Residencia 2011 HIGA Paroissien

Dr. Sebastin Caruso

Introduccin

El escafoides es el hueso ms grande de la fila proximal del carpo y se divide en tres zonas principales: polo proximal, cintura y polo distal. El 80% de la superficie del escafoides est recubierto por cartlago debido a sus cinco superficies articulares para: radio, semilunar, hueso grande, trapecio y trapezoide

El escafoides presenta numerosas e importantes inserciones ligamentosas, entre las que cabe destacar el ligamento interseo escafolunar, el ligamento radioescafogrande y el radiolunar

Las fracturas del escafoides son las fracturas mas frecuentes de todos los huesos del carpo. Representan el 75% de las mismas. Mecanismo de produccin: cada sobre la palma de la mano con la mueca en hiperextension.

Vascularizacin del escafoides

Tres sistemas arteriales: Vasos dorsales: penetran al hueso por su borde dorsal. Vasos dstales: son los vasos palmares superficiales de la arteria radial, penetran en el tubrculo irrigan entre un 20 a 30% del hueso. Vasos lateropalmares: se combinan con los dorsales irrigan el 75% del hueso.

La disposicin de la vascularizacin determina la aparicin de necrosis avascular como complicacin frecuente de las fracturas. 30% cuyo trazo se ubique en el tercio medio, se considera que sufrirn necrosis avascular proximal. 100% de necrosis, del polo proximal en fracturas cuyo trazo se ubique en el quinto proximal del hueso.

Sintomatologa

Al examen fsico : Dolor a la palpacin profunda en el rea de la tabaquera anatmica. Dolor a la dorsiflexion forzada de la mueca. Pronacin activa contra resistencia. Tambin examinar la regin palmar radial presionando sobre el tubrculo del escafoides (casi patognomnico) Test de Vaughan: se produce aparicin a agravacin del dolor al percutir el extremo distal del pulgar extendido e hiperadbucido.

Clasificacin (Herbert)
4 Tipos: Tipo A: Fracturas Agudas Estables Tipo B: Fracturas Agudas Inestables Tipo C: Retardo de la consolidacin Tipo D: Pseudoartrosis

Tipo A: Fracturas agudas estables La fractura aparece incompleta (slo una cortical) Consolidacin normalmente rpida Tratamiento conservador Tipo A1: Fractura del tubrculo Tipo A2: Fractura incompleta a travs de la cintura

Tipo B: Fracturas agudas inestables. Tienden a desplazarse a pesar de la inmovilizacin con yeso Es comn el retraso en la consolidacin La fijacin interna es el tratamiento de eleccin Tipo B1: Fractura oblicua distal Tipo B2: Fractura completa de la cintura Tipo B3: Fractura del polo proximal Tipo B4: Fractura-luxacin del carpo transescafo-perilunar

Tipo C: Retardo de consolidacin Lnea de fractura amplia con desarrollo de quistes adyacentes a la fractura Osteoporosis con densidad mayor del fragmento proximal, hallazgo frecuente despus de inmovilizacin Tipo D: Seudoartrosis

Tipo D1: Unin fibrosa Comn despus del tratamiento conservador Relativamente estable Ninguna o pequea deformidad, cambios qusticos variables Puede llegar a seudoartrosis con el tiempo Requiere ciruga
Tipo D2: Seudoartrosis Habitualmente inestable, con deformidad progresiva Favorece el desarrollo de artrosis, puede seguir a la unin fibrosa no tratada. Requiere de ciruga

Estudios por imgenes

Estudio radiolgico 4 proyecciones: Frente postero-anterior neutro Perfil Estricto Oblicua en pronacin de 20 Frente postero anterior con desviacin cubital (que despliega al escafoides y se lo aprecia en toda su extensin)

El estudio radiogrfico inicial negativo no es excluyente, si los estudios radiogrficos son negativos y la clnica hace sospechar la fractura, se aconseja: Inmovilizar con yeso durante 2 o 3 semanas. Retirarlo y Repetir los estudios

La reabsorcin sea interfragmentaria permita visualizar un trazo fracturario inicialmente inadvertido. Si las rx persisten aun negativas y la clnica continua, puede recurrirse a otros estudios por imgenes: Centellografia sea con tc99 Tomografa Computada, tridimensional, lineal y longitudinal. RMN

LA DAMA TRAICIONERA DEL CARPO

La RMN es decisiva y establece el diagnostico. Tambin informa acerca de las complicaciones, sobre todo la necrosis.

Tratamiento

Los mayores problemas se deben a la vulnerabilidad de la circulacin, su forma irregular, la gran superficie de cartlago articular, ubicacin especial oblicua en la articulacin radiocarpiana y su funcin compleja como eslabn entre las filas proximal y distal.

Fracturas no desplazadas
Inmovilizacin con yeso: Yeso braquiodigital (pulgar), porque: las fuerzas de stress y cizallamiento se ejercen en el escafoides durante la pronacin y la supinacin a travs de los ligamentos radiocarpianos. Considerar la ubicacin del trazo de fractura. Trazo mas proximal mayor periodo de inmovilizacin, mayor numero de retardo de consolidacin y seudoartrosis

Fracturas del tercio distal: consolidan en 8 semanas Fracturas del tercio medio: consolidan de 8 a 12 semanas Fracturas del tercio proximal: consolidan de 20 a 23 semanas. 6 semanas de braquidigital y luego antebraquiopalmar.

Tratamiento quirrgico
Las fracturas desplazadas o anguladas suelen ser inestables o pueden estar asociadas a luxaciones perilunares del carpo (100% de necrosis avascular) Fracturas desplazadas: cuando en la RX se observa desplazamiento mayor a 1mm o cuando la angulacin radiolunar o escafolunar es mayor de 15 o 60 grados respectivamente

Tratamiento quirrgico
Abordaje volar: Se recomienda para las fracturas de la cintura y tercio distal. Entre sus ventajas destacan una excelente visualizacin y una menor probabilidad de lesionar la vascularizacin del escafoides. Los inconvenientes son una cicatriz capsular que puede disminuir la extensin de la mueca, mayor riesgo de inestabilidad del carpo y posibilidad de desarrollar una artrosis escafotrapeciotrapezoidea secundaria a la introduccin del tornillo. Abordaje dorsorradial: Indicado en fracturas del polo proximal, permitiendo una mejor fijacin, y adems puede visualizarse el ligamento escafolunar y repararse si fuera necesario. Conserva adems los importantes ligamentos extrnsecos volares. Percutneo : Indicado para fracturas agudas no desplazadas o mnimamente desplazadas. Puede utilizarse tanto una va dorsal o volar. Debe valorarse como primera opcin de tratamiento en deportistas de lite o pacientes con alta demanda funcional.

La osteosntesis utilizada son: tornillo sin cabeza de doble rosca (HERBERT) o los cnicos Acutrak, que adems de ofrecer una buena osteosntesis compresiva pueden hundirse en la superficie del cartlago articular y no necesitan ser retirados

8 a 12 semanas de yeso corto. Las causas de fracaso de la ciruga: el tiempo transcurrido hasta efectuar el tratamiento, la mala alineacin, la mala ubicacin de la osteosntesis, la necrosis.

En una revisin sistemtica y un meta-anlisis acerca del tratamiento agudo de fracturas de cintura de escafoides no se encuentra beneficio claro entre el tratamiento quirrgico de fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas del escafoides con respecto a inmovilizacin yesada en cuanto a pseudoartrosis, vuelta al trabajo, satisfaccin del paciente, rango de movilidad y fuerza de prensin, aunque se han demostrado mayores complicaciones. No existe suficiente evidencia cientfica para la eleccin del tipo de yeso

Algoritmo Diagnostico

El Rey del Carpo