sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
 Riwayat Penyakit Sekarang

6 tahun SMRS 4 bulan SMRS 3 bulan SMRS 2 bulan SMRS 1 minggu SMRS

Riwayat penyakit liver Merasakan kelahan

Pasien merasakan
dengan keluhan yang perut yang semakin Merasakan Pasien sempat berobat
mata berwana
sama tetapi tidak ada membesar, nyeri berat badan diklinik dekat rumah dengan
kuning semakin
perut yang membesar, perut yang hilang menurun 10 keluhan perut begah dan
hari, keluhan
dan tidak pernah timbul, terasa kg dikatakan pembengkakan
disertai lemas
berobat dengan tuntas. begah, sesak
seluruh tubuh, hati dan tidak diberikan
disangkal, nyeri
adanya mual tetapi obat, setelah itu pasien ke
dada disangkal
tidak muntah, nafsu RS Hermina dengan perut
makan menurun membesar dan terasa nyeri
di Rs Hermina dan
langsungdirujuk ke RSF
dengan alasan fasilitas yang
kurang lengkap.
Riwayat Penyakit Sekarang

Saat ini pasien masih mengeluhkan

nyeri pada semua sisi perut, perut
terasa semakin membesar disertai
begah, sesak tidak ada, mual
muntah disangkal dan direncanakan
pulang
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya 6 tahun yang lalu, Pasien mengakatan
pernah didiagnosis sakit liver namun ibu dan keluaraga tidak tau namanya, tetapi tidak ada perut yang
membesar, dan tidak pernah berobat dengan tuntas. Hipertensi disangkal, Riwayat sakit jantung, sakit
paru atau minum obat paru sebelumnya, sakit ginjal, keganasan, dan trauma sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Tidak ada riwayat penyakit
jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, stroke, diabetes, hipertensi, sakit kuning, serta
keganasan dalam keluarga.
Riwayat Personal Sosial

Pasien sebagai Ibu rumah tangga. Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Pasien suka
mengkonsumsi makanan berlemak setaip harinya, pasien jarang berolahrag., Riwayat IVDU, memiliki
tato, transfuse darah, pengguna narkoba suntik, promiskuitas disangkal. Merokok, mengkonsumsi
alkohol dan penggunaan pil kb disangkal
Pemeriksaan Fisik
Mata : konjungkiva anemis +/+, skelera ikterik +/+

Tampak Sakit Sedang Leher: JVP 5-2 cmH20, tidak terdapat

pembesaran KGB dan tiroid
Compos mentis Paru: gerak simetris, fokal fremitus kanan dan kiri sama,
TD : 104/72 mmHg sonor seluruh lapang paru, suara nafas vesikuler bilateral,
tidak ada ada rhonki dan wheezing
FN : 126 x/menit,
Jantung: iktus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, batas
RR : 18x/menit jantung kiri ics v midclavicularis sinistra, bunyi jantung S1-
S : 36.9C S2 reguler, tidak ada gallop atau murmur
SpO2 : 98% room air Abdomen: Buncit, bising usus positif normal, redup
seluruh abdomen, terdapat nyeri tekan di seluruh regio
BB: 48 kg
abdomen, hepar teraba 5 jari BAC dan 3 jari BPX dan
TB: 155 cm lien tidak teraba, turgor kulit baik
IMT: 19,8 Ekstremitas: tidak ada luka, akral hangat, tidak ditemukan
(Normoweight) edema, pulsasi a.dorsalis pedis ++/++, a.tibialis posterior
++/++, CRT < 2 detik
Pemeriksaan PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Laboratorium

14/5/23 16/5/23 22/3/23

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9.1* 9.1* 13.2-17.3 g/dL

Hematokrit 27.5* 27.2* 40.0-52.0 %

Leukosit 10.2* 9.2 5.0-10.0 ribu/uL

Trombosit 248 232 150–440 ribu/uL

Eritrosit 4,91 4.83 4.40-5.90 juta/uL

INDEKS ERITROSIT PROFIL BESI

Serum Iron 69 33 - 193

MCV 94.1 95.9 80.00-100.0 fL µg/dL
MCH 26.1 28.5 26.0-34.0 pg TIBC 107 228 - 428
mg/dL
MCHC 33.0 33.4 32.0-36.0 g/dL
Ferritin 982* 30 - 400
RDW-CV 18.6* 18.0* 11.5-14.5 %
ng/mL
 Protein Total 5.89* 7.74* 6.80 - 8.70 g/dL
FUNGSI HATI
AFP 80
SGOT 42* <=
Albumin 2.2* 2,48 3.50 - 5.20 g/dL
40
U/L 3.05*
SGPT 4* <=41 Bilirubin Total 3.64 0.56 <=1.2 mg/dL
U/L
Bilirubin Direk 0.3* 3.2* <= 0.2 mg/dL

Bilirubin Indirek 0.32 0.44 <= 0.6

FUNGSI GINJAL
HEMOSTASIS

Ureum 41.1 16.6 - 48.5 mg / dl

APTT 47.7 24.8 -
Kreatinin 1.05 0.51 - 0.95 mg/dL 34.4 detik

eGFR (CKD- 61.21 - PT 19.3* 11.7 -

EPI 2021) 15.1 detik
GLUKOSA DARAH SEWAKTU INR 1.14 -

Glukosa Sewaktu 104 70 - 140 mg/dL

ELEKTROLIT DARAH

Na 129* 136 - 145 mmol/L

K 4.6 3.5 - 5.1 mmol/L HEPATITIS

Cl 104 98 - 107 mmol/L HbsAg Non Non Reaktif

SERO IMUNOLOGI Reaktif

Golongan Darah A/Rh+ - Anti HCV Non Non Reaktif
CEA 77.8 Reaktif
 Rontgen Thorax

Kesan :

Kesan: Aorta elonagasi, Fibrosis di lapang bawah paru kanan,

DD/proses lama
 EKG

Irama sinus rhythm, HR 71 bpm, normoaksis,

gelombang P normal,
interval P-R tidak memanjang,
kompleks QRS normal,
kesan EKG dalam batas normal.
CT-Scan
KESAN

● Multipel massa padat hepar menyangat pada fase arterial dan washout pada delay dengan
enhancing capsule di seluruh segmen hepar, massa mengobliterasi v. hepatika dan v. porta kanan,
DD/ metastasis, multifokal HCC.
● Hepatomegali dengan tepi irregular bernodul dengan kolateralisasi v. paraumbilikal, v. hemiazygos,
dan v. splenika disertai splenorenal shunt, DD/ sirosis.
● Lesi di spleen dengan karakteristik seperti massa di hepar, DD/ metastasis.
● Ascites di perihepatika, perisplenika, parakolika kanan-kiri dan perivesika.
Resume

Pasien perempuan 52 tahun datang dengan keluhan perut yang semakin membesar sejak 4 bulan dan
nyeri pada seluruh lapang perut sejak 1 bulan yang memberat 1 hari SMRS . Pasien mengeluhkan malaise
sejak 3 bulan disertai adanya penurunan berat badan 10 kg dalam 2 bulan. Sejak 3 bulan pasien merasa
mata semakin ikterik. Pasien sempat berobat di klinik dekat rumah dengan keluhan perut begah kemudian
dikatakan pembengkakan hati dan tidak diberikan obat, setelah itu pasien pergi ke RS Hermina dengan
perut membesar dan terasa nyeri, kemudian dari Rs Hermina dirujuk ke RSF dengan alasan fasilitas yang
kurang lengkap. lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan sklera ikterik, palpasi
abdomen terdapat nyeri tekan seluruh lapang abdomen, terdapat hepatomegali, hepar teraba 5 jari BAC
dan 3 jari BPX , perkusi abdomen shifting dullnes positif, tes gelombang cairan positif.
Resume

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan anemia (hb 9,1 g/dL), Leukosit 10,8
ribu/uL, Hematokrit 27,2 % , indeks eritrosit normositik normokrom, fungsi hati protein total menurun
albumin dan globulin menurun, pemeriksaan serilogi hepatitis HbsAg anti HCV nonreaktif. Pada
pemeriksaan CT scan whole abdomen dengan contrast kesan Multipel massa padat hepar menyangat
pada fase arterial dan washout pada delay dengan enhancing capsule di seluruh segmen hepar, massa
mengobliterasi v. hepatika dan v. porta kanan. Hepatomegali dengan tepi irregular bernodul dengan
kolateralisasi v. paraumbilikal, v. hemiazygos, dan v. splenika disertai splenorenal shunt. Lesi di spleen
dengan karakteristik seperti massa di hepar. Ascites di perihepatika, perisplenika, parakolika kanan-kiri
dan perivesika.
Daftar Masalah
1. Hepatomegali susp HCC
2. Asites moderate
3. Ikterus parenkimal dd obstruktif
4. Anemia normositik normokrom
Anatomi Hepar

23
Definisi

Hepatocellular Carcinoma atau hepatoma merupakan tumor

hepar yang ganas dan fatal, menempati 85 % atau lebih dari seluruh
tumor ganas hepar primer. Hepatoma ini biasanya berhubungan dengan
penyakit hati kronik seperti sirosis, hepatitis kronis aktif, ataupun
hemokromatosis

24
Epidemiologi

HCC merupakan kanker ke-3 tersering yang menyebabkan kematian dengan case
fatality rate 0.93%

Pada wilayah dengan kejadian tinggi (seperti Asia dan Afrika)

Rasio pria dan wanita 8 : 1
Ditemukan pada usia 30-50 tahun
Belum ada data pasti mengenai insidensi KSH di Indonesia, namun diperkirakan insidensi KSH di Indonesia
tinggi karena Indonesia merupakan negara dengan prevalensi hepatitis B kronik yang tinggi. Data dari Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) menunjukkan bahwa sebanyak67% kasus KSH yang
Berobat diRSCM pada tahun 2013-2014, disebabkan oleh hepatitis B kronik

Wilayah dengan kejadian rendah (Negara bagian barat)

Rasio pria dan wanita 2 : 1
Ditemukan pada usia 70-80 tahun

25
Etiologi ❏ Chronic Hepatitis B, C, D
❏ Toxin (e.g alkohol,
tobacco, aflatoxin)
❏ Autoimmune hepatitis
❏ State of insulin resistance
❏ Overweight
❏ Diabetes mellitus
❏ Nonalcoholic steatohepatitis
(NASH)
❏ Fatty Liver Disease
(NAFLD)

26
Hepatocarcinogenesis
Manifestasi Klinis
Dibedakan atas 6 tipe, yaitu :
1. Klasik : Malaise, anoreksia, BB menurun, perut terasa penuh,
nyeri epigastrium, asites
2. Demam
3. Abdomen akut : mula-mula tidak bergejala,
kemudian muncul nyeri perut yg hebat, mual muntah, tekanan darah menurun,
bahkan dapat terjadi renjatan
4. Ikterus
5. Metastasis : tanda metastasis pada tulang, kadang teraba massa tumor di hati
6. Tersamar : dapat ditemukan pada laparotomi dan pemeriksaan lain

28
Diagnosis
Kriteria diagnosis HCC ditentukan berdasarkan tiga faktor, yaitu latar belakang penyakit hati
kronik, penanda tumor, dan pemeriksaan radiologi. Apabila terdapat sirosis hati, atau hepatitis B
kronik, atau hepatitis C kronik, peningkatan kadar penanda tumor, dan gambaran khas pada
imaging, maka diagnosis pasti HCC dapat ditegakkan. Yang dimaksud dengan gambaran khas
pada radiologi adalah gambaran hipervaskuler pada fase arterial dan washout pada fase vena porta
atau fase delayed pada pemeriksaan CT scan atau MRI tiga fase.

Apabila didapatkan gambaran hipervaskular pada fase arteri tanpa disertai dengan washout pada
fase vena atau fase delayed, atau gambaran hipovaskular pada fase arteri, dibutuhkan
pemeriksaan lanjutan. Adapun sensitifitas CT scan tiga fase dalam mendiagnosis KSH berukuran
> 2 cm adalah 89 - 100%, sedangkan untuk lesi berukuran 1 - 2 cm sebesar 44 - 67%.(99)
Sensitivitas MRI tiga fase untuk lesi berukuran > 2 cm adalah 100% dan untuk lesi berukuran 1 -
2 cm sebesar 52 - 89%.
 Algoritma Diagnosis dan Surveillance HCC

Populasi risiko tinggi yang direkomendasikan untuk

menjalani surveilans karsinoma sel hati adalah:
a. Pasien sirosis hati, Child-Pugh A dan B (Pasien
hepatitis B kronik non-sirotik laki-laki berusia lebih
dari 40 tahun dan perempuan berusia lebih dari 50
tahun
b. Pasien hepatitisBkroniknon-sirotik yang memiliki
riwayat karsinoma sel hati pada anggota keluarga
derajat pertama
c. Pasien hepatitis C kronik non-sirotik dengan
fibrosis hati lanjut
d. Pasien sirosis hati, Child-Pugh C yang sedang
menunggu transplantasi hati
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Karsinoma
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Karsinoma
TERAPI

37
Tatalaksana menurut BCLC

38
 Operasi
Sebanyak 20% hingga 30% pasien memenuhi syarat untuk dilakukan pembedahan, salah satunya jika
ukuran tumor kecil, unifokal dan tidak terdapat invasi ke pembuluh darah. Pembedahan sering tidak
dilakukan bila penyakit sudah meluas dan fungsi hati memburuk. Dalam pembedahan digunakan USG
untuk guide sehingga dapat melihat penutupan pertumbuhan tumor dan mengidentifikasi parenkim hepar
yang masih optimal.

39
 Transplantasi
Transplantasi hati menjadi salah satu pilihan kuratif, namun biayanya sangat mahal dan donornya sulit, serta pasca operasi pasien
diharuskan menggunakan obat imunosupresan. Pemilihan transplantasi sebagai pengobatan menggunakan kriteria milan yaitu
memiliki salah satu syarat dari ketiga kriteria yaitu:
A. Tumor tunggal dengan diameter ≤5 cm, atau hingga 3 tumor masing-masing dengan diameter ≤3 cm
B. tidak ada keterlibatan ekstrahepatik
C. tidak ada keterlibatan pembuluh darah besar

40
 Radiofrequency
ablation
Terapi RFA bertujuan untuk membuat jaringan tumor menjadi
nekrosis dan denaturasi dengan cara menngunakan elektroda RFA
yang ditusukkan kedalam tumor sehingga melepaskan energi
radiofekuensi.

menggunakan ’probe’ secara perkutan ke massa tumor. Teknik ini

menggunakan ultrasound frekuensi tinggi untuk menghasilkan panas
pada ujung probe yang dapat menghancurkan jaringan

41
 Transkateter Arterial Embolisasi
(TAE)

Merupakan cara terapi yang digunkan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang tidak dapat
di reseksi. Embolisasi merupakan tindakan yang sering dilakukan pada prosedur radiologi
intervensi, yaitu dengan menutup aliran darah ke organ sehingga terjadi iskemia dan nekrosis,
caranya dengan memasukkan embolic agent melalui kateter ke dalam pembuluh darah.

42
 Trans arterial chemo embolization
(TACE)

Trans arterial chemoembolization(TACE) adalah prosedur minimal invasif

yang dilakukan untuk menekan vaskularisasi tumor. Prinsipnya ialah agen
kemoterapi dikombinasikan dengan media kontras, misalnya lipiodol dan
material emboli(artificial embolus) yang nantinya akan diinjeksikan ke
pembluh darah yang menyuplai sel tumor terebut, sehingga hal tersebut
akan memperlambat atau menghentikan aliran darah sehingga mengurangi
ukuran tumor.

43
PENGKAJIAN MASALAH

44
1. Heptomegali susp HCC Target Tatalaksana
Terukur
Atas dasar: - Rencana Diagnostik :
Anamnesis: Biopsi Hati
 Perut membesar sejak 4 bulan SMRS
 Keluhan disertai nyeri hilang timbul seluruh sisi perut, mual, dan terasa begah, Rencana terapi :
 Pasien juga mengeluhkan terasa lemas, juga merasa mata kuning • Observasi keadaan
 Penurunan nafsu makan dan terdapat penurunan berat badan. umum pasien
 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya dan pernah didiagnosis sakit liver tetapi tidak tau • Oksigen room air
namanya apa pada 6 tahun yang lalu • IVFD ; venflon
 Riwayat konsumsi gorengan dan makanan berlemak setiap hari. • Metoclopramid 3x 10 mg
Pemeriksaan Fisik: IV
Mata konjungtiva anemis+/+, sklera ikterik +/+ • Lansoprazole 1x30mg
Abdomen : PO
Inspeksi : tampak buncit • Konsul K,HOM dan
gastro terkait HCC
Palpasi : hepar teraba 5 jari BAC dan 3 jari BPX, limpa tidak tampak membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : redup pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness + Rencana evaluasi :
Pemeriksaan Penunjang:
• Evaluasi tanda-tanda
Fungsi Hati : SGOT: 36 u/L, SGPT: 26 u/L, Albumin 3.14 g/dL, Globulin 1,98 g/dL, Bilirubin Total
vital dan keadaan umum
0,44 mg/dL, Bilirubin Direk 0.15 mg/dL, Bilirubin Indirek 0.29 mg/dL, Protein total 8.42, AFP 80 • Cek ulang fungsi hati
CT scan whole abdomen dengan kontras ( SGOT,SGPT) , PT ,
Kesan: Multipel massa padat hepar menyangat pada fase arterial dan washout pada delay INR , serum AFP
dengan enhancing capsule di seluruh segmen hepar, massa mengobliterasi v. hepatika dan v.
porta kanan. Hepatomegali dengan tepi irregular bernodul dengan kolateralisasi v. paraumbilikal, Edukasi :
v. hemiazygos, dan v. splenika disertai splenorenal shunt. -Perawatan paliatif mengenai
Dipikirkan: HCC
Hepatomegali suspec HCC - Perbaikan gaya hidup sehat.
2. Asites moderate Target Tatalaksana
Terukur
Atas dasar: Albumin : Rencana Diagnostik :
Anamnesis: 3,8-5,1
Perut membesar sejak 4 bulan SMRS gr/dl USG Abdomen
keluhan disertai nyeri hilang timbul seluruh sisi perut, mual, dan terasa begah

Pemeriksaan Fisik: Rencana terapi :

Abdomen : Tirah baring
Inspeksi : tampak buncit Albumin : 20% 100 ml
Perkusi : redup pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness + Lasix 1 x 40 mg
Pemeriksaan Penunjang: Rencana evaluasi :
Lab Albumin :2.48 gr/dl Evaluasi tanda-tanda vital
dan keadaan umum
Dipikirkan:
Asites moderete Edukasi :
Membatasi Cairan
Dan garam.
3. Anemia normositik normokrom Target Tatalaksana
Terukur
Atas dasar: Hb : ≥ 12 Rencana Diagnostik :
Anamnesis: gr/dl Retikulosit
• Pasien merasakan lemas seluruh tubuh Ht:
34,9%- Rencana terapi :
Pemeriksaan Fisik: 44,5 % Tirah baring
Mata : Konjungtiva anemis +/+ TIBC Observasi keadaan umum
250-450 pasien
Pemeriksaan Penunjang:
lab : Hb 9,1 Ht 27,5 Mcv 94,4 Mch 31,1 Serum iron 69 TIBC 107 Feritin : 982 mcg/dL
Feritin : Rencana evaluasi :
Dipikirkan: 25-200 Evaluasi tanda-tanda vital
Anemia normositik normokrom ec penyakit kronik ng/mL dan keadaan umum

Edukasi :
- Perbaiki intake makanan.
4. Ikterus Target Tatalaksana
Terukur
Atas dasar: Albumin : Rencana Diagnostik :
Anamnesis: 3,4-5,4 -
• Perut membesar sejak 4 bulan SMRS g/dL Rencana terapi :
• keluhan disertai nyeri hilang timbul seluruh sisi perut, mual, dan terasa begah, -
• pasien juga mengeluhkan terasa lemas seluruh, juga merasa mata kuning Rencana evaluasi :
Evaluasi tanda-tanda vital
Pemeriksaan Fisik:
dan keadaan umum
Abdomen : inspeksi : tampak buncit
Palpasi : hepar teraba 5 jari BAC dan 3 jari BPX, limpa tidak tampak Edukasi :
membesar, nyeri tekan (-) Perbaikan gaya hidup sehat.
Perkusi : redup pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness +
Pemeriksaan Penunjang:
- Fungsi Hati : SGOT: 36 u/L, SGPT: 26 u/L, Albumin 3.14 g/dL, Globulin 1,98 g/dL, Bilirubin
Total 0,44 mg/dL, Bilirubin Direk 0.15 mg/dL, Bilirubin Indirek 0.29 mg/dL, Protein total 8.42
Dipi kirkan:
Ikterus