Sistem Retensi dan pemusnahan dokumen

rekam medis
 Penyisiran DRM : Keg pengawasan rutin kemungkinan
salah letak simpan
 Saat itu pula dilakukan pencatatan DRM yg sdh
saatnya diretensi
 Retensi DRM : Keg memisahkan antara DRM aktif dan
non aktif/inaktif.
 Tujuan retensi : Mengurangi beban penyimpanan DRM,
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medik
apakah perlu diabadikan atau dimusnahkan.
 Dilakukan secara periodik oleh petugas filing
(penyimpanan)
 lanjutan

 DRM yg diretensi dipisahkan dan disimpan sendiri

 Diurutkan sesuai urutan tgl terakhir berobat selanjutnya
dikelompokkan berdasarkan penyakitnya.
Jadwal retensi berdasarkan Surat Edaran Dirjen Yanmed

No. Kelompok AKTIF INAKTIF

RJ RI RJ RI
1. Umum 5 5 2 2
2. Mata 5 10 2 2
3. Jiwa 10 5 5 5
4. Orthopaedi 10 10 2 2
5. Kusta 15 15 2 2
6. Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7. Jantung 10 10 2 2
8. Paru 5 10 2 2
 Kelompok Umum :

 Setelah 5 th tak datang berobat karena meninggal atau

sebab lain sdh harus diretensi disimpan di ruang in aktif
 Di Ruang in aktif selama 2 tahun dismipan
 Dilakukan pengabadian atau dimusnahkan (tgt
kesepakatan SMF di RS)
 Untuk DRM SMF lain RS dpt menentukan sendiri sesuai
dg kebutuhannya.
 Pertimbangan yg diperlukan

 Riset dan edukasi

 Kasus2 terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun
setelah ada ketetapan hukum
 Perkosaan
 HIV
 Penyesuaian kelamin
 Pasien orang asing
 Kasus adopsi
 Bayi tabung
 Cangkok organ
 Plastik rekonstruksi
 Urutan Secara Skematis

pemindahan Berkas Berkas

RM Aktif RM
inaktif

Penyusutan
RM ada
berkas Dinilai RM tidak
nilai
tim ada nilai
guna
Berkas RM penilai guna
Rusak tdk
terbaca

Dimusnahkan
tim
pemusnah
Berkas RM
diabadikan
tertentu
 Penilaian Nilai Guna rekam medik

 Kegiatan penilaian thd formulir rekam medik yg masih perlu

diabadikan atau boleh dimusnahkan.
 Dilakukan oleh tim pemusnah melalui SK Direktur sarana pelayanan
kesehatan

Tugas tim pemusnah :

 Membantu direktur RS dalam penyelenggaraan pemusnahan RM
 Menelaah nilai guna rekam medis
 Ketua tim adalah dari unsur Komite Rekam Medik atau Komite
Medik.
 Tata cara penilaian formulir rekam medik
 Dilakukan pada berkas RM yang telah 2 tahun in aktif

Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam

medik in aktif :
 Frekuensi penggunaan RM untuk pendidikan dan penelitian
 Mempunyai nilai guna :
a. Primer :
$ Administrasi
$ Hukum
$ Keuangan
$ IPTEK
b. Sekunder :
$ Pembuktian
$ Sejarah
 Prosedur penilaian
 Memisahkan formulir RM yg harus diabadikan yaitu :
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Resume penyakit
c. Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
d. Identitas bayi baru lahir
e. Formulir Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
f. Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya menyatu
pada formulir ringkasan masuk keluar)
g. Berkas RM tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan
meliputi :
$ Index
$ Register
$ Formulir RM tertentu yg ditetapkan Direktur RS
 Mengumpulkan formulir-formulir RM sisanya termasuk
berkas RM yang rusak tidak terbaca ditetapkan untuk
dimusnahkan.
 Secara Skematis digambarkan sbb :

Ketentuan Umum Lembar RM yg dipilih :

•Ringkasan masuk
dan keluar
Ketentuan Khusus •Resume
Berkas (Anak, jantung, •Lembar operasi
RM mata, jiwa dll
•Informed Consent
•Identitas bayi baru
Ketentuan tertentu lahir
lain di RS •Lembar kematian
Berkas RM tertentu Dilestarikan

Tim Retensi Lbr RM sisa

Dimusnah
Berkas RM rusak dan
kan
tak terbaca
 DAFTAR DOKUMEN RM YG DIPINDAHKAN
DARI RUANG AKTIF KE IN AKTIF

No Tgl Nomor Tgl Diagnosis Kode Jml Form

urut pemindahan RM Terakhir ICD-X lembar RM
berobat Yg tak
lengkap

Tempat, tgl pemindahan

Kepala unit Rekam medik RS……..

(……………………………………….)
 DAFTAR PERTELAAN NILAI GUNA REKAM MEDIS

No. Tgl Kasus/kepentingan

penilaian Nomor RM Diagnosis Kode tertentu Jenis
ICD-X kasus
Ya Tidak tertentu

Tempat, tgl penilaian

Tim Pemusnah Rekam Medis RS
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT……………………………………….
No……………………………………………………..
DOKUMEN REKAM MEDIS
YANG AKAN DIMUSNAHKAN
Tanggal Lokasi Cara Jumlah DRM Pelaksanan
pemusnahan pemusnahan pemusnahan (terlampir) pemusnahan

Persetujuan pemusnahan DRM

Disetujui untuk dilaksanakan
Ketua Tim pemusnah………….. Direktur RS……………………………..

Sekretaris tim pemusnah……………...

 DAFTAR DOKUMEN REKAM MEDIS YG
DIMUSNAHKAN

No. Nomor Diagnosis Kode Jumlah Kasus/kepentingan Jenis

Urut Rekam ICD-X lembar tertentu Kasus
medis ya Tidak tertentu

Tempat, tgl pemusnahan

Tim pemusnah RM RS……………….
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
Dasar Peraturan Penyelenggaraan Rekam medis
 SK menteri Kesehatan No. 749a/MENKES/PER/1989
Tentang Rekam Medis
 SK Dirjen Yanmed No.
78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/I/91
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS
 PP no 10 tahun 1966 ttg Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
 SK Menkes No. 585/Menkes/PER/1989, tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
 Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No.
HK.00.06.1.5.01160 tgl 21 Maret 1995 tentang
Petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis
dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di rumah
sakit.
SK Dirjen Yanmed No. 78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/I/91
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS

RM adalah berkas yg berisikan catatan dan dokumen

tentang :
 Identitas sosial pasien
 Anamnesis
 Pemeriksaan
 Diagnosis pengobatan
 Tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang
pasien baik di Unit Rawat Jalan (Poliklinik), Rawat Darurat,
Rawat Inap dan pelayanan penunjang medik lainnya.
 RS adalah RS Umum, RS Khusus (RS Gimu, RS
Kusta, RS Paru, RS Jiwa dll), baik milik Depkes
(RSUP), Pemda, ABRI, BUMN maupun Swasta.
 Dokter adalah : dokter umum, dokter spesialis,
dokter gigi, dokter gigi spesialis
 Dokter tamu : dokter yg statusnya bukan sbg dokter
tetap di suatu RS
 Residens adalh dokter umum yg sedang mengikuti
pendidikan spesialisasi.
 Tenaga kesehatan lain adalah tenaga keperawatan,
tenaga non keperawatan (farmasi, gizi dll) yang ikut
memberikan pelayanan kepada pasien secara
langsung.
Tata cara penyelenggaraan Rekam Medik
 Setiap RS wajib membuat rekam medis, sesuai petunjuk teknis
dari Dirjen Yanmed

Tenaga yang berhak membuat rekam medis di RS :

 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, drg spesialis, yg
bekerja di RS tsb.
 Dokter tamu pada RStsb
 Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
 Tenaga keperawatan meliputi perawat, perawat gigi, bidan,
tenga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen,
rehabilitasi medik, dsb.
 Dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran di
RS tsb yg berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, yang
membuat rekam medis adalah dokter yg ditunjuk oleh Direktur
RS tsb.
 Praktikum Retensi DRM
 Lihat daftar tabel DRM hasil pencatatan DRM yang ada
(dibawah ini)
 Sortirlah DRM yang sudah bisa diretensi kedalam ruang
in aktif apabila ketentuan masa simpan sebagai DRM
aktif adalah 5 tahun, 2 tahun in aktif
 Untuk pasien jiwa (psikiatri) 10 tahun sebagai DRM aktif,
2 tahun in aktif
 DRM yang sudah melampaui batas masa simpan aktif
Salinlah kedalam daftar DRM yang boleh diretensi
 DAFTAR DOKUMEN RM YG AKAN DIPINDAHKAN
DARI RUANG AKTIF KE IN AKTIF

No Tgl Diagnosis Kode Jml Form

urut Nomor Terakhir ICD-10 lembar RM tak
berobat lengkap
RM
1. 000001 04-01-2004 Diphteria A36.9 10 1
2. 000002 10-02-2005 TBC BTA(+) A15.0 12 1
3. 000003 12-03-2004 Trichomoniasis A59.9 8 -
4. 000004 16-04-2004 Rabies A82.9 14 2
5. 000005 20-05-2004 Hepatitis B Acute B16.9 15 2
6. 000006 21-05-2007 HIV B24 21 1
7. 000007 23-06-2008 Chagas’ disease B57.2 20 3
8. 000008 27-06-2006 Ca liver C22.9 20 1
9. 000009 16-09-2004 Thalasaemia D56.9 18 -
10. 000010 11-10-2004 NIDDM tanpa E11.9 17 2
komplikasi
 DAFTAR DOKUMEN RM YG AKAN DIPINDAHKAN
DARI RUANG AKTIF KE IN AKTIF

No Tgl Diagnosis Kode Jml Form

urut Nomor Terakhir ICD-10 lembar RM tak
berobat lengkap
RM
11. 000011 05-01-2004 Thymus Hypert E32.0 10 1
12. 000012 20-02-2005 Schizophrenia F20 12 1
13. 000013 02-03-2004 Encephalitis G04.9 8 -
14. 000014 06-04-2004 Migraine Compl G43.3 14 2
15. 000015 10-05-2008 AMI I21.9 15 2
16. 000016 22-05-2007 Cardiomyopathy I42.9 21 1
17. 000017 03-06-2008 Pulm Collapse J98.1 20 3
18. 000018 27-06-2006 Achalasia K22.0 20 1
19. 000019 16-09-2005 Paralytic ileus K56.0 18 -
20. 000020 11-10-2008 Lupus L93.0 17 2
erythematosus
 DAFTAR DOKUMEN RM YG DIPINDAHKAN
DARI RUANG AKTIF KE IN AKTIF
No Tgl Nomor Tgl Diagnosis Kode Jml Form
urut pemindahan RM Terakhir ICD-X lembar RM
berobat Yg tak
lengkap
 DAFTAR DOKUMEN RM YG DIPINDAHKAN
DARI RUANG AKTIF KE IN AKTIF
No Tgl Nomor Tgl Diagnosis Kode Jml Form
urut pemindahan RM Terakhir ICD-X lembar RM
berobat Yg tak
lengkap
 Praktikum telaah nilai guna DRM
 Bila DRM yang ada dalam daftar DRM Retensi tersebut sudah
melampaui masa inaktif, maka lakukan penelaahan nilai guna
dengan ketentuan :
- Kasus HIV dan TBC paru digunakan penelitian
- Kasus rabies masih mempunyai masalah legal
aspect yg masih belum tuntas dengan pemilik
anjing penggigit korban
- Kasus Thalasaemia merupakan anak adopsi masih
memiliki problem hukum dengan pengadopsi bayi yang
ditengarai akan mengembalikan anak tersebut kepada
orangtua kandungnya
- Kasus-kasus lainnya sudah tidak ada masalah kecuali SMF Kulit
- Lakukan penyalinan kedalam formulir DAFTAR PERTELAAN NILAI
GUNA REKAM MEDIS berikut
 DAFTAR PERTELAAN NILAI GUNA REKAM
MEDIS
No. Tgl Kasus/kepentingan
penilaian Nomor RM Diagnosis Kode tertentu Jenis
ICD-X kasus
Ya Tidak tertentu

Tempat, tgl penilaian

Tim Pemusnah Rekam Medis RS
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
 Buatlah berita acar pemusnahan DRM

 DRM yang sudah tidak mempunyai nilai guna

langsung lakukan pemusnahan
 Buat berita acara pemusnahan
 Buat seperti contoh terlampir
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT……………………………………….
No……………………………………………………..
DOKUMEN REKAM MEDIS
YANG AKAN DIMUSNAHKAN

Tanggal Lokasi Cara Jumlah DRM Pelaksanan

pemusnahan pemusnahan pemusnahan (terlampir) pemusnahan

Persetujuan pemusnahan DRM

Direktur RS……………………………..
Disetujui untuk dilaksanakan
Ketua Tim pemusnah…………..
Sekretaris tim pemusnah……………...