Referat Sub Bagian Bedah

Anak

Randy Sebastian
⦿ Pertama kali ditemukan oleh Paul
Barbette (Amsterdam) pada tahun 1674

⦿ Intussusception
“intus” (within) berada
didalamnya dan “suscipere” (to
receive) menerima.

⦿ Invaginasi
atau masuknya satu bagian usus ke
dalam bagian usus lainnya

⦿ Keadaan lanjut  strangulasi 

perforasi usus
⦿ Swenson menyebutkan terdapatnya tiga
silinder dinding usus yang terlibat :
◾ dinding usus terdalam (inner)
◾ di tengah (middle) merupakan bagian usus
yang mengalami invaginasi / intususeptum
◾ silinder dinding usus yang terluar (outer)
yang
menerima invaginasi tersebut / intususepien
⦿ Amerika Serikat 1,9-4 per 1000 kelahiran hidup

⦿ Bayi dan anak  1 : 2000

⦿ Inggris dan Skotlandia 1,5-4 per 1000 kelahiran

hidup.

⦿ Predominan pada laki-laki dengan perbandingan

3:2 sampai 2:1.

⦿ Usia 2 tahun pertama  75%

Usia 3-9 bulan  40%
⦿ Invaginasi bagian usus proksimal

⦿ Peristaltik, invaginasi lebih dalam

⦿ Kompresi vena, kongesti, dan statis

⦿ Iskemik usus

⦿ Nekrosis dalam 72 jam

⦿ Tanpa pathologic lead point

⦿ 95%  ileocolic (ileocolic 85% dan ileoileocolic 10%)

⦿ Lead point, penebalan dinding usus oleh kelenjar

limpoid (Payer’s patches)

⦿ Bayi dan anak-anak kelenjar limpoid ↑↑

⦿ Infeksi
virus → hipertropi kelenjar limpoid + peristaltik
→ lumen usus distal ileum menyempit → intususepsi.
⦿ Insiden 1,5-12% rata-rata 8%

⦿ Meningkat dengan bertambahnya usia,

5% tahun pertama, 60% usia 5-14
tahun.

⦿ Terdapat dua tipe PLP

◾ lesi fokal (tunggal)
◾ kelainan difus saluran cerna.

⦿ Pada kebanyakan literatur,

divertikulum Meckel penyebab PLP
paling umum.
⦿ Faktor-faktor
yang membantu diagnosis :
(Navaro & Daneman)
◾ adanya riwayat penyakit yg dapat mencetuskan
terjadi intususepsi
◾ tipe intususepsi ileoileocolic
◾ usia anak yang lebih tua
◾ penyakit kronis
◾ rekuren intususepsi
⦿ Kebanyakan usus halus (tipe ileoileocolic).
⦿ Tipikal post operatif intususepsi tidak memiliki PLP
namun pada 40% kasus didapatkan adanya PLP.
⦿ Dicurigai sebagai akibat dari peristaltik abnormal
akibat imbalans elektrolit, kemoterapi, radioterapi,
anestesi, obat-obatan, dan faktor neurogenik.
⦿ Operasi laparotomi mayor menjadi dasar diagnosis
dari “true” post operatif intususepsi.
⦿ 85%  tipe ileocolic (tipe anatomik utama
idiopatik intususepsi)
⦿ Tipe ileoileocolic (10%), sulit untuk direduksi.
Tipe ini dapat ditemukan pada idiopatik
intususepsi tetapi 40%nya memiliki PLP sebagai
penyebabnya.
⦿ Tipe Appendicocolic, cecocolic, dan colocolic
(2,5%). Biasanya berhubungan dengan PLP.
⦿ Tipe jejunojejunal dan ileoileal (2,5%), biasanya
mempunyai PLP kecuali jika ditemukan pada
post operatif intususepsi.
⦿ Tipe around tube
⦿ Nyeri perut (85%)
◾ Tiba-tiba, kolik, intermiten, berlangsung beberapa
menit

◾ Pada bayi sering kedua kakinya terangkat pada saat

berlangsungnya gejala. Setelah episode nyeri, bayi
akan kelihatan tenang, pucat, dan berkeringat.

◾ Lebih umum pada anak yang berusia di atas 2 tahun.

◾ Tidak didapatkannya nyeri perut tidak

akan
mengesampingkan intususepsi
⦿ Muntah (80%)
◾ Dapat melampaui gejala klasik nyeri perut.

◾ Cenderung didapatkan pada bayi daripada

anak yang berusia lebih tua.

◾ Tidak adanya muntah belum dapat menyingkirkan

intususepsi dari kemungkinan diagnosis
⦿ Massa abdomen (65%)
◾ Sausage-like, teraba di kanan
atas abdomen, dapat
memanjang ke epigastrium
sepanjang colon transversum.
◾ Teraba sedikit tegang bila bayi
atau anak berbaring terlentang
dan tenang di antara dua
periode nyeri.
◾ Dikenal juga sebagai ”signe de
Dance” tidak teraba usus di
kuadran kanan bawah
abdomen.
◾ Bisa prolaps keluar rektum,
DD/ prolaps rekti.
⦿ Perdarahan perektal (60%)
◾ 95% pada bayi dan 65% pada anak yang berusia lebih
tua.
◾ ”a currant jelly appearance” yaitu BAB
darah bercampur lendir.
◾ merupakan alasan utama bagi orang tua
setelah
nyeri perut untuk datang ke RS.
◾ Paling terakhir muncul dari suatu intususepsi
◾ Tanpa tanda ini tidak menyingkirkan
kemungkinan terjadinya intususepsi.
⦿2 Gejala dan 2 Tanda klasik
◾ Akurasi 50%
⦿ Rata-rata diagnosis dalam 24 jam
◾ 4 gejala dan tanda 30% kasus
◾ 3 gejala dan tanda 40% kasus
◾ 2 gejala dan tanda 20% kasus
◾ 1 gejala dan tanda 10% kasus
◾ Mula-mula diare  20% kasus
⦿ Bayi menolak makan & minum atau muntah selama
beberapa jam;
⦿ Bayi dengan keadaan demikian harus dicari ada
tidaknya perdarahan perektal atau massa pada
abdomen;
⦿ Adanya diare tidak menyingkirkan kemungkinan
intususepsi;
⦿ Anak yang berusia lebih tua dengan tanda-tanda
obstruksi intestinal dapat disebabkan oleh
intususepsi;
⦿ Intususepsi harus dipertimbangkan pada setiap bayi
dengan keluhan keluarnya darah melalui rektum.
⦿ Perlu ditambahkan tentang riwayat nyeri kolik
abdomen.
⦿ Tingkat akurasinya 25-
50%.
⦿ Tanda karakteristik
intususepsi ”meniscus
sign” dan ”target
sign”.
⦿ Melihat udara bebas
intraperitoneal
sebelum dilakukan
reduksi enema
⦿ Soft tissue mass density
⦿ Akurasi 100%
⦿ Karakteristik
gambaran massa
seperti donut atau
target berdiameter 3-
5cm di kanan
abdomen.
⦿ Non-invasif dan bebas
radiasi.
⦿ Operator dependent
⦿ Efektif menilai PLP.
⦿ Memperkirakan
reduksibilitas
intususepsi melaluienema
dan adanya nekrosis
usus.
⦿ Tanda-tandanya:
◾ penebalan
peripheral
hypoechoic rim intususepsi
◾ cairan bebas intraperitoneal,
◾ cairan terperangkap
dalam intususeptum,
◾ pembesaran
tidak KGB mesenterium
adanya darah
dalam
pada intususepsi,
aliran intususepsi pada
pemeriksaan dengan USG
Doppler.
⦿ Gold untuk
diagnosis
standar sampai
pertengahan
dengan 1980-an.
⦿ Akurasinya 100%
⦿ Prosedur
diagnostik sekaligus terapi.
⦿ Bersifat dan
invasif kecil
membutuhkan dosis
radiasi.dapat menunjukkan
⦿ Tidak
ada tidaknya kelainan
intraperitoneal lainnya
ataupun keberadaan PLP.
⦿ Resusitasicairan
⦿ Pemasangan NGT
⦿ Pemberian antibiotik
⦿ Persiapan darah
⦿ Permintaan pemeriksaan radiologis harus
segera dikonfirmasi sekaligus untuk
keperluan reduksi radiologis.
⦿ Persiapan kamar operasi
⦿ Kontraindikasi dilakukannya reduksi enema bila
ditemukan adanya peritonitis dan udara
bebas dalam intraperitoneum.
⦿ Beberapa faktor yang dapat menjadi indikator
terjadinya perforasi dengan barium enema
yaitu,
◾ usia kurang dari 6 bulan,
◾ riwayat gejala selama 72 jam, dan
◾ obstruksi komplit usus halus.
⦿ Saatini dikenal empat teknik reduksi
radiologis non-operatif yang telah digunakan
secara luas yaitu:
◾ reduksi pneumatic dengan bimbingan
fluoroscopic,
◾ reduksi pneumatic dengan
bimbingan USG,
◾ reduksi hidrostatik dengan
bimbingan
fluoroscopic, dan
◾ reduksi hidrostatik dengan
bimbingan USG.
⦿ Cairan dimasukkan
melalui rectum
menggunakan rectal
tube dari ketinggian
3 kaki (91,44 cm) di
atas meja radiologi
selama 3 menit
kemudian dapat
dicoba sampai
dengan 3 kali.
⦿ Mudah dan cepat dikerjakan
⦿ Paparan radiasi yang lebih sedikit
⦿ Angka perforasi yang lebih kecil
⦿ Kontaminasi peritoneal yang lebih sedikit.
⦿ Kekurangan: udara dapat memasuki terminal ileum
tanpa menghasilkan reduksi komplit.
⦿ Prosedur ini dimulai dengan memberikan tekanan
pneumatik rendah, 50 mmHg yang terkadang bisa
berhasil mereduksi, bila tidak tekanan dinaikkan
secara perlahan-lahan sesuai kebutuhan tetapi tidak
melebihi 110-120 mmHg.
⦿ Medikal
◾ Steroid
◾ Glukag
on
(relaxa
n otot
polos)
◾ Sedasi
⦿ Manipul
asi
transab
dominal
⦿ Delayed
⦿ 10% kasus
⦿ Insisi kulit:
◾ Transverse supra umbilikal
◾ Transverse infra umbilikal
◾ Midline
⦿ Massa intususepsi
dikeluarkan dari tempat insisi.
⦿ Dilakukan reduksi
pinching (menekan manual,
menggunakan ibu jaridengan dan
telunjuk), squeezing(seperti
menekan tube untuk
mengeluarkan isinya), atau
milking ke arah proximal
secara konstan dan perlahan-
lahan tanpa interupsi.
⦿ Ini dapat dibantu oleh asisten
dengan menarik intususepsi
secara perlahan dan hati-hati
keluar dari intususepien.
⦿ Beberapa ahli bedah lainnya berpendapat
adanya “serosal tear” pada saat percobaan reduksi
manual
merupakan indikasi dilakukannya reseksi karena
usus yang belum tereduksi telah
nekrosis. mengalami
⦿ Gross menulis bahwa tear yang berukuran kecil di
dalam lapisan serosa usus tidak berbahaya, tetapi
ini merupakan tanda peringatan bagi operator
bahwa lapisan muskularis dan mukosa tidak dapat
lagi bertahan jika diberikan tekanan.
⦿ Jika peritoneal tear terlihat panjang dan dalam, maka
penempatan beberapa jahitan segera akan cukup
untuk memperbaikinya.
⦿ Bila reduksi intususepsi masih berlangsung sekalipun
didapatkan serosal tear, operator harus tetap terus
melanjutkan reduksi manual.
⦿ Tetapi jika didapatkan serosal tear dan tidak ada
kemajuan dalam reduksi maka reseksi intususespsi
yang tidak tereduksi harus dilakukan biasanya
hemikolektomi kanan.
⦿ Pada intususepsi ileoileocolic yang berhasil tereduksi
bagian usus yang menjadi leading area intususeptum
dapat berwarna kebiruan, kongesti, dan viabilitasnya
mungkin meragukan.
⦿ Dengan kesabaran dan menempatkan kassa yang
dibasahi dengan larutan saline hangat untuk
membungkus bagian usus tersebut maka dalam waktu 5-
10 menit hampir selalu usus tersebut akan kembali
berwarna merah muda.
⦿ Namun jika viabilitas usus yang mengalami intususepsi
(biasanya distal ileum) tetap meragukan maka harus
direseksi.
⦿ Radiologik
◾ Komplikasi utama : perforasi.
◾ Angka kejadian sangat rendah jika dilakukan oleh ahli
yang berpengalaman <1%.
⦿ Pembedahan
◾ Sepsis
◾ Infeksi luka operasi
◾ Wound dehiscence
◾ Obstruksi usus halus akibat adhesi (late complication)
didapatkan pada sekitar 5% kasus, 2 tahun post
operasi adalah.