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Amenorrea EXPO FINAL
Amenorrea EXPO FINAL
TRUJILLO
AMENORREA
Dr. MARLON EDWARD TORRES ALFARO
Amenorrea =
síntoma
DEFINICIÓN
Entendemos por Amenorrea la ausencia de menstruación
de
la mujer.
1) a los 13 años de edad sin pubertad;
2) a los 15 años de edad, con datos de pubertad;
3) durante el lapso que equivale a un total
de tres ciclos previos o seis meses
10/04/2023
DEFINICIÓN ESQUEMA
El ciclo ovárico es
parte integral de un
sistema integrado por
el hipotálamo,
hipófisis, ovario y
útero.
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TIPOS DE AMENORREA
Amenorrea primaria.
Amenorrea secundaria.
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AMENORREAS FISIOLÓGICAS
⚫ ANTES DE LA PUBERTAD
⚫ EMBARAZO
⚫ LACTANCIA
⚫ MENOPAUSIA
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AMENORREA PRIMARIA
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AMENORREA SECUNDARIA
Es la más común
Consiste en el cese de la
menstruación una vez establecida.
El criterio más comúnmente
aceptado por la mayoría de autores
es la ausencia de menstruación
durante el tiempo equivalente al
intervalo de al menos tres ciclos o
seis meses
10/04/2023
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la amenorrea patológica es de 3
a 4% en las mujeres de edad fértil
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CLASIFICACIÓN DE LA AMENORREA.
Hormonales/endocrina
s
• Hipogonadismo
Anatómicas Hereditarias hipergonadotrópico
Adquiridas • Hipogonadismo
hipogonadotrópico
• A. eugonadotrópica
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CLASIFICACIÓN ANATÓMICAS
Hereditarias Adquiridas
• Agenesia de los conductos • Sinequias
de müller (parcial o total) intrauterinas
• Tabique vaginal (síndrome de asherman)
• Atresia del cuello uterino • Infección (tuberculosis)
• Himen imperforado • Estenosis del cuello
• Fusión de los labios uterino
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CLASIFICACIÓN
HORMONALES/ENDOCRINAS
Hipogonadismo hipergonadotrópico
Insuficiencia ovárica prematuraPOF
Hereditarias: Adquiridas
1Cromosómica 1-infecciosa
(disgenesia gonadal) 2-
2Alteraciones de un autoinmunitaria
solo gen 3-yatrógena
4-
ambiental
5-
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idiopática
CLASIFICACIÓN
HORMONALES/ENDOCRINAS
Hipogonadismo hipogonadotrópico
Enfermedades
Trastorno del hipotálamo:
Trastornos de la hipófisis anterior: crónicas:
1.Hereditarios: IHH,
1. hereditarios: hipoplasia
Sind Kallmann
hipofisaria 1.Neoplas
2.Adquiridas: amenorrea
hipotalámica(funcional),trast. De 2.adquiridas: ia terminal
alimentación, estrés, ejercicio adenoma, prolactinoma
extenuante. 3.Procesos destructivos: 2. Hepatopa
macroadenoma, metástasis,
3.Trastornos destructivos:
tumores, radioterapia, tía
radioterapia,,infección,enfermeda Traumatismos, infartos (síndrome
des infiltantes de sheehan), enfermedades 3.Cánc
4. seudociesis infiltrantes.
er
4.SIDA
5.Síndrome de
10/04/2023 malabsorción
CLASIFICACIÓN
HORMONALES/ENDOCRINAS
Amenorrea
eugonadotrópica
Hereditarias: Adquiridas
1. Síndrome de ovario poliquístico 1.Hiperprolactinemia
2.Hiperplasia 2.Enfermedad de la tiroides
suprarrenal congénita de
inicio tárdio 3.Síndrome de Cushing
3. Tumores ováricos 4.Acromegalia
(productores
de esteroides)
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CATEGORÍAS DE AMENORREA BASADOS EN
LOS NIVELES DE GONADOTROPINAS Y
ESTRÓGENOS
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ANOMALÍAS
DEL APARATO
GENITAL
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ANOMALÍAS DEL APARATO
GENITAL 15%
Hereditarias
Himen Imperforado.
Anomalías Del Conducto De Müller:
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HIMEN IMPERFORADO
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DIAFRAGMA VAGINAL O
TABIQUE TRANSVERSAL
1 caso en cada 70 000
mujeres.
En la exploración el himen es
permeable, pero no podemos
visualizar el cuello del útero
con espéculo y en la
exploración bimanual
encontramos una vagina corta
que termina en un fondo de
saco, en el cual no palpamos
el cuello del utero.
10/04/2023
AGENESIA VAGINAL
Es una malformación excepcional de forma aislada, y
suele acompañarse de otras malformaciones del útero.
El cuadro clínico es similar al que presenta el himen
imperforado, con acumulación voluminosa de sangre en
el útero y con frecuencia también en la cavidad pélvica.
10/04/2023
SÍNDROME DE ROKITANSKY KUSTER-
HAUSER
Durante la embriogénesis, los conductos de Müller dan
origen al tercio superior de la vagina, cuello y cuerpo
uterinos y las trompas de Falopio.
10/04/2023
SÍNDROME DE ROKITANSKY
KUSTER- HAUSER
Es la segunda causa más frecuente de Amenorrea
primaria. Cursa con ausencia o hipoplasia de la
cavidad vaginal, útero rudimentario no canalizado,
cariotipo femenino normal 46XX, crecimiento,
desarrollo y caracteres sexuales femeninos
normales, con función ovárica normal.
Presenta
frecuentes
malformaciones
renales o
urinarias.
10/04/2023
SÍNDROME INSENSIBLIDAD
A LOS ANDROGENOS
Es una enfermedad hereditaria recesiva ligada al
cromosoma X materno y representa la tercera causa de
amenorrea primaria. (1:60000)
En esta enfermedad, la paciente tiene cariotipo46,XY y
testículos funcionales, pero el cuerpo no responde a la
testosterona por ciertas mutaciones en el receptor
androgénico.
Se presenta por carencia de receptores androgénicos o
defectos en el funcionamiento normal.
10/04/2023
vs
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ANOMALÍAS DEL
APARATO GENITAL
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ESTENOSIS DEL CUELLO UTERINO.
Puede ser secundaria a una conización,
electrocirugía o criocirugía utilizadas como
tratamiento de la displasia cervicouterina.
10/04/2023
SÍNDROME DE ASHERMAN
10/04/2023
SÍNDROME DE ASHERMAN
10/04/2023
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Hipogonadismo hipergonadotrópico
HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTRÓPICO
HEREDITARIOS
INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA
10/04/2023
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO
HEREDITARIOS
Disgenesias gonadales:
Son la causa más frecuente de Falla ovárica prematura.
En este trastorno, el ovario fetal posee un complemento
normal de células germinativas, pero los ovocitos sufren
atresia acelerada y el tejido ovárico se sustituye con
tejido fibroso.
Entre estas tenemos:
Síndrome de Turner.
Síndrome de Swyer XY.
Disgenesias gonadales parciales(mosaicismos):
o 46XX/45X0
o 46XX/46XY
10/04/2023
SÍNDROME DE TURNER
Cursa con cariotipo 45X0, 46 XX
10/04/2023
SÍNDROME DE TURNER
10/04/2023
SÍNDROME DE SWYER O DISGENESIA
GONÁDICA XY
El síndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura XY ) se
debe a mutaciones en el gen SRY ubicado en el
cromosoma Y. Pero en el 15% de los casos a
mutaciones en otros genes, como DHH, NR5A1.
Son mujeres con fenotipo femenino infantil, en las que
no tiene lugar la pubertad ni la menarquia.
Cursan con ausencia de desarrollo de caracteres
sexuales secundarios, presencia de útero y gónadas
rudimentarias con tendencia a la transformación
tumoral en cualquier edad.
10/04/2023
DISGENESIAS GONADALES
PARCIALES
(MOSAICISMOS
Cursan ). estructurales del cromosoma X,
con anomalías
o mosaicismo de estirpes celulares normales asociadas
a otras alteradas, Las más frecuentes son:
– 46XX/45X0.
– 46XX/46XY.
10/04/2023
DEFECTOS GENÉTICOS ESPECÍFICOS
Estas pacientes padecen infantilismo sexual y
amenorrea primaria por la falta de estrógenos.
1. Gen CYP17
2. Mutaciones en los lhr y fshr
3. Gen GALT
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HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTRÓ
PICO
Anomalías adquiridas
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS
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CAUSAS YATRÓGENAS
La insuficiencia ovárica yatrógena es relativamente
común. Este grupo comprende a las pacientes
sometidas a la extracción o resección quirúrgica de
gran parte de los ovarios.
Algunas pacientes sometidas a radioterapia pélvica
por algún cáncer. También quimioterapia por
cáncer o una enfermedad autoinmunitaria
Con el fin de reducir la lesión de ovocitos, se
pueden administrar agonistas o antagonistas de
GnRH al mismo tiempo que la quimioterapia o un
poco antes
10/04/2023
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Hipogonadismo hipogonadotrópico
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRÓPICO
El término hipogonadismo hipogonadotrópico
implica que la anomalía primaria yace en el eje
hipotálamo-hipófisis.
Concentraciones de LH y FSH son reducidas pero
detectables (<5 mUI/ml).
El grupo bajo el encabezado de hipogonadismo
hipogonadotrópico se puede considerar como un
espectro con alteraciones que generan disfunción
lútea, oligomenorrea y, en los casos más graves,
amenorrea
10/04/2023
HIPOGONADISMO
ALTERACIONES DEL HIPOTÁLAMO
HIPOGONADOTRÓPICO
HEREDITARIAS.
Estas pacientes, un subgrupo posee otros defectos
en el olfato (hiposmia o anosmia) y se dice que
padecen síndrome de Kallmann.
10/04/2023
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.
Los trastornos de la alimentación, anorexia
nerviosa y bulimia, causan amenorrea.
La perdida excesiva de peso conlleva a
anovulación y amenorrea. Con niveles de
FSH y LH normal
Anorexia nerviosa :
⚫ Peso inferior al 15% del que corresponde
Mecanismo de produccion:
⚫ Perdida de la secrecion pulsatil de GnRH
⚫ LH y FSH bajos
10/04/2023
AMENORREA POR EJERCICIO EXCESIVO.
Este tipo de amenorrea es más frecuente en las
mujeres que realizan un ejercicio en el que se
pierde grasa como ballet, gimnasia y corredoras de
fondo
Alteración de la secreción cíclica de las GnRH por
aumento de los opiáceos asociado a disminución
de las gonadotropinas.
10/04/2023
AMENORREA POR ESTRÉS.
Este tipo de amenorrea está vinculado a ciertos
eventos traumáticos o algunos casos eventos
positivos:
Muerte de un familiar Aumento de Prl,
Divorcio. CRH, ACTH, HGH,
con modificación de
Comienzo de la preparatoria,
neurotransmisres y
La temporada de exámenes neuromoduladores
todo esto traduce en
Los planes de una boda.
alteración de los
Cambio de trabajo. ciclos pulsátiles de
GnRH
10/04/2023
10/04/2023
SEUDOCIESIS
La seudociesis
Las modificaciones ejemplifica el potencial
en la frecuencia de que tiene la mente para
liberación pulsátil de dominar a los procesos
LH y los andrógenos fisiológicos
séricos elevados
explican la
amenorrea.
Fase lutea
Temprana
Puede acompañarse
de Prl alta
10/04/2023
Cualquier proceso
que destruya al
DESTRUCCI hipotálamo altera la
ÓN secreción de GnRH
provocando
ANATÓMIC
Los tumores que con mayor hipogonadismo
A.frecuencia se acompañan de hipogonadotrópico y
amenorrea.
amenorrea son craneofaringiomas,
germinomas, tumores del
senoendodérmico, granulomas
eosinófi los (síndrome de Hand-
Schüller-Christian) y gliomas, así
como metástasis.
10/04/2023
HIPÓFISIS
ANOMALÍAS
ANTERIORHEREDITARIAS DE LA HIPÓFISIS.
Se ha descrito un número creciente de grupos con
deficiencia hormonal hipofisaria combinada con
defectos faciales centrales, defectos neurológicos
Lsaióhnipóefnisilsa alínnteeraiomr
por la falta de fugonadotropos (que producen
Se le conoce como displasia septoóptica y muchas
ceodniastao daembos.
LH
veces los pacientes tienen y FSH), lactotropos en el
una mutación
PROP1.
gen (prolactina), tirotropos
Mutaciones en los
subunidades-β
g(t ud
eirnoterospqin(c aeoe
),crticLoco
odHrttro
ificyic
pFoaintrSnaop
Hla) oss
GnRH. (somatotropina)
yoseolmraetcoetrpla
Recientemente otpatención
oorsde se ha enfocado en la
quispeptina 1 y su receptor, llamado receptor 54
unido a la proteína G
10/04/2023
HIPÓFISIS ANTERIOR
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA
HIPÓFISIS.
Los adenomas hipofisarios son la causa más
común de disfunción hipofisaria
La mayor parte de los adenomas por lo general
secretan prolactina, sin embargo la secreción
anormal de cualquier hormona hipofisaria puede
provocar amenorrea.
10/04/2023
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA
HIPÓFISIS.
La hiperprolactinemia
10/04/2023
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA
HIPÓFISIS.
La función hipofisaria se altera con la inflamación,
10/04/2023
AMENORREA
EUGONADOTRÓPICA
Las pacientes con secreción crónica de
esteroides interfiere con la retroalimentación
normal entre el ovario y el eje hipotálamo-
hipófisis. La ausencia de ciclo interfiere con la
maduración normal del ovocito y la paciente no
menstrúa.
AMENORREA EUGONADOTRÓPICA
Síndrome de ovario poliquístico (10-15%)
o Causa mas frec de anovulacion con estrogenos presentes.
10/04/2023
10/04/2023
o La amenorrea en las pacientes con SOP se
atribuye, cuando menos en parte, a los efectos
atróficos de los andrógenos sobre la proliferación
endometrial.
En la mayoría de las pacientes se observa una
relación elevada de LH:FSH (más del doble) pero
la concentración de LH permanece dentro de los
límites normales o normales altos.
10/04/2023
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
DEL ADULTO
Esta enfermedad es muy similar al SOP, puesto
que se acompaña de hiperandrogenismo y ciclos
menstruales irregulares.
Ees causada por una mutación en el gen CYP21,
que codifica la enzima 21-hidroxilasa
Estos pacientes no son capaces de convertir un
porcentaje suficiente de progesterona en cortisol y
aldosterona, lo que aumenta la producción de
andrógenos.
La concentración elevada de andrógenos
amortigua la maduración de los ovocitos y de esta
manera genera anovulación y amenorrea
10/04/2023
TUMORES OVÁRICOS
10/04/2023
HIPERPROLACTINEMIA E HIPOTIROIDISMO
10/04/2023
CAUSAS FARMACOLÓGICAS DE
AMENORREA
Agentes bloqueadores de los receptores de dopamina:
• Antidepresivos tricíclicos
• Neurolépticos
• Sulpiride
• Metoclopramida
• Anfetaminas
Agentes que provocan depleción de dopamina
• Alfametildopa
• Reserpina
• Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antagonistas del receptor histamínico H2
• Cimetidina
Anestésicos
Estrógenos
TRH
DIAGNOSTICO
Anamnesis: historia perinatal, enfermedades de
la
infancia, crecimiento, maduración de los padres
Alimentación
Fármacos
Actividad física
Stress
Capacidad olfatoria
Tratamientos recibidos: cirugía, quimioterapia.
Antecedentes familiares de
enfermedades congénitas o genéticas.
10/04/2023
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Altura y peso
Signos de endocrinopatía
Caracteres sexuales secundarios
Exploración ginecológica
Característicasde la piel (acné o hirsutismo)
Exámen de tiroides.
Pulso
Mamas
10/04/2023
10/04/2023
PASO 1:
⚫ Descartar embarazo.
⚫ Determinación de Prolactina.
- Si la paciente presenta
galactorrea
los niveleso de prolactina son >100
ng/ml, realizar TAC o RMN de silla
turca.
⚫ TSH
⚫ Prueba de deprivación progestacional.
- Administrar acetato
de medroxiprogesterona oral,
10 mg /día
10/04/2023 /5días.
10/04/2023
PASO 2:
⚫ TSH y prolactina normales.
⚫ Resultado de la Prueba de deprivación
progestacional:
– Sangrado = Anovulación.
– No sangrado =
Causas Hipotálamo-Hipofisarias.
10/04/2023
10/04/2023
PASO 4:
⚫Sangrado después de administrar estrógenos y una progestina
en forma secuencial:
10/04/2023
Evaluación de
la amenorrea
(descartando el
embarazo)
10/04/2023
TRATAMIENTO
Depende las causas:
Alteraciones tiroideas : Horm. tiroidea, yodo
radioactivo o fármacos antitiroideos.
Hiperprolactinemia :suspensión de tratamiento que lo
produjo ,Tto agonistas dopaminergicos
(bromocripsina –carbegolina),raro cirugia.
Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal se
administra 0.5mg de dexametasona al acostarse
(glucocorticoides)
10/04/2023
ESTROGENOTERAPIA DE REEMPLAZO
Para evitar la osteoporosis.
Las mujeres con útero también necesitan
progesterona continua o intermitente para
protegerlas contra la hiperplasia endometrial o el
cáncer
10/04/2023
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
El tratamiento de estas pacientes comprende
progesterona cíclica o anticonceptivos orales o
algún otro tipo de tratamiento con estrógenos y
progesterona.
Se administran fármacos que aumentan la
sensibilidad a la insulina como la metformina.
El hiperandrogenismo por SOP se corrige con
anticonceptivos orales, espironolactona o ambos.
Cirugía laparoscópica
10/04/2023
ESTERILIDAD
En la mayoría de las mujeres, el tratamiento
adecuado de la hiperprolactinemia y las
enfermedades tiroideas tiene como resultado la
restitución de la ovulación y una fertilidad normal.
Las anomalías anatómicas casi siempre se deben
operar
La insuficiencia ovárica precoz no se puede
corregir y estas pacientes necesitan someterse a
fertilización in vitro con un ovocito de donador.
Las pacientes con hipogonadismo
hipogonadotrópico necesitan tratamiento con
GnRH pulsada o gonadotropinas.
10/04/2023
BIBLIOGRAFICA
Schorge, Shaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw,
Cunningham. Williams Ginecología: Amenorrea. Mc
Graw-Hill. 1era Edicion. 2009.
Berek, Jonathan. Ginecología de Novak:
Amenorrea, 13ava edición, México, Editorial
McGraw Hill, 2004.
Gori, J., Larruso, A., Ginecología de Gori:
Amenorreas, 2da Edición, Argentina, Editorial El
Ateneo, 2005.
10/04/2023
GRACIAS