Athérosclérose

Pr LAKHAL Zouhair
Service de cardiologie
H.M.I Mohamed V
 objectifs
• Expliquer l’épidémiologie
• Connaitre les mécanismes de l’athérosclerose : formation de la
plaque d’athérome et son évolution.
• Connaitre et définir les facteurs de risque cardiovasculaires

• Préciser les localisations préferentielles et l’évolution naturelle

de la maladie athéromateuse.
• Le malade polyathéromateux : connaitre la définition, et faire
le bilan d’extension des lésions athéromateuses
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un
malade à risque cardiovasculaire, ou polyathéromateux.
 Introduction
• L’athérosclérose est la première cause de mortalité notamment
dans les pays développés

• Athérosclérose = athérome

• Définition : (OMS)
Association de remaniements de l’intima des artères de gros et
moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides,
glucides complexes, sang et de dépôts calcaires avec des
remaniements de la média.

Plaque d’athérome
 Epidémiologie des maladies cardio
vasculaires
Incidence:
• L’incidence est 5 fois plus fréquente chez l’homme que chez la
femme. Cette différence d’incidence, entre les sexes, diminue
avec l’âge.

Prévalence:
• Prévalence augmente avec l’âge de la population

Suspicion d’un fort accroissement de l’incidence des maladies

CV dans l’avenir par le vieillissement de la population et par
l’augmentation de certains facteurs de risque : habitudes
alimentaires, sédentarité, obésité et diabète.
Mortalité des maladies cardio vasculaires:
• Première cause de mortalité dans le monde et particulièrement dans
les pays industrialisés
• Variation géographique : taux de mortalité cardiovasculaire plus
élevé dans les pays du nord et de l’est de l’Europe, intermédiaire
en Amérique du Nord, plus faible en Europe du Sud, en
méditerranée, en Chine et au Japon: Ces variations sont liées à la
diversité des facteurs environnementaux et des habitudes alimentaires
plus qu’à des différences génétiques.

• Diminution de la mortalité de cause CV ces dernières années en

Europe et aux USA en raison des mesures de prévention CV et du
développement des thérapeutiques médicamenteuses et
interventionnelles
Rappel anatomique de la paroi vasculaire
 La paroi artérielle est constituée de
3 tuniques

• Intima : Endothélium jusqu’à la

limitante élastique interne (LEI)

• Média : Fibres musculaires lisses

et fibres élastiques (LEI et LEE)

• Adventice : tunique externe

conjonctive
Physiopathologie de l’athérosclérose
Formation de la plaque
• La première étape de l'athérosclérose est la pénétration passive et
l'accumulation des lipoprotéines de basse densité (LDL-Cholestérol)
dans l'intima.

• Ce phénomène est directement en relation avec la quantité de LDL-

Cholestérol plasmatique.

• Cette infiltration lipidique est suivie d'une modification oxydative des

LDL par différents mécanismes notamment enzymatiques.
 La 2ème étape est la pénétration dans le sous endothélium de
monocytes et transformation en macrophages.

 Réaction inflammatoire locale : production de cytokines

 Transformation des macrophages en cellules dites spumeuses par

captation du LDL cholestérol.

 Formation de la chape fibreuse par migration de cellules

musculaires lisses et de protéines (collagène, élastine).
• Le cœur lipidique de la plaque est constitué de lipides extra et intra-
cellulaires ; il est isolé de la lumière artérielle par une chape
fibreuse

• La chape fibreuse est constituée de cellules musculaires lisses, de

collagènes et d'une matrice extracellulaire.

• Ces cellules musculaires lisses proviennent de la média, migrant à

travers la limitante élastique puis proliférant par la présence des
facteurs de croissance.

• Cette chape fibreuse est donc un facteur de stabilité de la plaque

d'athérome.

Plaque d’athérome mature

 Les différentes étapes de formation
d’une plaque d’athérome
• A : Fixation sous-intimale;
• B : oxydation des LDL ;
• C : adhésion des monocytes ;
• D: transformation des monocytes en macrophages ;
• E : accumulation des LDL oxydées dans le macrophage
qui se transforme en cellules spumeuses ;
• F : recrutement des cellules musculaires lisses,
migration et dédifférenciation ;
• G : dysfonction endothéliale et adhésion plaquettaire.
En résumé : la formation de la plaque comprend deux étapes

Lipides (LDL-LDL)
+
monocytes =>
macrophages

cellules spumeuses
+
collagène
cellules musculaires

PLAQUE D’ATHEROME
Stades anatomiques de l’athérome
et l’évolution vers la complication
Evolution de la plaque
1° - Evolution lente sur plusieurs années :
Augmentation ( progressive ou aigue) de la taille de la plaque (chape
fibreuse et centre lipidique) => plaque mature, entrainant la constitution
d’une sténose => ischémie (si >70%) : souffrance par diminution d’apport
d’oxygène
 Dysfonction endothéliale et carence en NO => trouble de la
vasomotricité (spasme)
Régression de la plaque et stabilisation sont possibles par contrôle des
facteurs de risque CV

L’athérome peut aussi altérer la structure pariétale du vaisseau et détruire la

matrice extracellulaire. Cela provoque les dilatations anévrysmales.

Plaque d’athérome mature

• 2°- La rupture de la plaque par érosion ou déchirure de la chape
fibreuse recouvrant la plaque d’athérome, d’où mise en contact du
sang avec le cœur lipidique hautement thrombogène => Thrombose.
Complication brutale, à l’origine des accidents cliniques aigus.

 Facteurs favorisant la rupture de la plaque :

• Extrinsèques :
o Poussée d’hypertension artérielle
o Stress
o Spasme artériel
• Intrinsèques : (vulnérabilité de la plaque)
o Importance du cœur lipidique en relation avec le taux de LDL-
cholestérol
o Fragilité de la coque fibreuse par l’inflammation locale
3°- L’athérothrombose est une complication grave faisant suite à la
rupture de la coque fibreuse

 La rupture est suivie d’une agrégation plaquettaire : adhésion,

activation puis agrégation plaquettaire (thrombus blanc)
 A partir de l’agrégat plaquettaire, activation de la coagulation et
constitution des ponts fibrineux (Thrombus rouge)
 Facteur de risque de l’athérothrombose : anomalie de la coagulation,
tabagisme, diabète, IRC…

Plaque d’athérome compliquée

 Conséquences de la thrombose :
 Occlusion artérielle complète ou incomplète
 Migration embolique en aval
 Thrombolyse physiologique
Conséquences cliniques
• Plaque stable : sténose artérielle et ischémie
– Coronaire : Angine de poitrine
– Carotides : Lipothymie
– Membres inférieurs : Claudication intermittente
– Mésentérique : Douleur abdominale

• Plaque rompue avec thrombose artérielle : accidents ischémiques

aigus
– Syndromes coronaires aigus
– Accident vasculaire cérébral ischémique
– Ischémie critique des membres
– Infarctus mésentérique
 Facteurs de risque de l’athérosclérose
• Facteur De Risque Cardiovasculaire modifiables
• FDRCV non modifiables : age, sexe masculin, antécédents familiaux.
• Facteurs prédisposants : obésité, sédentarité, stress et conditions
psychosociales.
• Marqueurs de risque : hyperhomocysteinémie, fibrinogène ou
C-Reactive Protein (CRP)

Ces facteurs de risque influencent le développement de l’athérome,

la fréquence de survenue des complications cardiovasculaires et de
leurs récidives. Ils nécessitent donc leur prise en charge en
prévention primaire et en prévention secondaire.
 Définition d’un FDRCV
• Un facteur de risque est un élément clinique ou
biologique dont la présence ou l’augmentation
majorent statistiquement la morbi-mortalité
cardiovasculaire (apparition de symptôme ou de
complication). C’est une des causes de la pathologie
cardiovasculaire.
• Un marqueur de risque n’a pas de responsabilité
causale démontrée dans la survenue de complications
cardiovasculaires. Son taux augmente en même temps
que s’aggrave la maladie, mais sans influencer son
évolution.
 Répartition des FRCV au Maroc

Obésité (BMI>30)
11.1%
Tabagisme
(31.5% H et 0.6% F)
32.1%

33.6%
HTA (PA >140/90)

Hypercholestérolémie 29.0%
(> 2g/l)
6.6%
Diabète (>1.26 g/l)

Le Maroc en chiffres, La statistique marocaine, Enquête du MSP, Fév 2001

Les Facteurs de risque cardio-vasculaires
 Modifiables :
 Tabac

 Hypertension artérielle ( voir cours HTA )

 Diabète

 Dyslipidémies

 Obésité

 Sédentarité

 Stress

 Non modifiables :
 Antécédents familiaux : < 55 ans pour le père ou < 65 ans pour la mère

 Sexe: Avant 70 ans, deux tiers des infarctus surviennent chez l’homme. Cette différence

diminue chez la femme après la ménopause et disparaît après 75 ans.

 Age : à partir de 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme.
 Tabac
• Il accroît les lésions athéromateuses, par altération de la
fonction endothéliale, avec perturbation de la vasomotricité,
activation de l’agrégation plaquettaire et baisse du HDL-C.
• Il est athérogène et prothrombotique.
• Son risque relatif est de 5 pour l’infarctus et > 2 pour
l’artériopathie des membres inférieurs. Ce risque relatif existe
aussi lors de tabagisme passif.
• Le risque est proportionnel à l’exposition au tabac, évaluée en
paquets-années.
• Le bénéfice de l’arrêt du tabac est rapide : disparition de
l’augmentation du risque relatif en 3 ans, et diminution de 50
% du risque de récidive chez un coronarien.
 Dyslipidémies
CLASSIFICATION:
• Hypercholestérolémie isolée
– Cholestérol total > 240 mg/dl
– LDLc > 160mg/dl
• Hypertriglycéridémie isolée
– Triglycérides > 200 mg/dl
• Dyslipidémie mixte
– cholestérol total > 240 mg/dl
– LDLc > 160mg/dl
– Triglycérides > 150mg/dl
• Diminution Isolée Du HDLc
– HDLc < 40mg/dl (associé ou pas à une augmentation des
triglycérides ou du LDLc)
 Une relation linéaire épidémiologique
Cholestérol – mortalité coronaire

Registre MRFIT sur 361662 hommes Martin MJ. Lancet 1986 ; 2 : 933-9
 Relation linéaire
LDLC –événements coronariens
 Diabète
• Le diabète est défini par deux dosages à jeûn > 1,26 g/L (7 mmol/L)
ou un seul dosage de glycémie post-prandiale> 2 g/L (11 mmol/L).
• Les diabètes I ou II sont tous associés à une augmentation du risque
cardiovasculaire.
• Ce risque augmente en fonction d’autres FRCV, âge du diabète +++
(typeI>15ans, typeII>10ans), atteinte rénale, ATCD complication CV
• Macroangiopathies( coronaires, AVCI, AOMI) et Micoangiopathies
(rétinopathies et néphropathies).
• Le traitement du diabète avec un objectif d’hémoglobine glyquée
(HbA1c) à 6,5 % diminue l’incidence des complications
cardiovasculaires.
 Autres FRCV
● Sédentarité :
Augmente le risque relatif d’infarctus de 2 à 3 .
C’est un facteur de risque indépendant, mais surtout aggravant d’autres
facteurs de risque très souvent associés
● Obésité :
L’indice de masse corporelle (IMC) : surcharge pondérale( IMC entre 25-
30), obésité si IMC >30.
Obésité androïde, par prépondérance de graisses intra-abdominales.
Appréciée par le tour de taille
● Syndrome métabolique : il est lié à l’insulino-résistance qui expose à un
double risque, des complications cardiovasculaires fréquentes et un taux
élevé d’apparition du diabète. Ce syndrome métabolique se définit par la
présence de trois des cinq éléments suivants :
○ obésité abdominale : tour de taille > 102 cm (homme) ou > 88 cm
(femme) ; ○ HDL-cholestérol : < 0,40 g/L (1 mmol/L) chez l’homme et <
0,50 g/L (1,3 mmol/L) chez la femme ; ○ triglycérides > 1,5 g/L (1,7
mmol/L) ; ○ pression artérielle > 130/85 mmHg ; ○ glycémie à jeun > 1,10
g/L (6,1 mmol/L).
Evaluation du risque cardiovasculaire
global
https://www.gsla.ch/calcul-du-risque/calculateur-de-risque-du-gsla
Niveaux de risque CV ( HAS 2017 )
 Bilan d’athérosclérose
 Intérêt: Notion de Malade polyathéromateux (Atteinte
athéromateuse d’au moins deux territoires artériels
différents. L’atteinte peut être symptomatique ou non):
Chez un patient ayant une AOMI, ainsi que chez un patient
avec une sténose carotide ou un patient ayant un
anévrysme de l’aorte abdominale, l’atteinte coronaire est
présente dans 50 % des cas (+++).

• Evaluation des FRCV: interrogatoire et biologie

• Bilan d’extension: interrogatoire, examen clinique, ECG,
Index de pression systolique, imagerie
 Prise en charge
• Prise en charge intensive de tous les facteurs de risque modifiables:
– Tabac +++, HTA, Diabète, Dyslipidémie
– Diététique et éducation thérapeutique
– Prescription d’activité physique régulière et fréquente, éviter le
surpoids.
• Médicaments ayant prouvé leur efficacité pour diminuer la morbi-
mortalité
– Aspirine (entre 75 et 325 mg/j)
– Clopidogrel lors d’intolérance à l’aspirine ou pour les atteintes
polyvasculaires compliquées.
– Statines systématiques en prévention secondaire. A discuter, selon le
risque cardiovasculaire global, en prévention primaire (patients
polyvasculaires asymptomatiques).
– IEC (ou ARA II)
• Prise en charge spécifique de certaines localisations : intervention
coronaire, carotide, anévrysme…
 Messages
• L’athérosclérose est une maladie focale et disséminée.
• C’est une pathologie fréquente et grave : c’est la première cause
de mortalité dans les pays industrialisés.
• La formation des plaques athéromateuses débute dans
l’adolescence et n’a une traduction clinique qu’après de
nombreuses années.
• Les localisations principales sont aortique, coronarienne,
carotidienne, rénale et les membres inférieurs.
• Les événements cliniques sont liés à la transformation de la plaque
simple en plaque compliquée.
• C’est la thrombose intraluminale qui est responsable des
phénomènes d’occlusion brutale du vaisseau ou des embolies
distales et donc de la gravité de la maladie.
• Prévention importante: FRCV, certains médicaments, éducation